狂犬病暴露预防处置工作规范解析及伤口处理血清应用具体操作PPT课件

1 第一条 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬 或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、 抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放 性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动 物唾液或者组织 2 更加科学：真正健康的动物是不可能传播 狂犬病 Who提出暴露以后观察动物 10日，动物还 健康就停止接种。为什么我们不采用？前提 是非高发区而且动物有完整接种记录 有些发达国家能够方便快速检测动物唾液 或者颅脑是否有病毒 3 平时具体到工作怎么办？现在很难甄别是 不是健康！对于风险高的家养动物及野生动 物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理 风险低的健康动物比如牛、羊、猪不建议 处理，但是患者要求的还是处理 人咬伤怎么办 ? 4 第二条 按照接触方式和暴露程度将狂犬病 暴露分为三级 接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔 为 I级 裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓 伤、擦伤为 级 单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤， 或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜 被污染为 级 5 I级 ：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤 6 II级 ：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损 ,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为 II级 . ，无疼痛为 I级 .不能够肯定时算 II级。 7 III级 ：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性 ”表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的损伤或者粘膜接触 8 第三条 狂犬病预防处置门诊的医师在判定 暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处 理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的 处置措施并获得知情同意后，采取相应处置 措施 9 第四条 判定为 I级暴露者，无需进行处置 第五条 判定为 级暴露者，应当立即处理 伤口并接种狂犬病疫苗。确认为 级暴露者 且免疫功能低下的，或者 级暴露位于头面 部且致伤动物不能确定健康时，按照 级暴 露处置 10 什么是免疫能力低下？ 先天因素、继发性免疫功能低下；自身免 疫病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等 ）；肿瘤（恶性肿瘤）；糖尿病；放射线（ 放疗）；免疫抑制剂（化疗）；激素；严重 创伤、感染；长期慢性疾病 为什么头面部且致伤动物不能确定健康时 ，按照 级暴露处置：发病概率高、冲洗困 难是主要原因 11 头面部多处咬伤： 50 80 手指手掌手臂多处咬伤： 15 40 一般情况： 10以下是否发病跟很多因素有关 12 第六条 判定为 级暴露者，应当立即处理 伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种 狂犬病疫苗 13 级暴露者必须是三步处理；重要性是同 等的！ 缺一步必须说明原因并且要签字 标准化处理是保护自己最好的方法！ 14 第七条 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理 。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已 结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗 或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉 15 为什么越早越好？具体工作怎么办 就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进 行伤口处理 ？具体工作看情况 个人经验是 3天以内最好处理伤口，三天以 后看伤口情况，为什么 16 最大限度降低伤口内病毒含量：冲洗、 消毒及应用被动免疫制剂 尽快提高机体免疫能力；应用被动免疫 制剂、应用合格疫苗 处理越早风险越小 17 对脂溶剂（ 肥皂水 、氯仿、丙酮等）、 乙醇 、甲醛、 碘制剂 以及季胺类化合物、酸（ PH 4以下），碱（ PH 10以上）敏 感，容易被杀灭 对 日光、紫外线 和热敏感，病毒悬液经 56 30 60分钟或 100 2分钟 即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 对干燥、反复冻融有一定抵抗力 18 病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞 内缓慢繁殖 1 2周 或更长 病毒由外周神经进入中枢神经；每天 12 100mm速度转运，到达中枢就不可逆转 病毒从中枢神经向各器官扩散 19 第八条 如伤口情况允许，应当尽量避免缝 合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当 在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及 暴露后时间间隔的基础上区别对待 20 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可 用透气性敷料覆盖创面 理解：非常小的伤口可以处理以后不包扎 。 可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意 思 21 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能 时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当 先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白 作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织 中，以中和病毒。数小时后（不少于 2小时 ）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置 引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出 22 以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染 概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以 后引流差 感染概率相差很小！可是美容，功能恢复 相差很大 规范处理以后表面病毒含量大大降低、规 范缝合不应该会增加风险 规范处理以后残留病毒不可能自行引流出 来 23 6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合 头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延 长 有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断 裂情况谨慎缝合最好是二期缝合 24 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风 处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以 外的其他感染 25 l 最大限度清除污染在伤口上的病毒 l 水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量 l 狂犬病病毒对肥皂水、 75%酒精、碘制剂等较为 敏感从而杀灭病毒 规范的处理 可大大降低伤口内病毒残留量 26 1. 首先检查受伤情况并且记录： l 特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经， 血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证 据 27 28 2. 用无菌敷料保护伤口 3. 用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围 15cm ， 最好是两遍 29 30 4. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围 5. 麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦 注： II级暴露或者不严重的 III级暴露可以不经过这个步骤 31 32 6. 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 7. 用 20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较 深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清 洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少 15分钟 8. 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口 处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 33 34 9. 