类风湿关节炎PPT课件

类风湿关节炎 （ Rheumatoid Arthritis， RA) 一种慢性的以侵犯关节方式为主要特 征的，原因不明的全身性炎性改变的自 身免疫病 定义 流行病学特点 v 地区性 全球范围 v 患病率 国外 12%，中国 0.350.4% v 性别 女 男 v 年龄 各年龄段， 4050岁发病高峰 病 因 v尚不完全清楚 v遗传 同卵双生 30-40，异卵双生 5% HLA-DR4， 白人 60-70%，对照 20-25% 中国人 40-45%，对照 14-18% HLA-DR1， 6， 9， 10 DQ v 感染：病毒，细菌 v 免疫 v 环境 感染 免疫 内分泌环境 遗传 RA 机体免疫功能异常 抗原（ Ag） 进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B 细胞活化 浆细胞 分泌 RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变 抗原（ Ag） 滑膜的巨噬细胞活化， Th细胞浸润 IL-2、 IFN- 、 TNF- 、 IL-1、 IL-6、 IL-8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程 发病机制 RA的基本病理改变 滑膜炎 （ synovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细 胞浸润， 微血管新生， 血管翳 (pannus)形成 软骨和 骨破坏 关节外病变的病理改变 血管炎 （ vasculitis） 病 理 80%患者 35 50岁发病，女 :男 =3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称 性多关节炎 临床表现 关节表现 晨僵 (morning stiffness) 持续时间较长，见于 95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛 (pain)、 压痛 (tenderness) 对称性、持续性 关节肿胀 (swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形 (joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等 梭形肿胀 天鹅颈样畸形 尺侧偏斜 峰谷畸形 颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难 发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至 张口受限 特殊关节表现 1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 6周，因病程而异 4、晨僵 1小时 RA的关节受累特点 关节功能状态分级 （美国风湿病学会） 级：能照常进行日常生活和各项工作 级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限 级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限 1. 类风湿结节：多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示 RA活动 2. 类风湿血管炎：可出现在任何系统 3. 肺损害 :肺间质病变、肺结节样改变、胸膜炎 4.心脏损害：心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害：抗风湿药物可能引起肾损害；长期 RA可并发淀粉样变性 7.神经病变：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎 8.血液系统病变：贫血、白细胞减少、血小板增多或减少 关节外表现 类 风 湿 皮 下 结 节 实验室和其他检查 血常规 (blood routine) 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率 (血沉、 erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白 (C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标 自身抗体检查 类风湿因子 （ rheumatoid facter,RF） 有 IgM、 1gG和 IgA型 临床 IgM型 RF多见，见于约 70的患者，其滴度与 RA的活动 性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿 瘤等 5的正常人出现低滴度的 RF 抗角蛋白抗体 (anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子 (anti-perinuclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 (anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对 RA的敏感性较 RF低，特异性 90，较 RF高， 有助于 RA的早期诊断 抗角蛋白抗体谱 关节 X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT： 可以显示在 X线片上尚看不出的骨破坏 MRI： 可以显示关节软组织早期病变 ECT： 可显示全身骨骼及关节情况 影像学检查 MRI 滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于 X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等 简单、快速、无创、价格便宜 显示软组织炎症和骨及软骨的破坏 有声障作用（骨内情况无法显示） 人为干扰大，重复性差 目前尚无较好的评分系统 高频探头（ 10 20MHZ） 超声检查 RA分类（诊断）标准的演变 1956 1961 1966 1987 ARA标准 罗马标准 纽约标准 ACR标准 建立于共识基础上 病例对照分析得到 美国：敏感性 93%、特异性 90% 国内：敏感性 91%、特异性 88% 不利于早期诊断不利于早期诊断 87分类（诊断）标准 受累关 节 数 (0-5) 1 中大关 节 0 2-10 中大关 节 1 1-3 小关 节 2 4-10 小关 节 3 10 至少一个 为 小关 节 5 血清学抗体 检测 (0-3) RF或抗 CCP均阴性 0 RF或抗 CCP至少一 项 低滴度阳性 2 RF或抗 CCP至少一 项 高滴度阳性 3 滑膜炎持 续时间 (0-1) 5.1 简化的疾病活动度指标 (SDAI) 0.1-86.0 11 11 且 26 26 临床疾病活动度指标 (CDAI) 0-76 10 10 且 22 22 RA疾病活动度指标 (RADAI) 0-10 4.9 患者活动评分 ( PAS 或 PASII) 0-10 5.3 常规患者评估指标数据 (RAPID) 0 30 12 Simplified Disease Activity Index(SDAI) TJC: 压痛关节计数 ; PtGA: 病人对病情全面评估 ; PhGA: 医生对病情全面评估 CRP: C反应蛋白 ACR 70:404-413. 