抗菌药物的临床合理使用PPT课件

1 抗菌药物的临床合理使用 2 o 抗菌药物的发展史 （了解） o 抗菌药物的滥用及耐药问题 （熟悉） o 抗菌药合理应用 优化抗生素治疗策略 n 抗菌药物治疗性应用的原则 （掌握） n 抗菌药物预防性性应用的原则 （掌握） n 案例分析 Outline 3 1928年弗莱明发现 青霉素 ， 1941年上市，标 志着人类进入 抗生素时代 4 青霉素在二战硝烟 中神奇的疗效使所 有人都为之欢呼！ 5 o 1944年链霉素问世，用于结核病治疗。 目前氨基苷类有 10余个品种。 o 1952年红霉素问世，近年来新大环内酯 类有新发展； o 60 70年代以来， -内酰胺及喹诺酮 类开发和应用，抗 菌药物 “大爆发 ”。目前 投入市场超过 200种。 抗菌药物 “大爆发 ” 6 抗生素：万用灵药？ o 随着时间的流逝，青霉素似乎变 得不再那么强大 o 产生耐药性、二重感染 o 出现新的感染或已控制感染 “死灰 复燃 ” 7 抗菌药物的 滥用及耐药问题 中国是世界上 滥用抗菌药物 最为严重的国家之一，由此 造成的细菌耐药性问题尤为突出， 抗菌药是国内耗量 最大的药物： o抗菌药占门诊处方量的 40%以上 ，比例最大 。 o住院患者 79应用了 1种或 1种以上抗菌药， 而根据药敏实验而选择的只占 14 。 8 我国住院病人的抗生素使用率 我国住院病人抗生素使用率 ： 三级医院 70 二级医院 80 一级医院 90 WHO同期数据 30 美国同期数据 20 2007年中华医院感染管理学会调查结果 9 我国与国际药品销售比较 o 抗菌药物所占全部药物份额 我国：超过总量的 1/4（ 25.38） 其中抗生素占 3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占 2 o 销售额前 10位药物 我国：有 4种抗生素（多为头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药 10 住院患者 的大处 方 79 含有抗 菌药 11 卫生部的控制要求 n 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% n 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% n 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下 n I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30% n 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至 2小时 n I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24小时 n 住院患者微生物检验样本送检率不低于 30% 12 滥用误区 抗菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 一种抗菌药物即可达到药效的却用 23 种 口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射 使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？ 疗程长才保险， 定植菌当致病菌治疗 虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药 13 耐药性 Result 滥用二重感染 过敏反应 感染未有效控制 ,反而加重 我国每年有 8万人 直接或间接死于抗生素滥用。 14 o 耐青霉素肺炎链球菌（ PRSP） o 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA） o 耐万古霉素肠球菌（ VRE） o 耐万古霉素葡萄球菌（ VRSA） o 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括 NDM-1） o 多重耐药铜绿假单胞菌（ MDR-PA） o 泛耐药不动杆菌（ PDR-AB） o 产 ESBL肠杆菌科细菌 o 多重耐药结核杆菌（ XTB） 不断涌现不断涌现 的的 耐药性问题耐药性问题 15 何谓抗菌药物的合理应用？ o 该不该用 有无抗菌药物应用指征 o 选药对不对 所选种类和品种是否合理 o 使用正确不正确 给药方案是否正确 o 抗菌药物应用合理与否的评价标准 u 有明显疗效 u 安全风险低毒副作用少 u 能减少或减缓细菌耐药性发生 u 费用经济 16 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 u 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 u 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药物 o 危重患者先给予抗菌药物经验治疗： 推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病 灶、基础疾病 结合当地细菌耐药状况 o 获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案 17 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 o 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点 选择用药 o 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌 种类及抗菌药物特点制订 18 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 制订治疗方案时应遵循下列原则： F 品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用 F 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 F 给药途径： 轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情 好转及早转口服给药 尽量避免局部应用 19 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 F 给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 F 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温 正常、症状消退后 72 96小时 ，但 败血症、感染性心内 膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需 较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发 20 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 F 抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感 染，不需联合用药 抗菌药物的联合用药指征： B 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感 B 单一抗菌药物不能控制的混合感染 B 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症 感染 B 需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病 B 