凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2014)

凝血功能障碍患者区域麻醉与 镇痛管理的专家共识（ 2014） 一、常用抗凝药的基本药理 二、常用凝血功能检测指标 三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及 建议 凝血的基本过程 一、常用抗凝药的基本药理 1、间接凝血酶抑制剂 (1)肝素（ UFH） 主要通过与 抗凝血酶 （ AT- ） 结合，增强后者对活化的 、 、 、 和 凝血因子的抑制作用。 阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成 阻止凝血酶原变为凝血酶 抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白 UFH在低剂量（ 5000U）使用时即可抑制 a，因此监测活化部分凝 血活酶时间（ aPTT）可以了解其抗凝程度。 此外， UFH可能会引起血小板减少，长时间使用需复查血小板计数。 可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性，血管外科及心脏外科手术中常用 药物。 （一）抗凝血 酶 药 (2)低分子肝素（ LMWH ） 低分子肝素具有很高的 抗凝血因子 a活性和较低的抗凝血因 子 a活性。针对不同适应证的推荐剂量，低分子肝素不延长 出血时间。在预防剂量，它不显著改变 aPTT。既不影响血小 板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。 临床应用无需常规监测 aPTT，如需监测，使用抗因子 Xa活性 单位。较少诱发血小板减少症。 临床应用广泛，如急性冠脉綄合征治疗，心血管介入治疗、 血液透析的抗凝、缺血性脑梗死治疗、下肢深静脉血栓的预 防以及肺栓塞的治疗。 常用的 LMWH制剂有克塞、法安明和速碧林等。 （ 3）选择性因子 Xa抑制剂 ：磺达肝癸钠（ Fondaparinux）、利伐沙 班（ Rivaroxaban,拜瑞妥）、阿哌沙班（ Apixaban） a、磺达肝癸钠：一种人工合成的 选择性因子 Xa抑制剂， 不能 灭活凝血酶，并对血小板没有作用。磺达肝癸钠在 2.5mg剂量 时，不影响常规凝血实验如 aPTT，活化凝血时间（ ACT）或 者凝血酶原时间（ PT） /国际标准化比值（ INR），也不影响 出血时间或纤溶活性。 抗凝效果更可预测 。已被批准用于骨 科手术中静脉血栓栓塞症（ VTE）的预防。较低分子肝素可 降低 50%VTE的风险。 b、利伐沙班（ Rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种 高选 择性 ，直接抑制因子 Xa的新型口服药物。通过抑制因子 Xa可 以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生 和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并末证明其对于 血小板有影响。可延长 PT及 aPTT。在临床常规使用利伐沙班 时不需要监测凝血参数。 2、维生素 K拮抗剂（ AVKs） 常用药物：华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维 生素 K依赖的凝血因子 、 、 、 的合成发挥作 用。 还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而 具有 抗凝 和 抗血小板聚集 反应的功能。 华法林的最大疗效多于连续服药 4 5d后达到，停药 5 7d后其抗凝作用才完全消失。可用 INR监测。大多数手 术可以在 INR1.4时进行， 术前需停药 4 5d。 3、直接凝血酶（因子 a）抑制剂 重组水蛭素衍生物（地西卢定、来匹卢定、比伐卢定）：可 逆地抑制游离和结合凝血酶。 是肝素替代药物 ，可用于不稳 定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。其较肝素引起 大量出血的风险低。 阿加曲班（ Argahroban）：阿加曲班是 L-精氨酸衍生物，通过 可逆地抑凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白酶 C的活 化，及血小板聚集发挥其抗凝血作用。可延长 PT及 aPTT。药 物消除半衰期为 21min，停药 2小时后 aPTT可恢复正常。 达比加群（ Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝 血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制 游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小 板聚集。达比加群可延长凝血酶时间和 aPTT。 1、 NSAIDS 常用药物为阿司匹林，其不可逆地 抑制环氧合酶（ COX） 的合成 ，从而抑制血小板血栓素 A2(TX2)的生成及抑制 TXA2诱导的血小 板聚集。由于该抑制 不可逆 ，在血小板的生存期内（ 7 10d）， 其功能始终下于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持 环氧化酶功能正常。临床应用十分广泛。 2、 ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（ Clopidogrel，波立维）、噻 氯匹定（ Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷 等。 