头痛的规范化诊治ppt课件

头痛的规范化诊治 头痛的负担 头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病， 全球约 90%的人一生中都会有至少一次的头痛 经历，而仅 10%的人可以终生幸免； 在全球范围内，头痛的患病率为 46%，而 偏头 痛为 11%，紧张型头痛为 42%，慢性头痛为 3%； 头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威 胁生命的疾病，而大多数头痛为良性的； 我们国家对头痛的重视不足，诊断和治疗不尽 如人意。 原发性与继发性头痛的年患病率 以头痛为主诉 头痛主诉患者占普通神经科门诊的近 1/5 ；原发性头痛，特别是偏头痛和紧张型头 痛为最常见的头痛类型； 偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些 慢性头痛是最常见的头痛类型，尤其是偏 头痛和紧张型头痛，同时也是导致头痛伤 残最常见的原因； 一位头痛患者可以有多种头痛类型 。 各种原发性头痛的年患病率 原发性头痛年龄分布 头痛的诊断 头痛病史采集 头痛诊断缺乏有用的诊断检测； “病史特征 ”在头痛诊断尤其是原发性头痛 和药物过度使用性头痛的诊断中起着很重 要的作用； 预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊 断尤其重要。 病史采集的内容 头痛类型： 患者可以有多少种头痛类型 ,每种类型均须有 明确病史！ 头痛时间： 病程；发作频率，及类型（发作性，每日 /持 续性）；每次持续时间？ 头痛特征： 部位（固定？游走性？） 头痛程度 ? 头痛性质 ? 伴随症状？ 诱发原因 ：触发因素？加重和（或）缓解因素？ 处理措施： 头痛时正在做什么事情？ 日常生活或社 会功能有多少被限制？ 服用药物？如何服用？疗效？ 发作间期健康状况： 完全正常？有否残留症状？对再发 是否关注，焦虑、担心？ 诊断和检查 详细的病史及检查 n 初步诊断 原发性头痛 ?NO 继发性头痛 诊断性检查 非典型 特征 YES 病史中的预警症状 任何新发头痛均应谨慎对待； 雷劈样头痛：爆裂样或突然发作的强烈头痛常常提示蛛 网膜下腔出血； 先兆持续 1小时，或包括运动乏力的非典型先兆头痛， 可以是 TIA或卒中的症状； 仅有先兆，但既往无先兆偏头痛病史，常提示 TIA或卒中 ； 在使用复合口服避孕药的患者中首次出现先兆，提示有 卒中的危险； 50岁的新发头痛患者，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青 春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎； 头痛进行性加重，持续数周或更长，可提示颅内占位性 病变； 体位改变或做其他升高颅内压的动作时出现的头痛或加 重头痛，可提示颅内肿瘤； 有肿瘤、 HIV感染或免疫缺陷患者的新发头痛。 头痛患者的体格检查 多无体征；丛集性头痛患者在发作期可见 一些体征。 当患者病史提示继发性头痛时，体格检查 显示的预警症状尤为重要，如： 头痛伴随发热； 头痛伴随局部神经系统定位体征。 头痛患者的辅助检查： 血液检查：对 50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎， 则应进行 ESR和 CRP检查。 脑电图 (EEG)无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛 伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况； 经颅多普勒超声（ TCD)检查不能帮助偏头痛的诊断； 腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑 膜癌病及异常颅压所导致的头痛； 凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神 经系统体检正常的患者， 不推荐常规进行 CT或核磁共振 检查； 当患者病史或体征提示为继发性头痛时，进行神经影像 学检查是有必要的； 常见类型头痛特征 偏头痛 主要有两种亚型：无先兆偏头痛和先兆偏 头痛； 同一个患者可能同时符合两种亚型。 