胱抑素PPT课件

胱抑素 C检验指标的 临床应用 前 言 世界肾病日 国际肾脏病学会（ ISN）和国际肾病基金联合会 （ IFKF）联合提出，将每年 3月份的第二个星期四定为 “ 世界肾脏日 ” （ 2006年 3月 9日第一个世界肾脏日） 提出：关爱健康，呵护肾脏，及早诊断，积极预防 世界关注慢性肾病（ CKD） 国家 调查时间 年会 人数（万） CKD 美国 1988 1994 20 39 1.56 11 日本 1999 2000 25 1.12 8 澳大利亚 1983 1984 20 10.60 11 香港 2003 20 0.12 14 北京 2006 2007 18 46 1.50 9 n 北京数据是北京大学肾脏病研究室在北京市 18个区县 18岁以上长住居民抽查 15000多人， CKD患病率为 9.3 ，而知晓率仅为 8.3（即 CKD患者中仅有 8.3知道自 己患肾病） n 中国糖尿病发生率仅次于印度居世界第二，肾衰竭患 者中 40由糖尿病引起。 n 中国肾病患者在成年人群中 8 9约 1.5亿左右。 n 慢性肾病（ CKD）特点 患病率高，知晓率低，合并心血管病率高，死亡率高 措施： 建立肾功能损伤早期标记物，以期对 CKD患者早期 诊断，早干预，减少或延缓终末期肾病的发生。 n 2008年慢性肾病教育干预项目 “ 蜻蜓计划 ” n 2009年北京市科委科技重大项目 “ 慢性肾病诊治关键 技术研究 ” 胱抑素 C及其生物学特性 n 1984年 , BarrettAJ等在脑垂体瘤病人肿瘤细胞的细胞质 中发现 Cystatin C。 n 是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的一员 半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族三个主要成员： 1.Stefin类： StefinA(CystatinA）、 StefinB(CystatinB) 2.Cys-C类 : Cystatin.C、 D、 S、 SN、 SA、 E/M、 F 3.激肽原类：高分子糖基化蛋白激肽原、低分子糖基化 蛋白激肽原 什么是胱抑素 C n 是一种低分子量、碱性蛋白质（等电点 pI 9.3） ,分 子量约为 13KDa。含有 120个氨基酸残基，是一种非糖 基化多肽链，完整的 Cys-C基因编码的多肽链含有 146 个氨基酸残基，其中前 26个氨基酸为分泌性信号肽。 n Cys C基因为看家基因（ house-keeping gene），因为 在基因的 5端有 “看家基因 ”启动子的特点，即无典型的 CAAT框，富含 GC，并含有一个转录 SP结合位点，即在 所有有核细胞中恒定持续的转录表达。 n Cystatin C是一种分泌性蛋白质 , 故广泛地存在于各 种体液中，精浆和脑积液中含量最高，尿液中最低。 正常血清 -0.960.20 脑积液 -5.373.36 孕妇血清 -1.080.28 唾液 -1.220.67 婴儿 -0.180.04 一个月 关节液 -1.270.41 -0.390.09 12个月 尿液 -0.110.125 -0.720.29 12个月 （精浆 51mg/L) （接近成年人） 胱抑素 C 的生理学特性 自由通过肾小球基底膜， 在近端的肾小管出现 肾小管重新吸收 并完全代谢 肾小管不分泌 分 子 量 低 ， 带 正 电 荷 是反映肾小球滤过率的理想内源性指标 肾单位基本结构图 人体有 200万个肾单位， 是人体的重要排泄器官。主要 生理功能为排泄体内多余水分 和代谢产物，并调节水、电解 质和酸碱平衡，维系生命体系 的稳态平衡。此外，还生成一 些独特的活性物质（肾素、前 列腺素、促红细胞生成素等） 。 