09年城关区慢病社区综合管理防治方案

城关区社区慢病综合管理 慢性非传染性疾病是当前严重危害人民群众健康的主要疾病， 为进一步完善慢病社区综合防治，探索不同管理模式，加强地区 建设，以社区慢病防治为突破口，对常见慢性病的防治，规范化 管理已经成为了社区慢病工作的核心内容，结合社区慢性病，高 危人群及高血压、糖尿病病人的非药物和药物治疗，来提高病人 的治疗率和管理率，进一步推动慢病防治工作，规范慢病管理， 提高防治水平。按照本方案的要求，落实社区慢病预防和控制工 作。 一、工作目标 （一）开展社区人群健康档案建立，重点慢性病（高血压、 糖尿病、慢性阻塞性肺炎、运动神经损伤、恶性肿瘤）等病人建 立健康档案，重点慢性病规范化随访管理。 （二）开展社区慢病健康教育和健康促进，在社区人群中普 及慢性病防治知识，提高社区人群的健康意识。 二、工作内容及指标 （一）工作内容 1、对社区人群进行健康筛查，建立人群健康档案。 2、从社区人群中筛查出来的重点慢性病高危患者开展规范 化管理及生活行为方式干预。 3、对各社区已经管理的重点慢性病（高血压、糖尿病）病 - 2 - 人继续规范化管理，跟踪随访管理，扩大管理份额。 4、社区健康人群筛查发现的，慢阻肺、运动神经损伤、恶 性肿瘤病人。建立登记册，记录患者基本信息及分类诊断，掌握 社区运动神经损伤，慢阻肺，恶性肿瘤等疾病发病率。 5、在社区提倡开展“健康一二一”行动和健康教育与健康 促进活动，注：健康一二一行动（日行一万步，吃动二结合，健 康一辈子） 。 6、指导老年人进行疾病预防和自我保健，干预不良生活行 为。 以躯体运动功能，日常生活功能适应为重点，对恢复期病人 和残疾人及 70 岁以上老年人提供康复保健治疗和咨询。 （二）工作指标 一、高血压管理 1、对社区 35 岁以上人口实施首诊测血压制度。以门诊日 志登记为准。发现新老高血压患者，征求患者同意纳入规范化管 理范围之内。 2、社区高血压管理，在原管理 100 份的基础上扩大管理 50%。 在原管理 50 份的基础，扩大管理 50 份。 3、高血压规范化管理率60%。 （病例填写完整，无缺项， 漏项，血压管理达标，针对个体危险因素采取非药物指导方法， 及时跟踪随访） 。 4、高血压分级管理，按相应级别及时跟踪随访，查看病历 - 3 - 登记，抽查 3-5 名高血压患者跟踪随访，落实随访情况。 5、已管理的新老病例及时输入到 U1000 软件系统，进行信 息化管理。 6、开展生活行为干预，针对个体不良行为开展生活行为干 预， （超重减肥、降低食盐量、低脂低蛋白、适量运动，戒烟、 限酒）等。 二、糖尿病管理 1、社区糖尿病管理，在原来管理的 30 份基础上扩大管理 70% 2、开展健康人群筛查、对血糖指数异常、糖尿病家族人群 进行观察、发现糖尿病人进行规范管理。 3、糖尿病规范化管理率60， （病理填写无缺漏项，血糖控 制，空服大于等于，餐后大于等于 ，至少每季度记录次病程记录。 4、病历填写规范、无缺项，漏项，病程记录登记规范、随 访及时、抽查 3-5 名病人，落实随访情况。 5、已管理的糖尿病病人及时输入软件系统信息 化管理。 6、开展生活行为干预活动，根据个体不同情况，采取不同 干预方法（减肥、控制飲食、限量甜食、适量运动、戒烟、限酒） 等。 三、慢病登记管理、 - 4 - 、掌握社区内慢阻肺（肺心病、肺气肿、哮喘） 、恶性肿 瘤（肺癌、肝癌）慢性运动系统损伤疾病（严重的风湿病， 腰脊椎损伤）等疾病登记。基本信息登记完整（姓名，性别，年 令，诊断，发病日期，家庭住址，家族史）等。不同的病有不同 的信息要求。 四、重症精神病、 （精神分裂症、癫间）等已确诊的精神病 按疾病分类登记。 五、 开展残疾人、70 岁以上老年人的康复保健，中医 （针灸、推拿、按摩、理疗、拔火罐）等康复保健工作、有个人 康复保健基本信息登记资料。 六、 开展慢病危险因素检测，比如，高血压、糖尿病高危 险因素进行监测、 （高危血压、高危血糖、体重超标、高血脂、 吸烟、饮酒）等个体化危险因素检测、干预、治疗。 （三）探索慢病信息化管理，提高慢病管理综合效率。 慢病管理的信息化是提高工作质量和效率的最有效途径，通 过 u1000 软件系统对慢病社区综合防治工作进行系统化、规范化 管理。今年各社区高血压、糖尿病规范化管理应用软件信息管理、 电脑及时提醒跟踪随防、方便快捷、通过慢病信息软件使用，使 社区慢病预防、控制、干预工作逐步走向信息化、标准化、科学 化管理。 四、组织实施 （一） 、加强领导 - 5 - 区卫生局将加强对慢性非传染性疾病信息管理工作的领导协 调，区疾控中心对慢病管理工作进行督导，不定期的俜请专家对 社区医生进行技术培训等。 （二）明确职责 1、由区卫生行政部门负责组织政策支持和目标管理。 2、疾病预防控制中心，负责辖区公共卫生信息的监测调查 和业务管理，以及慢性病预防控制工作的管理和落实，负责培训 社区医生慢性病管理技能，开展重点人员与重点场所健康教育， 按照疾病控制工作需要，制定并组织实施疾病预防控制项目，加 强对社区医疗机构的专业培训，技术支持与业务考核，指导社区 卫生服务机构完成疾病预防控制任务。 3、社区卫生服务机构负责社区的具体工作，在疾控中心的 技术指导下、积极做好慢病管理工作，投入必要的经费、完善仪 器设备，满足工作技能要求，通过社区人群档案的建立和使用， 加强社区人群的疾病预防控制和干预管理，增进社区人群健康。 （三）