常见类型头痛特征 偏头痛 无先兆偏头痛的诊断标准： A.至少 5次发作符合标准 BD B.头痛发作持续 4 72小时（未治疗或治疗不成功） C.头痛至少具备以下特点中的 2条： 1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或 爬楼梯 D.在头痛期间至少具备以下中的 1条： 1.恶心和 /或呕吐 2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患 常见类型头痛特征 偏头痛 先兆偏头痛诊断标准 A.至少 2次发作符合标准 BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光 幻觉）和 /或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和 /或阴性症 状（如麻木） 3.完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下 2条： 1.双侧视觉症状和 /或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 /或不同的先兆症状接连 出现 5分钟 3.每个症状 5分钟并且 60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛 的 B-D标准的头痛 E.不归因于其他疾患 常见类型头痛特征 紧张型头痛 根据每月发作的天数可分为： 3月； b单纯镇痛药 15 天 /月，规律使用 3月； 在过度用药期间头痛进展或明显加重； 偏 头 痛 紧张 型 头 痛（ TTH） 丛 集性 头 痛（ CH ） 流行病学 女性 18%，男性 6%青春期前儿童 4% 成年 90%， 3 11岁 儿童 35% 男性 0.4%，女性 0.08% 发 作形式 反复 发 作性 头 痛，持 续 4小 时 至 3 天； 频 率通常 为 1-2次 /月，但 发 作 频 率可 为 1次 /年到 2次 /周； 发 作 间 期症状完全 缓 解。 发 作性 TTH： 呈 发 作性 头 痛，持 续 2小 时 至 7天； 每月 发 作 1-14天； 发 作之 间 有 间 歇期。 慢性 TTH： 头 痛 发 作 15天 /月（通常 为 天天 头 痛并且呈持 续 性不 缓 解） 发 作性 CH： 发 作持 续时间 短（ 15- 180分 钟 ）； 丛 集期 频 繁地反复 发 作（典型 发 作 1次 /天） ； 丛 集期持 续 6-12周，每 1-2年一次，然后逐 渐缓 解。 慢性 CH： 同上，但 发 作期 间 持 续 不 缓 解 典型 头 痛特 征 常 为单侧 和（或）搏 动 性 头 痛 可 为单侧 但更常 见 于整个 头 部的疼痛； 颈 部可能受累； 被典型描述 为压 迫性或 紧缩 性 头 痛 严 格 单侧 ， 为 眼眶周 围 的疼痛 头 痛程度 中到重度 轻 到中度 极重度 伴随症状 恶 心和（或）呕吐； 畏光和（或）畏声 无（ 轻 度 恶 心，但无呕吐， 可能 见 于慢性 TTH） 伴有同 侧 的自主神 经 症 状： 结 膜充血和流泪， 流涕或鼻塞，上 睑 下垂 中的任何一 项 行 为 反 应 避免体力活 动 （可能卧床休息）； 喜 欢 安静和黑暗的 环 境 无特殊的行 为 显 著的激 动 或 兴奋 头痛患者的管理 认识头痛的负担 反复失能头痛发作不仅给病人造成负担， 也会对其他人产生影响，包括患者的家人 、同事及其雇主； 反复失能头痛发作可能造成患者生活方式 的改变，如发作时的反应或为避免发作所 导致的生活方式改变； 因此，发作性头痛会给患者的生活带来持 久性的影响。 头痛治疗的现实目标 头痛不能被彻底治愈，但是大多数病人可 以得到有效的控制； 头痛患者步入老年后，头痛常可自发的缓 解或消失； 积极寻找诱因，并尽量避免； 鼓励患者记录头痛日记。 头痛的治疗 防止原则 偏头痛的治疗 分两种：急性止痛和预防性治疗； 急性止痛；止痛药，必要时加用止吐药 非特异性药物：非甾体类抗炎药、苯二氮卓 类、巴比妥类镇静剂阿片类药物、类固醇类 特异性药物：曲普坦类 急性止痛：非甾体类抗炎药 解 热镇 痛 药 剂 量（ mg） 证 据 级别 推荐 强 度 不良反 应 及禁忌症 阿司匹林 300 1000 I A 主要有胃 肠 道的副反 应 及出血危 险 。 