消毒伤口 l 彻底冲洗后用 2-3%碘酒或 75%酒精涂擦伤口 l 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消 毒处理 35 36 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行 处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规 范处理 患者拒绝必须签字 37 l 何种情况下缝合 ? l 伤口较大 l 面部重伤影响面容时 l 其它 38 39 40 41 42 43 l 缝合的方式 一期缝合 延期缝合 一期或者延期缝合原则 44 如何缝合？ 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗 体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于 2 小时）再行缝合和包扎 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及 分泌物的排除 缝合应是松散的，以便于继续引流 45 46 缝合以后注意事项 每日换药 ,观察伤口情况 必要时拆除 47 l 如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除， 应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂 48 当伤口较深污染严重者： 注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微 生物感染 双氧水 49 1. 冲洗伤口 2. 清创 3. 应用被动免疫制剂 4. 缝合伤口 5. 注射疫苗 50 第九条 特殊部位的伤口处理。 眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理 盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。 口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协 助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液 流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法 同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部 粘膜。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（ 在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口 ），以便功能恢复 51 头部伤口与局部的头发密切相关 头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发 头皮的血供丰富，容易出血， 处理时需加压止 血 ，处理后可用弹力网加压包扎止血 大伤口要缝合止血 52 面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性 小的药品，应该选 用碘伏而不用碘酒、酒精 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合 53 要剃去伤口周围头发 注意伤口深部的大血管、神经 ：在麻醉、应用 被动免疫制剂时不能将药品误入血管里 处理伤口时不能误伤神经 54 相对简单 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创 注意 保护神经、肌腱 、血管 55 肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意 深度控制 防止气胸 56 不用任何消毒剂 大量生理盐水冲洗 被动免疫制剂可以应用 57 大量清水冲洗， 注意冲洗时应方向向外 ，避免污染深部粘膜 用碘伏等刺激性小的物品 可用被动免疫制剂 58 第十条 首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当 越早越好 59 接种程序：一般咬伤者于 0（注射当天）、 3、 7、 14和 28天各注射狂犬病疫苗 1个剂量。狂犬病疫苗 不分体重和年龄，每针次均接种 1个剂量。 注射部位：上臂三角肌肌内注射。 2岁以下婴幼 儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。 如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况 ，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应 当按照接种程序接种疫苗 60 强调的是合格疫苗，是不是首剂加倍看各 自说明书，不强调 婴幼儿；以前是 6岁现在明确是 2岁 禁止臀部注射；由于臀部脂肪较厚，狂犬 病疫苗的吸收情况难以预测 而且腹股沟免 疫反应差 狂犬病潜伏期长而且变化大，只要以前有 咬伤史未处理来了就应该处理 61 第十一条 正在进行计划免疫接种的儿童可 按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂 犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其 他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。 理解：可能的话尽可能先停用计划免疫接 种目的是区别副反应来源 62 第十二条 接种狂犬病疫苗应当按时完成全 程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂 犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延 迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间 按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延 63 必须强调按时全程 病人自己没按时来可以但是医务人员不能 够算错时间 具体工作：第二针可以适当错一两天、第 三针两三天、第四针可以时间长点、最后一 针可以取消。错后了原免疫程序间隔时间相 应顺延 前三针错后时间太多重来，没特别情况不 要提前 64 第十三条 应当尽量使用同一品牌狂犬病疫 苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品 牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成 全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫 苗至异地注射 65 疫苗是什么？ 抗原：灭活病毒 杂质：对病人来说 疫苗是否可以换？ 66 疫苗起作用的是一样的东西，就可以换。 为什么强调用同一品牌同一批号？ 不得携带狂犬病疫苗至异地注射 ：强调冷 链保存 67 抗原效价高 杂质少 临床使用得到验证：高效，副反应少 68 为什么推荐优质疫苗？ 我国目前伤口规范处理率小于 50，被动免疫 制品应用率小于 10。 69 第十四条 狂犬病病死率达 100%，暴露后狂 犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能 出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处 理。极个别人的反应可能较重，应当及时就 诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有 严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗 继续原有程序 70 无任何禁忌症 出现反应要不要重新接种 局部红肿、硬结不能够轻易诊断感染 71 第十五条 冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格 按照说明书要求使用 说明书有法律效应 72 第十六条 被动免疫制剂严格按照体重计算 使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫 球蛋白按照每公斤体重 20个国际单位（ 20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重 40个国际单位（ 40IU/kg）计算。如计算 剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐 水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进 行浸润注射 73 为什么不能够随便增减量 重要机理 74 被动免疫制剂理论上就是中和抗体 75 传统上理由 76 被动免疫的原理 在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒 抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（ 7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护 天 0.5 0,01 0,1 1 10 100 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 GMT (IU/ml) 狂犬病高风险感染期需要被动免疫 (RIGs) 安全期 WHO 血清阳转标准 77 78 更加合理的理由；通过局部应用直接中和 伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低 伤口内病毒含量， 降低发病率 延长潜伏期 79 80 级暴露者 免疫功能低下者的 级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物 时的 级暴露者 81 人源狂犬病免疫球蛋白 马源抗狂犬病血清：从 ERIG制成的高纯化 F（ ab） 2产品；即 马源狂犬病免疫球蛋白 82 优点 异源性小 接种不良反应发生率低 使用较为安全，不需做皮试 半衰期为 21天左右 83 缺点 理论上存在感染 HIV/HCV的危险 价格较高 供应量很难保证 存在伦理道德问题 84 优点 不存在感染 HIV/HCV的危险 且价格较低 供应量保证 不存在伦理道德问题 85 缺点 有异源性 接种不良反应发生率高 半衰期为 14天左右 有过敏风险 ,必须做皮试 86 1. 