血气分析在临床实践中的应用儿科2014ppt课件

1 血气分析在临床实践中的应用血气分析在临床实践中的应用 如何学习掌握酸碱平衡如何学习掌握酸碱平衡 徐州市肿瘤医院 徐州市第三人民医院麻醉科 朱珊珊 2 一、血气分析的基础理论一、血气分析的基础理论 3 血气分析是用专门的仪器测定患者血液中的氧分压 、二氧化碳分压、血液酸碱度及其相关的一系列 指标，用于评价患者肺泡的通气和换气功能，以 及组织氧合及耗氧情况的一项常用实验。 常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧 和缺氧程度等。 4 人体为了能正常地进行生理活动，血液的氢 离子浓度必须维持一定的正常范围，为了保 持血液氢离子浓度的正常，又必须依靠人体 的调节功能，使体内酸碱达到动态平衡。 如果体内酸或 /和碱发生过多或不足，引起 血液氢离子浓度的改变，使正常酸碱平衡发 生紊乱，这就叫 酸碱失衡 。 酸与碱及体液中酸碱的来源酸与碱及体液中酸碱的来源 酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能 接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际 上就是体液 H+ 的平衡 酸 H+ 碱 HCl Cl- H2CO3 HCO3- HPr Pr- H2O OH+ NH4+ NH3 6 体内酸的产生：外源性摄入 +代谢酸 代谢酸主要包括两类 a. 碳酸（ H2CO3)： 糖 蛋白质 CO2+H2O H 2CO3 肺排出 CO2 脂肪 CO2产生与排出不平衡 呼吸性酸碱平衡失调 b. 非碳酸： 糖 硫酸 脂肪 磷酸 分解代谢 蛋白质 乳酸 肾排出 丙酮酸 代谢酸变化 代谢性酸碱平衡失调 体内碱的产生： 食物 有机酸根 + Na+、 K+ HCO3- 碱性盐 8 酸碱平衡的调节方式酸碱平衡的调节方式 体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通 过 化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换 四种基本 形式，将 pH值维持在一个狭窄的生理范围内。 9 酸碱平衡的调节方式酸碱平衡的调节方式 体内缓冲系统 a. 碳酸氢盐系统： NaHCO3/H2CO3 细胞外液最重要的缓冲对 NaHCO3+强酸 H2CO3 CO 2 肺 H2CO3+强碱 HCO3- 肾 b. 血红蛋白系统及血浆蛋白系统： 循环血液经组织 HHbO2供氧 缓冲 H2CO3 能力强的 HHb/BHb c. 磷酸盐系统： NaH2PO4/Na2HPO4 存在于细胞内 d. 不可挥发性酸缓冲 肺对酸碱平衡的调节 PCO2或 pH 呼吸深快 CO2排出 PCO2或 pH 呼吸浅慢 CO2排出 肾脏对酸碱平衡的调节 a. 肾小管分泌 H+和重吸收 HCO3- b. 肾小管制造 NH3并排泄 NH4 c. H+-Na+交换与 K+-Na+交换竞争性抑制 p 离子交换的酸碱平衡调节 11 二、血气分析的适应证二、血气分析的适应证 12 危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态 各种疾病、创伤或外科手术疑发生呼吸衰竭者 急、慢性呼吸衰竭及进行机械通气者 急诊病人的快速评估 脐动脉血评估新生儿窒息 13 血气分析标本的采集：血气分析标本的采集： u 用肝素化的玻璃针穿刺，采血部位首选小儿桡动脉， 小婴儿可用颞浅动脉取血，因技术条件限制，不能反复动 脉穿刺时，早产儿与小婴儿可在足后跟用肝素化毛细管采 取动脉化毛细血管的血亦可。 u 采血后针尖或毛细吸血管两端立即用橡皮泥封住，防 止空气气泡进入。从采血到送检不宜超过 20分钟，以免血 细胞代谢耗氧，使 PO2和 PH值下降 PCO2升高。若不能立即测 定，应将血气标本保存在冰箱内，但不能超过 2小时。 14 三、如何解读血气分析结果 血气分析化验单主要项目血气分析化验单主要项目 pH(血液 ) 7.357.45 标准碳酸氢根浓度 HCO3- 离子钙 Ca2+ 1.11.34mmol/L 红细胞压积 HCT 0.350.51L/L 二氧化碳分压 PCO2 3545mmHg 氧分压 PO2 83108mmHg 氧饱和度 SO2(%) % 碱剩余 -细胞外液 BE-ECF -3+3mmol/L 碱剩余 -血液 BE-B -3+3mmol/L 碳酸氢根浓度 HCO3- 2227mmol/L 钾 K+ 3.55.5mmol/L 钠 Na+ 135145mmol/L 16 小儿动静脉血气分析正常值小儿动静脉血气分析正常值 项目 新生儿动脉血气 2岁 4岁 成人 学龄前成人静 脉血气 PH 7.30 7.40 7.30 7.40 7.35 7.45 7.35 7.4 7.33 7.42 PaO2 mmHg 60 90 80 100 80 100 80 100 423 Paco2 mmHg 30 35 30 35 35 45 35 45 45 46 SaO2 % 90 96 95 98 95 98 95 98 75 CaO2 m1/dL 19 22 19 20 19 20 19 20 15 16 ABmmo1/L 20 22 20 22 22 24 22 27 22 27 BEmmo1/L -6 +2 -6 +2 -4 +2 -3 +3 -2 +2 注 1 新生儿因肺肾功能发育不完善，故有代谢性酸中毒倾向； 呼吸频率快 Paco2较低；肺泡未完全充气 功能不完善 PaO2较低。 