肾单位基本结构图 肾小球滤过率功能评价指标 n 外源性指标 菊粉、碘海醇、 51Cr-EDTA等核素标记物 n 内源性指标 1. 常规项目：血尿素氮，血清肌酐、肌酐清除率 ； 2. 选择项目： 2- 微球蛋白、 NAG、转铁蛋白、视 黄醇结合蛋白、 Cystatin C 外源性评价指标 n 菊粉 菊粉清除率被认为是最能反映 GFR的标准方法，但是由 于操作复杂，临床应用受到限制，仅限于科研领域。 n 核素标记物 此法测定结果与菊粉清除率很接近，药物使用剂量量 小。但是病人需要接受放射性核素，且多次取血、留尿 ，并需要特殊仪器检查，难以在基层广泛推广 。 n 碘海醇 碘海醇（ iohexol）是近年来较为常用的非离子造影剂 。是一种安全、可靠并无放射性污染的 GFR测定标记物 。但是由于其使用 X射线荧光分析法的特殊分析方法， 在临床应用时受到限制。 内源性评价指标（ 1） n 血尿素氮 (BUN) 尿素可从肾小球完全滤过 ,肾小管不分泌 ,但是肾小管 重吸收约为 40 70 %。部分滤过的尿素将返回到血流 中，且尿量的影响极大，尿量越少，重吸收越多，使 清除值变异特别大。 BUN的浓度将低估 GFR.而且 ,血中 的尿素浓度还会随着饮食、炎症肝功能和许多疾病而 改变。 内源性评价指标（ 2） n 血清肌酐 (SCr) SCr 在血中的量与肌肉量有关，每个人的含量相对 恒定。但在个体之间有差异，年龄和性别对其影响较 大，且有少量分泌。当血浆浓度增加，肾小管对 SCr的 分泌也增加 ,导致 GFR中到重度下降（ GFR ml/min)的病人高估了病人的 GFR。同时，由于 SCR与 GFR不成线性关系， SCR对 GFR轻度降低时检测不敏感， 若用苦味酸法试剂盒检测，还会受到 GLU、 UA、酮体、 VC、头孢类、抗生素、血浆蛋白等的干扰。 n 另有文献报道： 1）、一般 Cys-C在人群中最高值与正常值之间的差异 不超过 3-4个标准差，而肌酐为 13个标准差。 2）、 Cys-C在个体内变异系数（ cv）为 13.3，而肌 酐为 4.9个体变异比肌酐大，对肾移植患者 Cys-C能 更准确的反映 GFR的瞬间变化。 n 血 CysC 是较血肌酐更敏感的诊断指标 ,尤其是在血肌酐的 盲区。 n 血清胱抑素 C和血肌肝反映 GFR的比较 GFR 血肌肝 血 cystatin C 89-71ml/min 全部正常 45%-70%正常 70-61ml/min 50% 左右正常 90%以上异 常 61-51ml/min 24% 左右正常 100%异常 内源性评价指标（ 3） n 2- 微球蛋白 (2-MG) 2- 微球蛋白是急性时相蛋白，测定血 2- 微球 蛋白能反映早期肾功能的变化，但是其浓度易受炎症 、感染肝病造血细胞变化、恶性肿瘤、狼疮、免疫抑 制剂等多种因素影响，使其生成速度加快影响其测值 的真实性。 n 肌酐清除率 (CrCl) 肌酐清除（ CrCl）是反映肾小球滤过功能的较敏 感的指标，通过收集定时尿样，可求得 CrCl， CrCl也 会受一些因素的干扰，如肾小管能分泌少量的肌酐， 使测得的结果较实际肾小球滤过率高；此外尿液收集 、记录不准确，部分尿液丢失，尿液储存不当，对结 果都有影响。 内源性评价指标（ 4） 胱抑素 C（ cystatin C） n 由于胱抑素 C基因属于看家基因 ,能在几乎所有的核细胞定表 达，产生率相当恒定。（ 1 60岁血液中 Cys-c浓度恒定） n 肾脏是清除循环中的 Cys C的唯一器官， Cys-c不会被重吸收 返回血液。 n Cys C 是一种低分子量蛋白质，可经肾小球自由滤过。在近 曲小管被重吸收并降解，肾小管不分泌 CysC，所以血清中 Cys C的浓度主要由 GFR决定。 