抗菌素使用原则及临床合理应用医学幻灯片

抗菌素使用指导原则 及临床选择 抗菌素危害 n 中国抗菌素用量 是美国 10倍 。 n 危害： 1肺水肿 2静脉炎 3肉芽肿 4发热反应 5 空气栓塞 6恶性药物不良反应如 ： “欣弗 ”注射液、 鱼腥草注射液、刺五加注射液、茵栀黄注射液 。 肝肾功能？ n 据世界卫生组织统计， 70%以上的输液为 不必要的输液。触目惊心的滥用输液，不 合理用药已给人类带来重大灾难。 世界提高抗生素认识周 2015年 11月 16-22日，为世界卫生组织发起的 世界首个 “提高抗生素认识周 ”。 本次活动的主 题是 “慎重对待抗生素 ”， 其目标是提高全球对 抗生素耐药问题的认识。 n 如果不紧急采取协调行动，全世界就可能会进 入 “后抗生素时代 ”几十年来可以治疗的普 通感染和小伤会再次变得致命 n 所谓 后抗生素时代 ，是指当今有越来越多的细 菌对抗生素产生耐药性，严重威胁了人类的生 存和健康， 全球将面临药品无效 ，好像有回到 了以前没有抗生素的时代一样。 柳叶刀：超级细菌将让人类重回 黑暗年代 2015.11.23 n 抗菌素最后一道防线：多粘菌素耐 药变异，耐药菌的耐药 DNA，即全 球首例质粒介导的多粘菌素耐药 MCR-1会！传！染！ “吊瓶森林 ”，中国制造， 走向世界 n 耐药性在不同菌群之间传播 最早在 大肠杆 菌中发现耐药 DNA结构 MCR-1，已经传染 给 肺炎链球菌和铜绿假单胞菌， 传播速度 比想象快，目前该细菌冲出中国到达老挝 和马来西亚，遍布全球已成定局。到那时 ，人类不得不计入后抗菌素时代，此时， 无药可用。一旦抗菌素全部失效，就是灭 顶之灾。 中国人体内现 “超级细菌 “基因 对 抗生素耐药性强 n 2015-11-21 英国媒体 报道称， 研究人员近日在 从中国人和猪体内采集的细菌中，发现了一种能 对 终极抗生素产生强耐药性的新基因。 n 英国 柳叶刀 传染病 杂志上发表了他们的研 究成果。他们在质粒上发现了这种名为 mcr-1的 基因。而且这个基因已经具有在细菌种群间传播 和变化的令人担忧的情景，这个研究团队已经发 现了 mcr-1这个基因在常见的细菌之间转移的证 据，比如在引发尿道以及其他类型感染的大肠杆 菌与引发肺炎及其他感染的肺炎克氏杆菌之间转 移，这说明已经从多耐药性向泛耐药性的发展是 不可避免的。 左手劈刀 卫计委 53种疾病不用输液 内科：慢性病建议长期规律性口服药 n 1. 上呼吸道感染： 普通感冒、病毒性咽喉炎 2. 急性气管支气管炎，体温 38 以下 n 3. 支气管扩张无急性炎症者 4. 支气管哮喘处于慢性持续期和缓解期 5. 肺结核（播散型肺结核除外） n 6. 间质性肺疾病无明显呼吸窘迫 7. 慢性阻塞性肺疾病缓解期 n 8. 无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹 n 9. 高血压亚急症 10. 慢性浅表性胃炎 11. 无水、电解质紊乱的非感染性腹泻 12. 单纯幽门螺旋杆菌感染 n 13. 轻度结肠炎 14. 无并发症的消化性溃疡 n 15. 具有明确病因的轻度肝功能损害 n 16. 多次就诊未发现器质性病变考虑功能性胃肠病 n 17. 急性膀胱炎 18. 无合并症的自发性气胸 n 19. 单纯的房早、室早 20. 无急性并发症的内分泌代谢疾病 n 21. 无特殊并发症的老年痴呆、面肌痉挛、运动神经元疾病、多发性抽动症、 睡眠障碍、焦虑、抑郁症、偏头痛 n 22. 癫痫（癫痫持续状态、癫痫频繁发作除外） n 23. 无特殊并发症的脑血管疾病的一、二级预防（脑血管疾病的非急性期） n 24. 无特殊并发症的肾性贫血、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、蛋白尿 n 外科：能简单治疗，不静脉注射 n 1. 体表肿块切除术后 n 2. 轻症体表感染（无发热，血象正常） 3. 轻度软组织挫伤 4. 小型 体表清创术后 n 5. 浅静脉炎 6. 老年性骨关节炎 7. 非急性期腰椎间盘突出症和椎管狭窄症 n 8. 闭合性非手术治疗的四肢骨折 9. 慢性劳损性疾病 10. 慢性膀胱炎 n 11. 慢性前列腺炎 12. 前列腺增生 13. 无合并症的肾结石 14. 精囊炎 n 15. 急性鼻炎、各类慢性鼻 -鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者 n 16. 急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎 n 17. 