氯吡格雷的活性代谢产物选择地 抑制二磷酸腺苷（ ADP） 与 其血小板 P2Y12受体的结合及继发的 ADP介导的糖蛋白 GPIIb/ a复合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于结合不 可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余寿命（大约为（ 7 10d ）受到影响。 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。患者可能发生紫癜、鼻 衄甚至严重出血。 （二）抗血小板 药 3、 GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（ abciximab）、依替巴肽（ Epltifibatide）、替罗非班（ Tirofiban）。 依替巴肽是通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其 它粘连的配体与 GPIIb/IIIa的结合来可逆地抑制血小板聚集。 当静脉给药时，依替巴肽抑制离体血小板聚集呈剂量和浓度 依赖性。依替巴肽静脉滴注停止后血小板聚集抑制是可逆 的。 4、其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑制血 小板聚集，高浓度可抑制血小板释放。它往往与阿司匹林 合用于中风的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。 这类药物包括链激酶（ Streptokinase）、尿激酶 (Urokinase)、瑞替普酶（ Reteplase）、拉诺替普酶（ Laonteplase）、葡激酶（ Staphylokinase）、替奈普酶（ Tenecteplase）。 1、链激酶 为外源性纤溶系统激活剂，具有激活体内纤溶系统作用， 可与纤溶酶原结合，能促进体内纤溶蛋白溶解系统的活力，使纤 维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶。引起血栓内部崩解和 血栓表面溶解。 2、尿激酶 直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶 原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中 的纤维蛋白原、凝血因子 和凝血因了 等，从而发挥溶栓作 用。 （三） 纤维 蛋白溶解 药 一些草本药物如 大蒜、银杏、人参 可能会引起出 血。大蒜不可逆地抑制血小板聚集并具有纤溶活性。 银杏可抑制血小板活化因子。人参干扰血小板聚集。 其他一些草药抗凝血剂还包括小白菊、绿茶、七叶 树、猫爪草、姜、胡芦巴和甘菊。鱼油补充剂已经被 扫道显著提高出血风。虽然目前没有良好的对照研究 为其提供确凿的证据，但临床医生应 警惕 这些药物可 能的出血风险。 （四）中草 药 AARIs选择性抑制突触前膜对羟色胺（ 5-HT）的 回收，这类药物包括氟西汀（百忧解）、氟伏沙明 (兰 释 )、帕罗西汀、舍曲林（左洛复）、西酞普兰、氯米 帕明、曲唑酮。非选择性血清素再摄取抑制剂包括阿 米替林、丙咪嗪、多虑平。这些药物通常用于抗抑 郁、焦虑等心理状况。研究已经表明， SSRIs与 NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药 合用时可增加出血风 险 。 （五） 选择 性血清素再 摄 取抑制 剂 （ AARIs）和其他抗抑郁 药 抗凝药的基本药理图 Plasmin Aspirin UFH=unfractionated heparin. LMWH=low-molecular-weight heparin ADP=adenosine diphosphate. TFPI=tissue factor pathway inhibitor Coagulation cascade Platelets LMWH Thienopyridines GP IIb/IIIa inhibitors Thrombolytics LMWH UFH LMWH UFH Direct thrombin inhibitors Tissue factor Factor Xa Prothrombin Thrombin Platelets TXA2 vWF ADP Activated platelets Fibrinogen cross-linking Platelet aggregation Fibrinogen Fibrin Fibrin degradation Collagen Leukocytes TFPI Anti-thrombin Anti-thrombin Thrombus 二、常用凝血功能检测指标 1、凝血酶原时间（ PT） PT是检查 外源性凝血因子的一种过筛试验 ，是用来检查先天性或获 得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子 、 、 的缺陷。 2、 PT的国际化比值（ INR） INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的 ISI次方（ ISI： 国际敏感度指数）。采用 INR使不同实验室和不同试剂测定的 PT具 有可比性。目前国际上强调用 INR来监测口服抗凝剂的用量。 3、活化部分凝血活酶时间（ aPTT） aPTT检查 内源性凝血因子的一种过筛试验 ，用来证实先天发生 或获 得性凝血因子 、 、 的缺陷或是否存在它们相应的抑制物。