禁忌症： 对 本 药 或同 类药过 敏者、活 动 性 溃 疡 、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体 质 者、孕 妇 及哺乳期 妇 女。 布洛芬 200 - 800 I A 同 ASA。 萘 普生 250 1000 I A 同 ASA。 2岁 以下儿童禁用。 双 氯 芬酸 50100 II A 不良反 应 主要有胃 肠 道的副反 应 、肝 损伤 及 粒 细 胞减少等。 对 乙 酰 氨基酚 1000 II A 警惕肝 肾 功能衰竭。 阿司匹林、 对 乙 酰 氨 基酚、咖啡因复合 剂 250， 200250 50 I A 同 ASA 和 对 乙 酰 氨基酚。 急性止痛：曲普坦类 药 物 剂 量（ mg） 证 据 级别 推荐 等 级 副作用和禁忌症 舒 马 曲坦 25， 50， 100 (口服 ，包括速 释剂 )， 25 （栓 剂 ）， 10和 20 (鼻腔 喷剂 )， 6 (皮 下注射 ) A A A A 副作用：疲 劳 ， 恶 心， 头 痛， 头晕 ，眩 晕 ，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕 吐，感 觉 异常，胃 肠 道反 应 ，精神异常 ，神 经 系 统 疾病等， 严 重不良事件包括 心肌梗死、心律失常、卒中。 禁忌症：未 控制的高血 压 、冠心病、 Raynaud病、缺 血性卒中史 、妊娠、哺乳、 严 重的肝功 或 肾 功不全、 18岁 以下和 65岁 以上者。 佐米曲坦 2.5， 5 (口服，包括 崩解 剂 ，鼻腔 喷剂 ) A 利扎曲坦 5, 10 (口服，包括 糯米 纸 囊 剂 型 ) A 麦角胺咖啡因 II B 副作用： 恶 心、呕吐、眩 晕 、嗜睡、胸 痛、焦 虑 、感 觉 异常、精神萎靡和麦角 胺 类 中毒。 禁忌症：心血管和 脑 血管病、 Raynaud病 、高血 压 、 肾 功能不全、妊娠期、哺乳 期等。 Telcagepant (MK-0974) 300(口服 ) I B 恶 心、呕吐、 头晕 、眼花、嗜睡、口 干、疲 劳 无力、感 觉 异常、胸 闷 不适等 。 止吐药及促胃动力药 药 物 证 据 级别 剂 量（ mg） 不良反 应 禁忌症 甲氧 氯 普胺 I II 10-20口服 20 直 肠 10 im/iv 锥 体外系症状 3月； b.单纯镇痛药 15 天 /月，规律使用 3月； 在过度用药期间头痛进展或明显加重； 2个月内中断过量使用药物可使头痛缓解或恢复 为先前的类型。 MOH的治疗 MOH的管理 进行早期教育比治疗更好； 一旦药物过度使用发生，应及早干预； 对已发展成药物过度使用性头痛唯一有效的 治疗就是撤退疑似过度使用的药物； 药物过度使用性头痛的长期预后主要取决于 过度使用药物的时间。 MOH治疗目标 第一个目标是成功撤退过度使用的药物； 第二个目标是从药物过度使用性头痛中恢 复过来； 第三个目标是重新检查和评估潜在的原发 性头痛（偏头痛或者紧张性头痛）； 第四个目标是预防复发。 MOH治疗原则 正确认识 “治疗 ”在头痛治疗中的作用，往往是头痛治疗 成功的关键； 确保患者药物撤退后的情况良好； 大多数患者突然撤药是非常成功的，很少需要到医院接 受治疗； 撤药的初期可能会导致头痛的恶化，应该避免一些非必 要的生活方式的干扰（可给予 12周的病假）； 通常在撤药后 12周，头痛的症状将有所改善； 完全恢复需要持续数周甚至数月。 难治性偏头痛 定义 DHE = dihydroergotamine; ICHD-II = International Classification of Headache Disorders, 2nd edition; MIDAS = migraine disability score. 头痛患者的转诊 以下情况可推荐给头痛专家 详细询问后头痛诊断仍不确定； 丛集性头痛的诊断（大多数病例最好由专家处 理）； 头痛进行性恶化持续数周或更久； 伴有高颅压或低颅压性质等体位变化的头痛； 伴有难以解释发热的头痛； 伴有难以解释体征的头痛；