急性喉炎（重症除外）、慢性喉炎 n 18. 急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎 n （ 3）、儿科：根据患儿情况决定是否输液 n 1. 上呼吸道感染：病程 3天以内，体温 38 以下，精神状态好。 n 2. 小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者。 n 3. 毛细支气管炎：轻度喘息者。 n 4. 手足口病或疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。 n （ 4）、妇科：抗生素可能破坏 “微生态环境 ” n 1.慢性盆腔炎 2.慢性子宫颈炎 3.无症状的子宫肌瘤 n 4.前庭大腺囊肿 5.阴道炎、外阴炎 n 6.原发性痛经 7.不合并贫血月经不调 2当抗生素选择无把握时当抗生素选择无把握时 n 第二代头孢菌是较好的选择第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括 G+， G-菌及严格 厌氧菌 。半衰期一般 0.82.0h ，经典用法为静脉注射每 8小时一次 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 3抗厌氧菌抗生素应用抗厌氧菌抗生素应用 n 可选择可选择 甲硝唑甲硝唑 、 克林霉素克林霉素 、 BL/BLI n 对对 外科、妇产科外科、妇产科 可能存在可能存在 腹腔污染腹腔污染 病例选用甲病例选用甲 硝唑硝唑 抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生 物）具有优势物）具有优势 n 甲硝唑甲硝唑 (￥ 7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物治疗难辨梭菌最常用药物 n 克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性 结肠炎副作用！结肠炎副作用！ Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 4G-菌败血症菌败血症 n 可导致内毒素血症，死亡率与病残率高 n 对 威胁生命的败血症 ，推荐合用两种有良 好抗 G-细菌抗生素并尽可能覆盖 G+菌 n 他唑仙、舒普深、碳青霉烯类；怀疑严重 腹腔感染替加环素（老虎素）； n 糖尿病患者转移性肝肺脓肿 -MRSA、肺克 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 5假单孢菌感染假单孢菌感染 n 抗假单孢菌抗生素：头孢他定、亚安培南 、头孢四代、舒普深、喹诺酮类？ 阿米卡 星 n 他唑仙（特治星）治疗假单孢菌感染效果 不佳。 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 6严重肠杆菌感染严重肠杆菌感染 大肠、肺克、蜂房哈夫尼大肠、肺克、蜂房哈夫尼 n 避免使用 代 头孢菌素！ n 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头 孢菌素后其活性显著增高。 代头孢虽对这一基因 诱导作用差，但具有良好的 致突变作用 ，很少细菌 就能表达大量头孢菌素酶 n 头孢菌素治疗肠杆菌菌血症 20%以上 无效 n 可选药物：泰能、 喹诺酮类、 TMP/SMX和氨基糖 甙类药物； n 产 ESBL肠杆菌；含酶抑制剂、碳青霉烯、头霉素 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 7耐药耐药 G+球菌抗生素治球菌抗生素治 疗疗 n 耐药 G+球菌需给予特别关注，原发性抗生 素耐药可造成患者死亡 n 如怀疑耐药 G+球菌（如 MRSA、高度耐药 肺炎球菌）感染时，应一开始就予 万古霉 素 (￥ 768272/2g)，直到细菌培养排除 MRSA，并证实对其他抗生素敏感 n 目前已发现高水平耐万古霉素 屎肠球菌 ， 无确切疗法（可选 利奈唑胺 ） Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 8. 