抽取抗血清原液 0.1ml，加 0.9ml生理盐水 2. 抽取 0.1ml前臂掌侧皮内注射 0.05ml 3. 观察 30min 87 l 阴性： 皮丘小于 1cm， 红晕小于 2cm， 同时无其它不适反应 l 阴性反应：先注射 0.3ml原液，观察 30min 无反应 l 可一次性全量注射，但在注射期间应严密观 察接种者反应，注射后还须观察 30min 88 l 弱阳性 如注射部位出现皮丘大于 1cm 红晕大于 2cm 特别是形似伪足或有痒感者 必须用脱敏注射法 89 l 强阳性 局部反应特别严重：皮丘大于 1.5cm 伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等 建议 ：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施 时则采用脱敏注射法，并做好抢救 准备，以防发生过敏性休克 90 将剩余的 0.9ml原液加到 9.1ml生理盐水，配成 10ml 脱敏液，分数次做皮下注射 第一次 1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏 加快等，无反应则第二次 2ml直到第四次 4ml，仍然 无反应可缓慢全量注射 每次注射后观察 30min 有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备 91 人源免疫球蛋白 20IU/kg 动物源性抗血清 40IU/kg 每十公斤一支 92 第十七条 注射部位如解剖学结构可行，应当按照 计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周 围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当 全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂 时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。 暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时， 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌 肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴 露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免 疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群 93 第十八条 如未能在接种狂犬病疫苗的当天 使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗 7 天内（含 7天）仍可注射被动免疫制剂。不 得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一 部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和 被动免疫制剂 94 第十九条 对于粘膜暴露者，应当将被动免疫 制剂滴 /涂在粘膜上。如果解剖学结构允许 ，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制 剂参照前述方法进行肌肉注射 95 第二十条 注射抗狂犬病血清前必须严格按 照产品说明书进行过敏试验 96 l 应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） l 开始疫苗接种后 7天内注射血清仍有效 l 尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须 具备对过敏反应的抢救能力 97 尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖 98 在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约 0.5-1cm沿伤口纵轴进针 ,做环形 全层注射 99 10 0 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部 组织 进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内 10 1 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润 过量液体而使血液循环受损，引起缺血 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂 时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌 肉 10 2 远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应， 减少相互间效价的影响 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌 肉注射即可 10 3 l 剩余被动免疫制剂推荐注射部位 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如 斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用 10 4 第二十一条 再次暴露后处置 伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、 及时、彻底地进行伤口处理 10 5 疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病 疫苗后体内抗体水平可维持至少 1年。如再 次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照 原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全 程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次 免疫；全程免疫后半年到 1年内再次暴露者 ，应当于 0和 3天各接种 1剂疫苗；在 1-3年 内再次暴露者，应于 0、 3、 7天各接种 1剂 疫苗；超过 3年者应当全程接种疫苗 10 6 被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序 完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗 ）者，不再需要使用被动免疫制剂 10 7 有暴露前（后）免疫者不需要应用被动免 疫制剂 再次暴露在 7天以内首次应用了不需要、没 有应用者必须应用 再次暴露在 7天以上首次不管是否应用均不 需要应用 10 8 第二十二条 使用合格的、正规途径获得的 疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效 果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取 中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑 制试验（ RFFIT）、小鼠脑内中和试验 2种 方法 10 9 第二十四条 狂犬病高暴露风险者应当进行 暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室 工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等 理解：包括强烈要求者 11 0 第二十五条 暴露前基础免疫程序为 0、 7、 21（或 28）天各接种 1剂量狂犬病疫苗。持 续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基 础免疫后，在没有动物致伤的情况下， 1年 后加强 1针次，以后每隔 3-5年加强 1针次 不是持续暴露于狂犬病风险者。暴露以后 加强， 暴露前效率等同暴露后 11 1 第二十六条 对妊娠妇女、患急性发热性疾 病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂 者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不 建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦 可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后 需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者， 可更换另一种疫苗继续原有程序 11 2 第二十七条 县级以上地方卫生行政部门应 当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合 理布局。从事狂犬病暴露预防处置的医师须 经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格 后，方可上岗 11 3 第二十八条 狂犬病暴露预防处置门诊应当 具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢 救药品。 第二十九条 狂犬病暴露预防处置门诊应当 建立健全相应的管理制度。主要包括冷链管 理、知情同意书、接种登记、不良反应登记 报告等 11 4 第三十条 如药典或者产品说明书的内容发 生变更，本规范的相关内容从其规定 为 211或者以后改动留口子 11 5 特殊人群可以检测 检测必须是快速荧光灶抑制试验（ RFFIT ）、小鼠脑内中和试验 其它方法