急诊ICU重症肌无力诊断与治疗中国专家共识解读PPT课件

中国重症肌无力诊断和治疗专家共识 解读 急诊 ICU 1 概述 v 乙酰胆碱受体抗体 (AchR-Ab)介导、细胞免疫依赖 、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰 胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。 v 发病机制 自身免疫 v 病变部位 神经肌肉接头 2 3 概述 病因 v自身免疫 v被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力） v遗传性（先天性肌无力综合征） v药源性（ D-青霉胺等） 4 概述 v平均发病率约为 7.40/百万人 /年 （女性 7.14，男性 7.66） v患病率约为 1/5,000。 5 概述 v40岁之前，女性发病高于男性（男 :女为 3:7 ） v40-50岁之间男女发病率相当 v50岁之后，男性发病率略高于女性（男 :女 为 3:2） 6 临床表现和分类 临床表现 v某些特定的 横纹肌 群表现出具有 波 动性和易 疲劳性的肌无力症状 v晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解 v随 波 逐 流 7 临床表现和分类 临床表现 v随 波 逐 流 v随 可累及全身 随 意运动肌（骨骼肌），眼 外肌最易受累 v波 症状 波 动，晨轻暮重，疲劳后加重 v逐 可从一组肌肉无力开始，在一至数年内 逐 步累及其他肌群 v流 不同肌群可轮 流 受累，譬如交替性眼睑 下垂 8 临床表现和分类 临床表现 v 眼外肌无力所致 非对称性上睑下垂 和 双眼复视 是最 为常见的首发症状，瞳孔大小正常 v 面肌受累可致 鼓腮漏气 、 眼睑闭合不全 、 鼻唇沟变 浅 、 苦笑或面具样面容 v 咀嚼肌受累可致 咀嚼困难 v 咽喉肌受累出现 构音障碍 、 吞咽困难 、 鼻音 、 饮水 呛咳 及 声音嘶哑 等 v 颈部肌肉受累以屈肌为著，出现 抬头、转颈无力 。 v 肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著 v 呼吸肌无力可致 呼吸困难 、 发绀 等 9 少见的症状、体征 v 1962年 Bcumer等发现 MG患者血清中存在 抗心肌抗体 v 伴心肌损害者都是 病情较重 的患者 v 一般 无心脏不适 的症状，随 MG症状的好转而心脏损害 的表现好转 v 有 心跳骤停 而猝死的病例 v MG的心脏损害主要表现 心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、 不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房 肥大， T波低平、倒置、 ST段压低或抬高等 心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳 酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等 10 少见的症状、体征 vMG患者 脑电图异常 v1-2%患者有锥体束征 v认知功能和记忆功能损害者甚至可高达 70% v可有视、听、 体感诱发电位不同程度异常，以 视觉诱发电位的异常率最高 (达 68% ) v表明 MG患者可 伴有中枢神经系统损害 11 少见的症状、体征 v波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大 v以吞咽困难为唯一症状 v味觉减退 v伴尿潴留 v伴周围神经病变 v伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍 v伴胃轻瘫、血压不稳定 v伴耳鸣和听力下降 12 临床表现和分类 改良 Osserman分型 v I（单纯眼肌型）： 15-20%，仅眼外肌受累，上睑下垂和复 v a （轻度全身型）： 30%，眼、面、四肢，生活可自理 v b （中度全身型）： 25%，四肢明显，伴眼外肌受累，有咀 嚼、吞咽、构音困难，生活自理有困难，无危象 v （急性重症型）： 15%，发病急，症状重，数周至数月内达 到高峰，累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌， MG危象 v （迟发重症型）： 10%，症状同 型，从 I、 a 、 b 型发 展而来，经 2年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高 v V（肌萎缩型）：较早伴有明显肌萎缩 13 辅助检查 药理实验 v 甲基硫酸新斯的明试验 v 新斯的明 12mg肌注 , 10-20min 肌力改善，持续 2h, 为 (+) v 阿托品 0.4mg肌注可拮抗流涎增 多、腹泻 &恶心等毒蕈碱样反应 注射前 注射后 14 辅助检查 电生理检查 v 低频重复神经电刺激（ RNS） 确诊价值 低频刺激波幅减低 10% 高频刺激波幅减低 30% 80%MG阳性，与病情相关 应在停用新斯的明 12-18小时后进行 v 高频 RNS检测 与突触前膜病变鉴别。 