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 n 应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几 小时内不影响脑脊液细胞计数 n 免疫力正常成人患者可单独应用 代头孢菌素如 头孢 曲松 ，头孢他定不能替代其他 代头孢，因该药对肺 炎双球菌效果相对较差 n 婴儿或 免疫抑制 患者 (如 酗酒 、肾功能衰竭者 )，可加用 氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌 ，也可加用头孢 他定针对 G-菌 n 有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至 培养结果出来，如阴性仍需用 23天 n 关于激素问题目前尚有争议 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 n 寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小 板减少、血糖升高、体温 /心率 /呼吸改变；注意查皮 肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺 （先于 X线）、腹部 n 癌症并中性粒细胞减少 50%细菌感染是内源性的 ，如 大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧 菌、 表葡菌 等 n 预防性应用抗生素：喹诺酮类、 TMP/SMX、制霉菌 素、无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是 表葡菌、肠球菌细 菌耐药形成 9. 中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 中性粒细胞减少患者出现中性粒细胞减少患者出现 发热发热 n 大多学者认定在缺乏明确病因情况下 ， 1次口温超过 38.3 或腋温超过 38 持续 1h就有意义 n 应作为急症处理，否则患者可在数小 时内死亡。立即采集标本培养， 发热 1h内使用抗生素 中性粒细胞减少患者出现中性粒细胞减少患者出现 发热发热 n 方案： n 抗假单胞菌 -内酰胺类 如头孢他定 +氨基糖 甙类， +/-万古霉素； n 碳青霉烯类（如泰能） +氨基糖甙类， +/-万古 霉素； n 有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和 中性粒细胞绝对计数 10 109/L或 7mmol=1分 n R:呼吸频率 30=1分； n B:血压 1分者住院治疗 。 n 重症 CAP在 1小时内 接受强力抗菌素治疗 ，一般 4-8小时接受抗菌药。疗程 7-14天 ，至少 5天。症状改善口服。 社区获得肺炎 -非绿脓 n 青壮年无基础病 的肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、 军团菌 。推荐阿莫西林、 阿奇 、 头孢呋辛 、 左氧氟沙星 、 莫西沙星 。近 3个月用过抗菌素，选用呼吸喹诺 酮或 -内酰胺类联合大环内酯类。如果对大环内 酯类高度耐药的肺炎链球菌流行率较高的地区 中国，经验型应用大环内酯类药物时应该联合 - 内酰胺类。老年或有基础病患者 .推荐用 头孢呋辛 、头孢曲松、头孢噻肟单用 或联合大环内脂 或左氧 0.5iv qd/莫西沙星 0.4iv qd单用 n 头孢唑肟？头孢甲肟？ 社区获得肺炎 -非绿脓 n 中国 CAP特点（与欧美不同）： n 1肺炎链球菌对大环内酯类耐药很高 70%， MIC64ug/ml，不作为首选药； n 2 支原体和衣原体对大环内酯类耐药 69%， 为世界之最，也不为首选； n 3中国 50岁以上肠杆菌多见且 50%耐药，产 ESBL 30%,其中大肠、肺克 60%单纯用 喹诺酮类或联合三代头孢容易治疗失败 ， 最好初始选用含 内酰胺类 / 内酰胺酶抑 制剂。 社区获得肺炎 CAP-考虑绿脓 n 肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌、金葡菌、肺 炎支原体、肺炎衣原体、 绿脓 、军团菌 n 推荐用： 具有抗铜绿假单胞菌的 -内酰胺 类 （头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮 /舒巴 坦 /舒巴坦 他唑仙 、美平、泰能、 比阿培 南 联合阿米卡星 (不是依替米星 )0.2v q12h; 或联合环丙 /左氧； 考虑军团菌加 阿奇 。 