1996年 2002年 HCQ SSZ MTX Aza D-pen Gold HCQ SSZ MTX Aza D-pen Gold Leflumomide Etanercept Infliximab Minocyline Cyclosporine Immunoadsorption Arthritis Rheum 2002,46: 328-346; 2008, 59:762-784 ACR的 RA治疗指南 /推荐的比较 (1996-2002-2008) 2008年 HCQ SSZ MTX LEF Minocycline Biologics Abatacept Adalimuma b Etanercept Infliximab Rituximab TNF抑制剂联合或 不联合 MTX，或 DMARD联合治疗 ( 两联或三联 ) 2012年 ACR针对早期 RA治疗推荐流程 JASVINDER A. SINGH， et al. Arthritis Care 64(5):625-639. 目标： 低疾病 活动度 或临床 缓解 低 高 早期 RA 疾病活动度 中等 预后不良因素 不伴 伴 不伴 伴 预后不良因素 DMARD 单药治疗 DMARD 联合治疗 (两联或三联 ) DMARD单药治 疗 ,或 HCQ 联合 MTX 2012年 ACR针对确定 RA治疗推荐流程 JASVINDER A. SINGH， et al. Arthritis Care 64(5):625-639. 目标： 低 疾病活动 度或临床 缓解 低疾病活动度 不伴预后不良因 素 低疾病活动度 伴 预后不良因素 ，或中高度疾病 活动度 DMARD单药治疗 MTX单药或 DMARD单药治疗 (包括两联或三联 ) 重新评估 重新评估 A.加用 MTX,HCQ或 LEF(适当 ) B.加用或换用另一种 DMARD 重新评估 重新评估 确定 RA 2012年 ACR针对确定 RA治疗推荐流程 JASVINDER A. SINGH， et al. Arthritis Care 64(5):625-639. 目标： 低 疾病活动 度或临床 缓解 C.加用或换用 TNF抑制剂 D.加用或换用 Abatacept或 Rituximab 如果出现严重 不良反应 重新评估或如 果出现任何不 良反应 重新评估或如 果非严重不良 反应 E.换用非 -TNF抑制剂类生物制剂 F.换用 TNF抑制剂 或非 -TNF抑制剂类生物制剂 重新评估 G.换用另一种 TNF抑制剂 或非 TNF抑制剂类生物制剂 Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; doi: 10.1136/ard.2009.126532 RA的治疗策略 -EULAR 2010年推荐意见解读 （ 15条） RA的治疗策略 -EULAR 2013年推荐意见解读 （ 14条） RA的治疗策略 -EULAR 2016年推荐意见解读 （ 12条） 1. 一般治疗 A. NSAIDs B. DMARDs C. 糖皮质激素 实现目标的具体方法 3. 植物药 2. 药物治疗 4. 免疫吸附等 5. 外科治疗 一般治疗 戒烟戒烟 休息 物理治疗物理治疗 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗 其它辅助治疗，如他汀类药物：其它辅助治疗，如他汀类药物： 可以降低可以降低 RA患者心血管病风险患者心血管病风险 类风湿关节炎治疗药物的百年进展 非甾体抗炎药 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶 (COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎 止痛作用。 COX有两种同功酶 (COX-1， COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝 肾损害等 注意事项： 种类种类 /剂量个体化， 只有在一种 NSAIDs足量使用 1 2周后无 效才更改为另一种 ， 不宜同时服用两种 NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的 NSAIDs 可用于 RA的各个时期 口服及外用 定期监测血常规和肝肾功能 DMARDs具有 改善和延缓病情进展作用 ， 较 NSAIDs发挥作用 慢，临床症状的明显改善大约需 1-6个月， 故又称慢作 用 药 RA一经诊断即开始 DMARDs治疗。 首选 甲氨蝶呤 （ MTX），并 将其作为联合治疗的基本药物。如患者对 MTX不能耐受，可改 来氟米特或其他 DMARDs 改变病情抗风湿药 (disease modifying antirheumatic drugs， DMARDs) 药物 起效时间 (月 ) 常用剂量 (mg) 给药途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1-2 7.5-15mg/w 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，骨髓抑制 、肝脏毒性，偶有肺间质病变 柳氮磺吡啶 1-2 500-750mg， tid 口服 皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1-2 10-20mg, qd 口服 腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹 氯喹 2-4 250mg, qd 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 羟氯喹 2-4 200mg， bid 口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性 金诺芬 4-6 3mg, qd-bid 口服 口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白尿 硫唑嘌呤 2-3 50-150mg, qd 口服 胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制 青霉胺 3