v 单纤维肌电图（ SFEMG） Jitter增宽和阻滞 v 用于 RNS未见异常的眼肌型 MG或临床怀疑 MG患者 15 辅助检查 血清学检查 v 乙酰胆碱受体（ AChR）抗体 单纯眼肌型 30 50 全身型 MG 80 90 阴性者不能排除 MG的诊断。 v 抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（ 抗 -MuSK）抗体 v 抗横纹肌抗体 抗 titin抗体 抗 RyR抗体等 16 肌肉特异性酪氨酸激酶 (MuSK)是神经一肌 肉接头发育必需的神经源性蛋白受体组成成 分，是由运动神经元产生的，其诱导 AChR 聚集于突触后膜。 17 辅助检查 胸腺影像学检查 v 约 15%左右伴有胸腺瘤 约 60左右伴有胸腺增生 约 20 25胸腺瘤患者可出现 MG症状 纵隔 CT检查胸腺瘤检出率可达 94。 18 辅助检查 肌疲劳试验 v重复活动后受累肌肉肌无力明显加重 n 眨眼（ 30次）：眼裂变小 n 双上肢平举试验（ 2分钟）：上臂下垂 休息后可恢复 用于病情不严重，症状不明显者 19 20 诊断与鉴别诊断 诊断 （ 1）临床特征 肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加 重，经休息后缓解 （ 2）药理学特征 新斯的明试验阳性 （ 3）电生理学特征 低频重复频率刺激可使波幅衰竭 50%以上。单纤维肌电图测定的 “颤抖 ”增宽。 （ 4）血清学特征： 可检测到 AChR抗体，或抗 -MuSK 抗体 21 诊断与鉴别诊断 诊断 v临床可能 典型的临床特征、同时具备药理学特征和 /或 电生理学特征，并排除其他可能疾病 v临床确诊 在临床可能的基础上，同时具备血清学特征 22 23 24 25 治疗措施的证据等级 类 多个随机 对照 Meta分析 系统评价 ，多个或 1个 样本量足够 的随机对照试验 高质量 类 至少 1个 质量较高的 随机 对照试验 类 未随机 分组，但设计良好的 对照 试验，或 设计良好的队列研究，或病例对照研究 类 基于 D 级证据和专家共识 无对照 的系列病例分析或专家意见 26 推荐强度 A级 基于 A级证据和专家高度一致的共识 较确定，多数可用 B级 基于 B级证据和专家共识 不太确定，个体化选择 C级 基于 C级证据和专家共识 更不确定，慎重选择 D级 基于 D 级证据和专家共识 最不确定，非常慎重选择 27 28 29 治疗 （ 1）胆碱酯酶抑制剂治疗 v溴化吡啶斯地明是最常用的胆碱酯酶抑制剂 ，用于改善临床症状，是所有类型重症肌无 力的 一线 用药，特别是新近诊断患者的 初始 治疗，并可作为 单药长期治疗 轻型患者（ C级 推荐， 类证据） v没有固定剂量、使用剂量个体化、以最小剂 量水平获得最大疗效。 v不同肌群对其反应不一，疗效逐渐下降。 v不宜单独长期使用，一般应配合其他免疫抑 制剂或 /和免疫调节剂联合治疗。 30 治疗 （ 2）免疫抑制和调节药物治疗 糖皮质激素 v原理：多种途径抑制免疫系统 v优点：大多数病人可迅速改善症状（ 75%） 减少以后胸腺摘除的死亡率和复发率 用药方案单一 v缺点：激素副反应：高血糖、高血脂、骨质 疏松、继发感染 初次使用病情加重 需缓慢调整剂量 31 治疗 （ 2）免疫抑制和调节药物治疗 v口服糖皮质激素，强的松等是 一线 选择药物 ，可以使 70-80%的患者得到缓解或显著改善 （ D级推荐， 类证据） v联合使用双磷酸盐类药物或抗酸药物可以降 低骨质疏松、胃肠道并发症（ 类证据） 32 治疗 （ 2）免疫抑制和调节药物治疗 v递增法： 醋酸泼尼松 10-20 mg Qd 每 1-2周增加 10mg 继续 增加直到症状改善或 1-1.5mg/kg v递减法：冲击 甲泼尼松 1000mg/d ivgtt 3d 500mg/d ivgtt 2d 或 地塞米松 10 20mg/d ivgtt 1周 冲击治疗后改为醋酸泼尼松 1mg/ (kgd)晨顿服 33 治疗 （ 2）免疫抑制和调节药物治疗 v减量步骤 有效后维持 4 16周后逐渐减量， 每 2 4周减 5 10 mg，至 20 mg后每 4 8周减 5 mg，直至隔日服用最低有效剂量。 注意：减量后的症状反复需 1-2周才有所反应 34 治疗 （ 2）免疫抑制和调节药物