由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减 少 B 必须强调综合治疗的重要性 21 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 内科领域预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有 效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷 、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 22 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者 中应用的基本原则 肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则 肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年患者抗菌药物的应用 新生儿、小儿患者抗菌药物的应用 妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用 23 非限制使用： 经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低 的抗菌药物 限制使用： 鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药 性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格 相对较非限制类略高 特殊使用： 包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦 细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以 及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚 不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高 抗菌药物分级管理 24 分级使用权限 特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊 断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由 具有 副高以上专业技术职务 任职资格的医师开具处方或医嘱 紧急情况下临床医师可以 越级使用 高于权限的抗菌药物 ，但仅限于 1天用量 ，且事后必须报告具有相应使用权 限的医师并由其补签字同意 25 可靠、准确的病原学诊断 WHO要求： 50使用抗菌药物的患者在 用药前须进行标本（ 合格标本 ）的细菌 培养，而我国此比例低于 30。 26 经验治疗 个人经验 病原菌流行病学分布 + 耐药特点 + 抗菌药基础理论 是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而 实施的一种治疗策略 27 体外药物敏感试验 解释性分类报告 S：表示用所试药物进行治疗，有效的可能性很大 R：表示用所试药物进行治疗，失败的可能性很大 I：表示需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生 理浓集部位才具临床效力 28 体外药敏结果 临床疗效 重要原因 药物浓度 29 各类抗菌药物的适应症和注意事项 药物的分类 药物的特点 30 青霉素类 主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（ G） 、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素 耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等， 但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药 31 青霉素类 广谱 青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括： 对 部分肠杆菌科 细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫 西林； 对 多数 革兰阴性杆菌包括 铜绿假单胞菌 具抗 菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛 西林 注意： 须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起 中枢神经系统反应（青霉素脑病） 32 头孢菌素类 u 第一代头孢菌素：作用于 G+，仅对 少数 G-有一定抗菌 活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中 头 孢唑林 常用于预防手术后切口感染 u 第二代头孢菌素：对 G+的活性与第一代相仿或略差， 对 部分 G-具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头 孢克洛等 33 头孢菌素类 u 第三代头孢菌素：对 G-具有强大抗菌作用，且头孢他啶 和头孢哌酮对 铜绿假单胞菌 具高度抗菌活性。主要品种 有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克 肟和头孢泊肟酯等， 口服品种对铜绿假单胞菌均无作用 u 第四代头孢菌素：对 G-作用 与第三代头孢菌素大致 相仿 ，对 铜绿假单胞菌 的作用与头孢他啶相仿，对 G+作用较 第三代头孢菌素略 强 ，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等 34 头孢菌素类 特别注意： 所有头孢菌素类对 MRSA和肠球菌属 均无效 , 且对 ESBL 和 Ampc酶 均不稳定 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重 肾毒 性 头孢哌酮可导致 低凝血酶原血症或出血 ，合用维生素 K可预防出血；本药亦可引起 戒酒硫样反应 。用药期 间及治疗结束后 72h内应避免摄入 酒精 35 头霉素和氧头孢烯类抗生素 头霉素 是一类 甲氧基头孢霉素。在头孢 烯的结构中引入 7 甲氧基可提高其对 内酰胺酶的稳定性，尤其对产生 内酰 胺酶的厌氧菌，如脆弱类杆菌有较高的稳定 性，所以头霉素的特征之一是对 厌氧菌 具有 很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代 头孢不具备的特点。