注 2 动静脉血气中 PH、 BE和 AB差值接近，但氧合指标差值大，明显不同。 酸碱失常类型酸碱失常类型 分类 名称 代谢性参数BE HCO 3 - 呼吸性参数 PaCO2 pH 单 纯 型 代酸 代碱 呼酸 呼碱 (代偿 ) (代偿 ) (代偿 ) (代偿 ) 正常或偏酸 正常或偏碱 正常或偏酸 正常或偏碱 复 合 型 二 重 代酸 +呼酸 代酸 +呼碱 代碱 +呼酸 代碱 +呼碱 代酸 +代碱 (AG) 三 重 代酸 +代碱 +呼酸 代酸 +代碱 +呼碱 (AG) (AG) 18 酸碱平衡的灵魂 Henderson-Hasselbalch公式： pH=pK+ log PaCO2(mmHg) 0.03=mmol/L 7.40=6.1+log HCO3- PCO2 24 12 20 1 19 首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误： 如果报告单上 pH、 PaCO2、 HCO3-数据无误，则它们符 合下面经 Kassirer等修改的 Henderson-Hesselbalch公式， 否则其中至少有一项是错误的。 pH与 H+对照表 pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 血气分析步骤 20 诊断三要素诊断三要素 酸血症 （ 7.45） pH HCO3 - PaCO2 27 mmol/L 代碱 45 mmHg 呼酸 21 pH= HCO3-PaCO 2 (1) pH：酸、碱血症 (2) HCO3-、 PaCO2变量关系 反向：复合型 同向：单纯型或复合型 （ pH倾向性） (3) 代偿：代偿速率、幅度与限度 血气分析步骤 22 pH的倾向性的倾向性 随着原发分量的改变而改变 pH= pH= HCO3- PaCO 2 （代酸） （代偿） （ pH 7.40） HCO3- PaCO 2 （代偿） （呼酸） （ pH 7.40） 23 代偿的速率、幅度与限度代偿的速率、幅度与限度 24 代偿需要时间： “ 肺快肾慢 ” 代偿有其 “ 限度 ” ，代偿不会 “ 过度 ” 呼酸、呼碱 -代谢代偿 HCO3- 1050 mmol/L BE 15 mmol/L 代酸 -呼吸代偿 PaCO2 1520 mmHg 代碱 -呼吸代偿 PaCO2 55 mmHg 代偿的速率、幅度与限度代偿的速率、幅度与限度 25 （三）（三） 根据电解质结果推断酸碱失衡根据电解质结果推断酸碱失衡 K+：如 ，酸中毒；如 ，碱中毒。 Cl-：如 ，高血氯性代酸或代偿性呼碱 ；如 ，代碱或代偿性呼酸。 阴离子间隙（ anion gap， AG） 26 阴离子间隙（ anion gap, AG）： 概念：未测定阳离子（ UC）和未测定阴离子（ UA） 之差。 计算公式： AG = Na+ - ( Cl- HCO3- ) 正常值 ： 8 16 mmol/L 低白蛋白血症：白蛋白每降低 10g/L， AG正常值相 应下降 2.5 mmol/L 27 HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = CO2 + H2O 每增加一个 A-, 相应地减少一个 HCO3- AG = HCO3- 潜在 HCO3- = AG+实测 HCO3- 升高最常见的原因是体内存在过多的 UA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根 及硫酸根等。当 UA堆积，必定取代 HCO3-，使 HCO3-下降。 28 潜在潜在 HCO3- =实测实测 HCO3- + AG 潜在 HCO3- 实测 HCO 3- AG 正常 AG 实测 AG p 潜在潜在 HCO3- ：指排除并存在的高：指排除并存在的高 AG代酸对代酸对 HCO3- 的掩盖作用之后的的掩盖作用之后的 HCO3- 29 如果存在代谢性酸中毒，则需计算 AG 如果 AG升高，则评价 AG升高与 HCO3- 降低的关系 AG= 实测 AG-12， 潜在 HCO3- = AG+实测 HCO3- 27, 并存代谢性碱中毒 30 临床上临床上 AG增高常见：增高常见： 乳酸性酸中毒（心脏骤 停，低氧血症） 酮症酸中毒（糖尿病 、饥饿） 肾功能不全 外源性有机酸摄入（ 水杨酸） 处理原则：改善通气及 循环 临床上临床上 AG正常常见：正常常见： 腹泻、肠瘘、胰胆瘘 及应用过多的高氯性 药物，如氯化钙、氯 化镁等。 