CAP 绿脓 危险 因素 n 住院 5天 n 肺囊性纤维化 n 囊性支气管扩张 n 激素 n 广谱抗菌素 7天 n 类细胞减少 11 HAP HCAP医疗相关性肺炎 n 早发 HAP5天 ：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金 葡菌、阴性杆菌、 肺克 n 推荐用 ：头孢噻肟钠、 头孢曲松 2G qd、左氧 0.5 qd /环丙 q12h/ 过敏用氨曲南 +克林 n 晚发 HAP5天：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金 葡菌、阴性杆菌 +绿脓 /ESBLs/MRSA n 推荐：头 孢他啶、舒普深 、他唑仙、碳青霉烯 联合 阿米卡星 或联合环丙 /左氧 CAP和 HAP的发病时间及病原体 n 社区感染的常见致病菌为 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、 非典型病原体 等 n 对于入院 5天内患者应给与社区感染相应的治疗 48hHAP 早期 5天 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 HAP 中期 5天 HAP 晚期 MSSA or MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 , 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP 天数 3 5 10 15 20 CAP48h 多为非多重耐 药菌 预后好 肺炎支原体 G+菌为主 , G -菌比例较早 发性 HAP低 20 多为多重耐药菌株 嗜肺军团菌 入院时间 ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416 HAP 医院获得性肺炎 n 非 VAP无症状定植者不抗炎 n 不考虑绿浓的 HAP： 头孢曲松 或莫西沙星 ？ n 考虑绿浓的 HAP： 碳青霉烯、 头孢他啶、或头孢吡肟？ n 过敏： 环丙 +克林 n 用 免疫抑制剂 者加阿奇覆盖 军团菌 中国 HAP 医院获得性肺炎特点 与欧美不同 n 首要致病菌是 非发酵菌 （不动、绿浓、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克 霍尔德） 而不是 MRSA。第 1是鲍曼不动杆菌； 2 是绿脓； 3是 MRSA。 n 我国 非发酵菌对碳青霉烯类耐药率很高， 鲍曼 80%，绿脓 70%。 n 我国未发现早发（ 5天）与晚发 HAP致病 菌分布种类存在差异。 VAP/HAP如何经验性选抗菌素 n 有多重耐药且为晚发的 HAP/VAP的初始抗菌素选择 n 潜在病原体 联合抗菌素 n 铜绿假单胞菌 有抗绿脓活性的头孢菌素 （头孢吡肟、头孢他啶）碳青霉烯类 n 肺炎克雷伯（产 ESBL） 碳青霉烯类 及 内酰胺类 /酶抑制剂 （哌拉西林他唑巴坦）联合有 抗绿脓作用的氟喹诺酮 （左氧、环丙） 或氨基糖甙类 n MRSA 万古或利奈唑胺 COPD急性加重 n 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 、卡他莫拉菌 、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、大肠埃希菌 n 推荐用 ： 头孢曲松、左氧 、莫西沙星 n 考虑有绿脓 ：头孢他啶、头孢吡肟、 舒普 深、他唑仙、美罗培 南 可以联合阿米卡星 / 环丙 支气管扩 张 n 无绿脓危险因素 ： n 阿莫西 林克拉维酸口服， 莫西沙星口服 n 有绿脓危险因素 ： 头孢他啶、头孢吡肟、 舒普 深、他唑仙、美罗培 南 可以联合阿米卡星 /环丙 肺脓肿 n 厌氧菌 、金葡菌、肺炎链球菌、 溶血链球菌肠杆菌 n 推荐 ： 头孢曲松 、头孢噻肟、莫西沙星 联合甲硝唑 或单用克林 或单用他唑仙 或单用舒普深 原发性腹膜炎 n 多见肝硬化腹水 ： 肠杆菌为主， 大肠和肺克 n 推荐 ：头 曲、他唑仙、舒普深 n 肝硬化感染的治疗： 如诊断肝硬化患者发生感染， 可经验性使用 4代抗生 素治疗 。 以前推荐 3代头孢 进行经验性治疗，然而最近研 究表明肝硬化病人发生感染常常是多重耐药菌感染。 n 注意： 有肝硬化尽量不用氨基糖甙类 ：虽然氨基糖甙类多 数敏感，但肾毒性的风险太高，不推荐使用 n 严重腹腔感染：替加环素 肝硬化患者需要预防感染 1、 消化道出血 ，诺氟沙星 400mg/12h，口 服。合并晚期肝硬化 静脉注射头孢曲松 1g/d，时间 7天。 2、 腹水低蛋白患者 ，诺氟沙星 400mg/d 口服 时间维持到肝移植或死亡。 3、 继发性腹膜炎患者 ，诺氟沙星 400mg/d 口服 时间维持到肝移植或死亡。 