所以头霉素是 抗厌氧菌 的头孢菌素 36 头霉素和氧头孢烯类抗生素分代 分代 分类 中文名 外文名 第一代 头霉素类 头霉素 C CephamycinC 第二代 头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole 头孢替坦 Cefotetan 第三代 头霉素类 头孢拉宗 Cefbuperazone 头孢米诺 Cefminox 氧头孢烯类 拉氧头孢 Latamoxef 氟氧头孢 Flomoxef 37 碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素对各种 G+、 G-（包括铜绿假单胞菌） 和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数 内酰胺酶高度 稳定，但对 MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用 药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他 培南等 碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的 需氧 G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混 合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中 重症感染的经验治疗 38 碳青霉烯类抗生素 特别注意： u 碳青霉烯最突出的优势是具有 更耐酶 的特点，对 AmpC酶和酶和 ESBL很稳定，且与一般典型 - 内酰胺 抗生素之间很少有交叉耐药性 u 本类药物不宜用于治疗 轻症 感染，更不可作为 预 防用药 u 亚胺培南 /西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕 尼培南 -倍他米隆适合用于中枢神经系统感染 39 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂 F 本类药物适用于因 产 内酰胺酶 而对 内酰胺类药物 耐 药 的细菌感染，但 不推荐 用于对复方制剂中 抗生素敏 感 的细菌感染和 非产 内酰胺酶 的耐药菌感染 F 临床常用的药物有阿莫西林 /克拉维酸、替卡西林 /克 拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦、头孢哌酮 -舒巴坦和哌拉 西林 -三唑巴坦 F 本类药物不推荐用于 新生儿和早产儿 ；哌拉西林 /三 唑巴坦也不推荐在 儿童 患者中应用 40 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂 F 阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦适用于产 内 酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等 肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染 F 头孢哌酮 /舒巴坦、替卡西林 /克拉维酸和哌拉西林 / 三唑巴坦适用于产 内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克 雷伯菌等肠杆菌科细菌、 铜绿假单胞菌 和拟杆菌属等 厌氧菌 所致的各种严重感染 41 氨基糖苷类抗生素 u 氨基糖苷主要对 G-杆菌有效 ，革兰阳性 只对青霉素 敏感的金葡菌有效， 且对所有的厌氧菌无效 u 链霉素、卡那霉素、核糖霉素对 铜绿假单胞菌无效 ； 其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作 用 u 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕 米星、依替米星 对铜绿假单胞菌有效 42 氨基糖苷类抗生素 特别注意： B 氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌 肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加 肾 毒性 B 氨基糖苷类是 严重 葡萄球菌或肠球菌 感染治疗的联合用药 之一（非首选） B 氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门 急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物 43 大环内酯类抗生素 o 第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的 替代药物 及 应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染 o 第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜 血杆菌、卡他莫拉菌所致的 社区获得性呼吸道感染 ； 克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染 44 克林霉素 u 克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌 的双重广谱作用 u 克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染 以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染 45 克林霉素 特别注意： u 使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害 ，如有可疑应及时停药 u 该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉 阻滞剂合用 46 磷霉素 F 磷霉素抗菌谱广，对多数 G+、 G （包括铜绿假单胞菌 ）均具有杀菌作用 F 磷霉素对 MRSA有效，对 MRSA所致的严重感染，可采用 万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗 F 磷霉素与 内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌 作用 47 硝基咪唑类抗厌氧菌药物 本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫 具强大抗微生物活性 临床常用 于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染； 口服可 用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎 临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝 唑等 48 49 糖肽类抗生素 B 第一代糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、 替考拉宁；第二代包括达巴万星、奥利万星、替拉万 星 B 万古霉素及去甲万古霉素适用于 耐药 G+球菌 所致的严 重感染，特别是 MRSA、 PRSP及肠球菌属 所致感染 B 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗 无效的 艰难梭菌 所致 假膜性肠炎 患者 B 本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒 性药物合用 50 喹诺酮类抗菌药物 分类 第一代 第二代 第三代 第四代 喹啉类 诺氟沙星 环丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 芦氟沙星 洛美沙星 氟罗沙星 鲁利沙星 莫西沙星 加替沙星 巴洛沙星 萘啶类 萘啶酸 依诺沙星帕珠沙星 吉米沙星 嘧啶并吡啶 吡哌酸 51 喹诺酮类抗菌药物 u 本类药物抗菌谱广，对多数 G+、 G （包括铜绿假 单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典 型病原菌均具有抗菌作用，但对 MRSA无效，部分 药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药 u 本类药禁用于 18岁以下未成年患者 u 本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统 不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心 电图 QT间期延长等，用药期间应注意观察 52 53 噁唑烷酮类抗生素 利奈唑胺 是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新 的合成抗菌药物 具有独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖 G 菌。