处理原则：补充碱性药 物 31 四、病例分析 32 病例病例 1 患者，女， 62岁，外伤致开放性血气胸，病史 16小时。 pH= 7.22 PaCO2 = 54 mmHg BE = -5.0 mmol/L 提示： 酸血症、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 33 病例病例 2 患者，男， 40岁，频繁呕吐三天，神志淡漠，偶有抽 搐一天入院。上腹部极度膨隆伴有胃型。诊断：幽门 梗阻。 pH= 7.52 PaCO2 = 70 mmHg BE = 30 mmol/L 提示： 碱血症、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 34 病例病例 3 患者，女， 10岁，呼吸困难 4天入院。临床诊 断：多发性脊神经根炎。 pH= 7.31 PaCO2 = 70 mmHg BE= 8.9 mmol/L 提示： （ 1）呼吸性酸中毒伴部分代偿的高 CO2血症 （ 2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 35 病例病例 4 患者，男， 42岁，因急性阵发性腹疼、呕吐二天入院 ，诊断：急性肠梗阻。患者血压 92/80mmHg,脉弱细 ，呼吸深快。 pH= 7.31 PaCO2 = 30 mmHg BE = -10 mmol/L 提示： 酸血症、代谢性酸中毒伴代偿性低 CO2血症 36 病例病例 5 患者，男， 22岁，既往有 DM病史，两天前因严重的上呼 吸道感染入院 . pH 7.19 PaCO2 18 mmHg HCO3- 6 mmol/L Na+ 128， K+ 5.9， Cl- 84， BG 324mg/dl 提示： 酸血症、代谢性酸中毒合并接近最大代偿的低 CO2血症 37 如果存在代谢性酸中毒，则计算阴离子间隙 AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 128 - 84 - 6 = 38 提示：高 AG的代酸。 如果 AG升高，则评价 AG升高与 HCO3- 降低的关系 AG= 实测 AG-12 = 26， 潜在 HCO3- = AG+实测 HCO3- = 26 + 6 = 32 27, 并存代谢性碱中毒 38 病例病例 6： ABG： pH 7.40; PCO2 40mmHg； HCO3- 24mmol/L； K+ 3.8 mmol/L ； Na+ 140 mmol/L ； Cl - 90 mmol/L。 分析： AG=140-24-90=26 16mmol/L，提示高 AG代酸； AG=26-12=18 mmol/L， 潜在 HCO3-=实测 HCO3-+ AG=24+18 = 42 27mmol/L，提示代碱。 结论：代谢性碱中毒合并高 AG代谢性酸中毒 若不计算潜在 HCO3-及 AG，必误认为无酸碱失衡。 39 五、酸碱平衡失常的治疗原则五、酸碱平衡失常的治疗原则 40 代酸：常见于心脏复苏、休克、腹泻、慢性肾炎、糖尿病 病因治疗、碱性药物、补钾 代碱：幽门梗阻、剧烈呕吐、长期低钾、营养不良 病因治疗、补钾、补氯 呼酸：肺炎、急慢性肺心病 病因治疗、改善通气、切忌盲目补碱、适当补充 K+、 Cl- 呼碱：通气过度、心衰、慢性气管炎 病因治疗、含 5%二氧化碳的氧气吸入 41 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 病因 a. 心跳呼吸骤停 b. 严重肺水肿 c. 药物过量或麻醉手术后 d. 慢性呼吸道阻塞性疾病 治疗 a. 病因治疗 +水电解质紊乱的纠正 b. 5%碳酸氢钠 +改善通气 (二者同时进行 ) 42 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 病因 a. 各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或 过量使用碳酸氢钠 b. 慢性肾功能衰竭伴呕吐 c. 腹泻伴呕吐 治疗 主要是治疗病因 43 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 病因 a. 慢阻肺并用利尿剂 b. 二氧化碳潴留纠正过快 c. 麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物 治疗 a. 病因治疗 b. 一般不使用碳酸氢钠 c. 慎用利尿剂和激素 d. 机械通气缓慢纠正 PCO2，并同时纠正电解 质 44 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性