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剖宫产子宫切口部位妊娠引发纠纷分析 【关键词】 医疗纠纷；剖宫产术 【中图分类号】D9194；R7198 【文献标识码】B 【文章编号】10079297(XX)02001202 病例报告 患者王某某34 岁。于 XX 年 6 月 16 日因停经 56 天、阴道不规则流血 5 天到 A 医院求诊经检查诊 断胚胎停止发育。手术医师将手术中易发生的并发症 进行告知夫妇双方签字后给予行清官术。手术过程 顺利术中宫缩好，检查吸出物为陈旧性血块及绒毛 组织。术毕 5 分钟出现阴道流血约 400 毫升，色新 鲜 立即给予催产素、静脉输液、手法按摩子宫等处 理阴 道流血迅速停止，观察 8 小时无异常回家，嘱其有异 常及时复诊(门诊病历记载)。XX 年 7 月 16 日，因阴 道淋漓不断流血 30 天来院复查患者孕 3 产 11994 年行剖宫产术，1998 年行人工流产术。体格检查：T 37 ，P 76 次分，R 20 次分，BP 11070 mg。妇 科检查：子 宫平位，体积略大于正常，活动好，子宫前壁下段明 显 凸起 5 cm5 cm5 cm，压痛，右侧附件增厚。B 超 提 示：子宫前壁肌层内混合性包块，血肿可能。人院诊 断：(1)滋养叶细胞肿瘤待排； (2)右侧附件炎。人院 后给予抗炎及进一步检查等处理。患者于 XX 年 7 月 19 日又去 B 医院求诊B 医院以“子宫穿孔并感 染?不全流产?绒毛膜癌?”收人院。人院后 3 天在手 术室行诊断性刮宫刮出机化的血块及胚胎组织约 20 g76的复方泛影葡胺 10 ml 子宫造影造影剂聚集 在子宫前壁下方的包块内即行剖腹探查术，术中见 子宫体大小正常子宫下段原剖宫产切口下方 1 cm 正中偏左有一突起约 4 cm，子宫浆膜层完整。剪开膀 胱子宫反折腹膜，分离下推膀胱，见一约 4 cm X 4 cm 4 cm 陈旧性血肿与周围组织有纤维素样粘连，切开 包块，取出机化血块约 20 g，修剪切 13 周围机化的疤 痕组织行子宫修补术，切除组织病理检查报告：退变 坏死的绒毛组织及部分平滑肌组织。患者术后 8 天痊 愈出院。 鉴定情况 患者出院后于医院发生医疗纠纷。患方认为，A 医院在行人工流产手术时造成患者大出血、子宫穿孔 并感染、子宫妊娠不全流产，B 医院行子宫修补手术也 是由 A 医院造成，要求经济赔偿 64 万元。A 医院认 为，本院在为患者行人工流产手术时严格执行诊疗护 理常规，认真履行告知义务。患者出现上述情况系剖 宫产术后子宫切 13 部位妊娠所致确属罕见病例经 三次协商解决不成功双方共同申请医疗事故技术鉴 定。XX 年 11 月 7 日市级医学会鉴定意见：不属于医 疗事故。患方不服再次向省医学会提出申请XX 年 2 月 19 日省医学会鉴定意见：本病属罕见病例，不属 于医疗事故。 讨论 剖宫产子宫切口部位妊娠是妇产科领域中一个新 发疾病，【 】其临床特点：(1)剖宫产或人工流产史； (2) 有停经史及不规则的阴道流血史；(3)人工流产时可出 现大出血；(4)B 超示：子宫前壁下部有不均质包块； (5)手术切除标本病理检查：退变坏死及绒毛组织。 该病的发生与剖宫产手术、多次官腔操作有关。21 剖宫产及人工流产可致子宫内膜的损伤、修复不全 子宫切口疤痕处血运减少。当受精卵着床于子宫下段 剖宫产切口部位时 由于子宫下段本身的解剖特点 平滑肌组织、血管及弹力组织减少，加之手术疤痕的 形成，造成此处血液供应不足，受精卵为摄取营养， 部分 绒毛组织伸展至疤痕处。