主要用于抗 MRSA、 VRE、 PRSP 被认为是解决 G 菌多药耐药的新方向和新希望 54 中枢系统感染抗菌药物的选择 无论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏 障，药物在 CSF中可达治疗浓度 氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲硝唑、异烟肼 、利福平、吡嗪酰胺 炎症时可达治疗浓度 青霉素、氨苄西林 /舒巴坦、羧苄西林、替卡西林 / 克拉维酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、 头孢 呋辛 、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松 、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗 培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、 环丙沙星、万古霉素、红霉素、氟康唑、乙胺丁醇 无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障 ，达不到治疗浓度 一代头孢菌素、二代头孢菌素（ 头孢呋辛例外 ）、 头孢哌酮 、氨基糖苷类、两性霉素 B、多粘菌素、 林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑 55 骨组织感染抗菌药的选择 在骨组织中可达治疗浓度 美洛西林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头 孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他 啶、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南、亚 胺培南、美罗培南、交沙霉素、林可霉 素、 克林霉素、磷霉素 、替考拉宁、甲 硝唑、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星 、利福喷丁、呋喃妥因 急性骨髓炎时可达治疗浓度 氯唑西林、头孢唑林 无论是否有炎症均达不到治 疗浓度 青霉素、阿洛西林 56 将 PK、 PD、 ADR相结合，选择安全有效的给药 方案 选择抗生素时需考虑的因素： 感染部位浓度 对细菌 MIC 结果 微生物学 抗菌机制 抗菌谱 耐药性 药代动力学 吸收、分布、代 谢、排泄 给药方案 药效学 时间 /浓度依赖型 杀菌剂 /抑菌剂 组织渗透 抗菌时效 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 时效 价格 药物 57 抗菌药物药效动力学性质与合理用药 抗菌药物 杀菌特性 抗菌后效 应（ PAE ） 药效指标 氨基糖苷类、喹诺酮类、甲 硝唑、 制霉菌素、两性毒素 B 浓度依赖性 杀菌 强 AUC/MIC； Cmax/MIC 青霉素类、头孢菌素类、氨 曲南和 红 霉素等老一代大 环 内 酯 、伊曲康 唑 时间依赖性 杀菌 弱 CTIMEMIC 万古霉素、大环内酯类，林 可霉素类、碳青霉烯类 极小的浓度依赖 与一定的时间依 赖 有 Cmax/MIC与C TIMEMIC兼顾 58 临床 应用 氨基糖苷类 每日一次疗法 氟喹诺酮类 每日一次疗法？ - 内酰胺类 每日一次疗法 59 抗菌药物联合应用的目的及原则 o 联合应用目的 u 提高抗菌效能 u 降低不良反应发生 u 防止或减缓细菌耐药性发生 o 联合应用原则 获得协同或相加作用 u 联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物 u 扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌 60 抗菌药物联合应用的合理性评价 o 联合用药合理性评价 u 有无联合用药指征 必要性 u 联合方案是否正确 适宜性 u 有无预期疗效 有效性 u 是否遵照费用廉价 经济性 61 抗菌药物的联合应用效果 o 有效联合 u 繁殖期 /快速杀菌剂静止期杀菌剂 协同作用 u 繁殖期杀菌剂快速杀菌剂 协同作用 u 快速抑菌剂缓慢抑菌剂 相加作用 o 无效联合 u 繁殖期 /快速杀菌剂快速抑菌剂 拮抗作用 u 繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂 无关作用 62 常用抗菌药物的 有效 联合应用 一 针对特定病原菌 ， 作用于不同靶位及不同 机制的抗菌药物联合， 增加抗菌疗效 增加抗菌活性和 /或应对细菌耐药，获得协同或相加作 用 u 青霉素类 /头孢菌素类氨基糖苷类 u 氟喹诺酮类 /糖肽类氨基糖苷类 63 抗菌药物的 有效 联合应用举例 o 抗铜绿假单胞菌： 酰脲类青霉素氨基糖苷类 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合 成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药 菌和产生协同作用。 o 治疗 MRSA引起的严重感染 ： 万古霉素磷霉素，万古霉素利福平 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成 64 抗菌药物的 有效 联合应用举例 o 治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染 u 氟喹诺酮类氨基糖苷类 u 广谱青霉素类 /三四代头孢菌素类氨基糖苷 类 u 广谱青霉素类 /三四代头孢菌素类氟喹诺酮 类 65 抗菌药物的 有效 联合应用举例 二 针对混合病原菌， 扩大抗菌谱的联合 覆盖所 有可能的病原菌 u 社区获得性肺炎经验治疗 内酰胺类大环内酯类 氟喹诺酮大环内酯 以覆盖典型病原体和非典型病原体 u 腹腔、盆腔感染及脓肿 内酰胺类氟喹诺酮硝基咪唑类 /克林霉素 覆盖需氧菌和厌 氧菌 66 抗菌药物的 有效 联合应用举例 三 针对同一病原菌的不同生长菌群的联合 肺结核： 异烟肼 +利福平 +吡嗪酰胺 +链霉素 四 减少或延缓细菌耐药的联合 u 肺结核： 异烟肼 +利福平 u HP感染：阿莫西林 +甲硝唑 /克拉霉素 甲硝唑 +克拉霉素 五 降低某药毒性的联合 u 隐球菌脑膜炎：两性霉素 B氟胞嘧啶 67 抗菌药物应用案例 合理？ o 普通感冒 口服头孢特伦酯 o 扁桃体炎 静脉 头孢哌酮 /舒巴坦 qd o 82岁女性，患胆道感染，休克，肌酐 256umol/L 静脉 依替米星 o 腹泻患者，粪便常规无脓球，血象正常 静脉 头 孢唑肟，左氧 o 小儿支气管炎 阿莫西林舒巴坦 +头孢曲松 o 脑膜炎 头孢哌酮 o 软组织挫伤 头孢甲肟 68 抗菌药物的优化使用策略 干预策略（策略性换药） 循环治疗策略 降阶梯治疗策略 序贯治疗策略 短程治疗策略 69 核心思想：提高初始经验性治疗的成功率 其要点包括 : 正确的诊断和对致病病原体的估计：要充分收集病人的临床资料 并做出合理的分析与判断，对流行病学资料及其规律有充分的理 解和掌握。 充分评估宿主因素：基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利 于感染控制的全身和局部因素等。 参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选 择药物和制定合理给药方案：所谓 “能用简单的就不用高档的， 能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用