n 血浆胱抑素 C含量稳定，不受肌肉、年龄、性别、饮食和炎 症等因素的影响。 内源性评价指标（ 5） n 正常值 0.51 1.09mg/L； n 肾功能受损时 Cys-C在血液中浓度随肾小球滤过率的变 化而变化； n 肾衰时 Cys-C在血液中浓度可增加 10倍； n 肾小管损伤时尿中 Cys-C可增加 100倍。 Cys-C临床意义 诊断灵敏度比较 CKD 分期 双血 浆 法 GFR 例数 Cystatin C 异常 (%) Scr异常 （ %） 1期 80 90 38/90(42.2%) 12/90(13.3%) 2期 50 80 56 45/56(80.3%) 31/56(55.3%) 3期 25 50 63 62/63(98.4%) 53/63(84.1%) 4期 10 25 40 40/40(100%) 40/40(100%) 5期 10 16 16/16(100%) 16/16(100%) CKD患者 Cystatin C、 SCr评价 GFR灵敏度的比较 GFR 轻、中度下降期 , CystatinC异常升高的百分率大于 Scr 仅用 Scr作为常规判断肾功能是否受损，会有部分病人漏检 临床上 GFR正常而怀疑有慢性肾脏疾病时，建议作 Cystatin C初筛和 定期监测 ROC曲线分析 CystatinC:AUC=0.907 ; Scr: AUC=0.862 ( p15ml.h/m2s时，此时 CysC清除率与肌酐清 除率同为 60，如采用高通量的透析膜时，可以 根据透析后的 CysC浓度来评估透析效果。 注意事项 CysC与化疗 n 在癌症病人化疗前和化疗期间，血清胱抑素 C比血肌酐 更能反映 GFR下降的情况，尤其在肾衰竭的早期。 n 研究者建议用血清胱抑素 C作为化疗前的筛选试验，也 可以用于正在接受化疗的 GFR下降病人中剂量的调整 n 国外 2000年已报道在肿瘤患者顺铂，卡铂化疗时，测定 血清 CYSC的含量可以替代繁琐的 CrCl测定，较灵敏反映 GFR，是反映顺铂，卡铂化疗引起的肾功损害灵敏指标 。 化疗药物对肾功的损害 n 多种肿瘤如胃癌，肺癌，卵巢癌，头颈肿瘤等，使用顺 铂（ PDD），卡铂（ Carboplatin)进行化疗。 n 化疗药物顺铂，卡铂可直接损害肾实质，引起肾功损害 ，应用前需水化和利尿。 n 对肾小球滤过率（ GFR）降低的患者需调整剂量，以免 造成严重肾功损害。 n 高血压 我国约有 2亿高血压患者， 40的患者的晚期并发 高血压肾病。 定期监测高血压患者血清 Cys-c水平，对由于高血 压造成的功能早期损伤做出判断，有利于早期预防和 治疗。 尿 Cys-C的检测及临床应用 n 肾小管间质病变； n 正常浓度： 0.095mg/L； n 可采用 mA1b、 1M、 NAG、 Cys-C联合检测 。 Cys-C的检测方法 研究表明，未发现有干扰 Cys-C测定的物质，从而更加肯定了 Cys-C测定结果的可靠性与真实性。因此，大量 Cys-C关于 GFR评价 的检测方法被建立。 1.单相免疫扩散法 (SRID) 缺点：测定时间长，灵敏度差，不能自动化 2.酶免疫测定法（ FIA） 缺点：测定时间仍长，线性范围较窄（ 061-1.25g/L ） 3.时间分辨荧光免疫法（ TRFIA） 缺点：耗时，需要特殊设备 4.放射免疫法（ RIA） 缺点：核污染 5.乳胶颗粒增强免疫比浊法（ PETIA） 缺点：灵敏度较差（ 27-150g/L ），线性较窄（ 0.61- 1.25g/L 优点：速度快，可全自动化，适于临床应用 . 通过 CRE检测结果估算肾小球滤过率（ eGFR）： MDRD 公式 186( 血肌酐 )-1.154