吸宫时官腔内部分绒毛胚胎 组织可以被清除但不能完全清除植入到疤痕周围至 子宫肌层的绒毛组织，而造成该部位出血而形成血 肿。 由于人体的复杂性及医学的特殊性、不可预见 性对于一些疾病的诊断、治疗均不能达到百分之百 的理想状态。子宫切口部位妊娠实属罕见病，近年来 随着剖宫产手术的增多，子宫切口部位妊娠才偶有报 道。本例患者由于胚胎着床于原剖宫产切口部位而引 起一系列病理改变，术后病理结果也已证实，为剖宫 产切 13 部位妊娠与 A 医院行人工流产手术无直接关 系。且 A 医院在医疗护理操作过程中严格按规范执 【作者简介 l 吴庆华(1951 一)，女，山东莱州市人， 汉族，大学本科学历，妇产科主任医师，现任山东省莱州 市负有保健院医务科主任。Tel：+86-531 2220201： Izfybjyl 63com 法律与医学杂志 XX 年第 12 卷(第 2 期) 行，病历记载清楚， A 院的医疗行为与患者的医疗 结果无因果关系，因此不属于医疗事故。 经验体会 一 、严格执行医疗护理常规，依法行医，预防医疗 事故的发生 本案中的 A 医院依照医疗机构管理条例的规 定，取得了医疗机构执业许可证，手术医师取得 执 业医师资格，在指定的执业范围内进行执业活动在 整个医疗过程中严格执行卫生管理法律、法规、部门 规章和诊疗护理规范，为患者采用了子宫修补术，虽 属罕见病例，保留了患者的生殖功能，医疗机构和医 务人员并没有医疗过失。在整个医疗活动中医务人 员按照病历书写的有关规定，真实、客观、及时、准 确、 全面地进行了记录。在两次医疗事故技术鉴定中，A 医院采用积极主动举证，有理、有据、规范、合理地 进 行了答辩，赢得了鉴定专家的认可。 通过对本例医疗纠纷的处理，我们深刻地认识 到：落实法律、法规、诊疗护理规范，制定相应的防 范、 处理医疗事故的预案，能有效预防医疗事故的发生。 二、维法护法，维护医患双方利益，尽早提请医疗 事故技术鉴定 随着社会的进步，人们的法制观念、维权意识越 来越强，医疗纠纷也日趋增加。进行医疗事故技术鉴 定能够体现公开、公平、公正，使医患双方的利益得 到 合法的维护。本起医疗纠纷处理过程中，坚持了尊重 科学、尊重实际的原则，对整个诊疗过程依法提请医 疗事故技术鉴定。经市、省两级医学会鉴定，患方终 于 明白了自己病情的特殊性，理解了医方的种种努力， 经治医师也解除了巨大的心理压力。同时 A 医院通过 95 反复病历讨论，使全院医生对剖宫产术后切口部位妊 娠这一罕见的病例都有了较为深刻的认识，医院也避 免了不必要的经济效益和社会效益损失。通过医疗事 故技术鉴定，使医患双方共同依法办事，维护了医院 正常医疗秩序，有利于社会进一步理解医疗服务的特 殊性和风险性，有利于医生吸取经验教训，这对妥善 解决医患矛盾，促进医学发展都十分有利。 三、以病人为中心。真正维护患者利益 患者是医疗纠纷中的弱者，是“医盲”。医生在为 患者诊断、治疗、预后判断的决策中发挥了主导作用。 本案例由于 A 医院与 B 医院诊断上的不一致，致患者 误解，通过市、省两级医学会进行医疗事故技术鉴 定 虽然患者讨回个明白，但给患者造成一定的经济损 失。笔者认为，医学是一门严谨的科学，无论从基础 理 论还是实践经验，无论是从疾病的诊断、处理决策以 及预后的判断，不仅要靠丰富的临床经验，同时要求 医务人员在目前医患关系特别紧张的情况下，应保持 头脑清醒，谨慎行事，敢于坚持原则，特别对于一些 比 较罕见的病例一定要全面考虑，综合分析，既要维护 医务工作者的自主权，做出正确的诊断，更应考虑患 者的切身权益，真正做到：以人为本，以病人为中心， 避免医疗纠纷的发生，共同营造良好的医患关