同 时， aPTT也可用来检测凝血因子 、激肽释放酶原和高分子量激肽 释放酶原是否缺乏。由于 aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要 是内源性凝血途径，所以 aPTT成为监测普通肝素首选指标 。 4、血小板计数（ PLT） 正常值为 100 300109/L。 血小板的功能为保护毛细管完整性并参与凝血过 程。 它在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意 义。 如果血小板计数 50109L。且血小板功能正常， 则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计 数 50109/L时，轻度损伤引起皮肤粘膜紫癜，手 术麻醉后可能出血；当血小板计数 20109/L时， 常有自发性出血。 通过监测凝血指标，以评估患者行区域麻醉的风险性 ，见表 13-1 三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估 及建议 1、阿司匹林 大量研究已证明单独服用阿司匹林 不增加施行椎管内麻醉的 风险 ； 尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该 尽可能减少穿剌次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测 周围神经功能； 谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林 7d； 另外一些急性冠脉综合征（ ACS）与冠状动脉支架置入术（ PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷 ；金属裸支架 4周，药物洗脱支架 6 12个月）。当阿司匹林 与其他 NSAIDS/氯吡格雷、华法林、 LMWH/肝素合用时，出 血风险增加。接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决予 外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要 多 学科 （心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）会诊 选择优化治疗策略。如未停药则应避免椎管内麻醉。 2、普通肝素 无论是皮下预防还是静脉治疗时，都应在行椎管内 麻醉前停用 4h并监测 aPTT正常。 在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间 内静脉应用普通肝素较为常见。此时应遵循指南建 议时间，置管后 4h可恢复肝素治疗，停药 4h后可撤 管。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征 ，保持高度警惕。 如肝素使用超过 4d，则椎管内阻滞和撤管前还需检 查血小板计数 。 3、低分子肝素（ LMWH ） 行区域麻醉前， 预防剂量的 LMWH需停药至少 12h，治疗剂量的 LMWH需停药至少 24h，麻醉后的 12h内不继续 LMWH治疗。但如果 阻滞或置管较困难，出血偏多的话，需延迟到 24h。建议施予神经阻 滞后的头 24H只给予单次预防剂量的 LMWH。撤管前需停药 12h。 4、华法林 口服华法林治疗的患者，一般需要在 阻滞前 4 5d停用 ，使 INR降低 到 1.4以下。若 INR 1.4但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量 （ 1 2mg）维生素 K，使 INR尽早恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜 或存在房颤等血栓高危因素的患者，围手术期的抗凝治疗存争议。 一般认为应停用华法林并使用 LMWH或普通肝素至少进行过渡性抗 凝冶疗，再按照 LMWH和肝素术前停药的方法进行，同时监测 INR 和 aPTT。如果有必要在术后镇痛留置导管期间使用予防剂量的华法 林，则需每天监测 INR及神经症状。 IRN1.4时可移除置管， INR在 1.5 3时撤管需谨慎， INR 3时暂缓撤管并将华林减量。 5、 ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）行区域麻醉前应停用 至少 7d，噻氯匹 定（抵克力得）需停药 14d。 6、 GPIIb/IIIa抑制剂 行区域麻醉前应停药，使血小板功能恢复（替罗非班和依替 巴肽为 8h，阿昔单抗 为 24 48h）。 7、溶栓 /纤溶药物 出血的风险极高，应避免椎管内麻醉。根据阻滞部位谨慎应 用外周神经阻滞。 区域麻醉阻滞部位风险顺序 区域麻醉时，按阻滞部位考虑，风险由高到低的顺序 为： 留直导管的硬膜外麻醉 ，单次硬膜外麻醉，蛛网膜下 腔麻醉，椎旁神经阻滞 (椎旁神经阻滞、腰丛神经阻滞、 颈丛深丛阻滞 )，深层神经阻滞（近端坐骨神经阻滞等） ，浅表血管周围经阻滞 (股神经阻滞，腋路臂丛神经阻滞 等 )，筋膜神经阻滞（髂腹股沟神经阻滞，髂腹下神经阻 滞，腹横肌平面阻滞等），浅表神经阻滞（颈丛浅丛阻 滞等）。 留置导管技术较单次阻滞风险更高。同时要重视移除 导管时可能出现血肿的风险。由经验丰富的临床医生施 行超声引导下的区域麻醉，可降低穿破血管的几率。 合并疾病对凝血功能的影响 1、创伤 当发生重大创伤时，由于组织创伤、休克、血液稀 释、低温、酸中毒等因素，患者往往伴有凝血功能障碍。 所以拟行区域麻醉时应对凝血功能