继发性腹膜炎 n 多见穿孔 ： 混合菌 ， 大肠肺克、拟杆菌（ 下消化道）、绿脓、不动杆菌 n 推荐： 头孢他啶 +甲硝唑 n 或他唑仙 n 或舒普深 n 或美平、泰能（重症 ） n 头孢甲肟、头孢唑肟？ Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 破伤风破伤风 n 收入收入 ICU n 破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过 6小时伤口小时伤口 n 预防：破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予被动免疫预防：破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予被动免疫 TAT1500u， 12小时小时 30002-3天重复，小儿剂量同成人；天重复，小儿剂量同成人； n 治疗：治疗： TAT2-5万单位中和游离毒素。万单位中和游离毒素。 5%GS+2-5万万 TAT ivgg，以，以 后后 1-2万万 *3-5天天 n 青霉素：青霉素： 1000万万 U/d，静滴，静滴， q6h1014d，但其增强破伤风痉挛，但其增强破伤风痉挛 毒素作用可抵消其抗菌活性毒素作用可抵消其抗菌活性 n 甲硝唑：甲硝唑： 临床研究证实予临床研究证实予 甲硝唑较青霉素患者死亡率更低甲硝唑较青霉素患者死亡率更低 ， 0.915 ， 静滴，静滴， q12h1014d n 气管切开？气管切开？ n 安定安定 Dep. of Emergency Medicine【 粉乖留爪 】 狂犬病狂犬病 n 狂犬病高危动物包括 狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他 野生食肉动物 ，应治疗所有被这些动物咬伤的患 者 n 宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下 降。被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理，建 议对宠物进行为期 10天的医学观察或立即杀死动 物用荧光抗体法检查脑组织 n 狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国 CDC 方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（国内抗狂犬病 马血清，各 1000u，注射于伤口周围和臀部肌肉 ） 20 IU/kg尽量浸润注射于伤口周围，其余量于 臀部肌肉注射；人双倍细胞疫苗（国内田鼠肾细 胞疫苗， 2ml）于伤后当日、第 3, 7, 14, 28天三 角肌内各肌注 1 ml 生殖系 -盆腔炎 n 急性 -支原体、沙眼衣原体、 淋病奈瑟菌、 厌氧菌 头孢西丁 2g iv q6h+ 多西环素 100mg q12h po n 或阿奇 0.5g iv q12h n 或左氧 500+甲硝唑 500 n 严重者： 他唑仙 +多西环素 /米诺环素 n 慢性盆腔炎 ： 头孢西丁 2g iv q8h或他唑仙 或舒普深 +多西环素 100mg po q12h 14d 细菌性、滴虫性阴道炎 n 甲硝唑、替硝唑 2g单次 口服 n 或 0.4bid po 7d 急性宫颈炎 n 衣原体： 多西环素 100mg bid po 7d n 或 阿奇 1g 单剂 n 淋病奈瑟菌：头曲 125mg im或 n 多西环素 100mg bid po 7d n 或阿奇 1g 单剂 子宫内膜炎 n 头孢西丁 ，不加多西环素 n 淋球菌尿道炎 头孢曲松 +多西环素 7天 n 过敏 环丙 女性急性尿道炎 无梗阻导尿 n 肠杆菌、肠球菌、 腐生 葡萄菌 SMZ n 急性肾盂肾炎 ：肠杆菌、肠球菌 n 推荐用药： 头孢曲松 、他唑仙 n 过敏 氨曲南 复杂尿路感染、导尿 n 肠杆菌、肠球菌、 绿脓 ： n 推荐： 氨苄西林 +庆大 n 泰能、 他唑仙、美平 n 过敏者：环丙 /左氧 前列腺炎 n 急性 -淋球菌、衣原体 ： n 初始用药 ： 头孢曲松 250mg im 1次 ， 以后多西环素 100mg bid po *10 天 n 慢性细菌 性 -肠杆菌 80%、肠球菌 15% n 初始用药 ： 喹诺酮 4周 n 或 SMZ1片 ，日 2次， 1-3月 n 慢性细菌性 ：衣原体、支原体 n 多西环素 睾丸 -附睾炎 n 淋病奈瑟菌、衣原体 n 头孢曲松 250mg im 1次 ， n 以后多西环素 100mg bid p