肝硬化临床PPT课件

肝 硬 化 治疗新进展 （ Hepatic cirrhosis） 1 肝硬化流行病学情况 常见慢性、进行性、弥漫性肝病 人群平均发病率为 17.1/10万（ WHO， 1987） 中国常见疾病和主要死亡疾病之一 - 占内科总住院人数的 4.3% 14.2%(中国 ) - 高发年龄 35 48岁 - 男女比例约为 3.6 81 2 概 述 1.定 义 是一种由不同原因引起的，以肝脏弥漫性 纤维化、 假小叶 和再生结节形成 为特征的慢 性、进行性肝病，多系统受累， 以肝功能损 害和门脉高压为主要表现。 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感 染等严重并发症 3 肝硬化概述 多种原因 肝细胞弥漫变性、坏死 纤维组织增生 反复交错进行 肝细胞结节状再生 肝小叶结构和血液循环途径改建 肝脏变形、硬化 4 正常肝脏形态 5 早期肝硬化 6 晚期肝硬化 7 2.病理特点： 正常肝小叶全被假小叶所取代。 广泛肝细胞 变性坏死 、 肝细胞结节性 再生 , 结缔组织增生及纤维化 正常肝小叶结构破坏 假小叶形成 8 进行性肝纤维化是肝硬化的重要病理基础 9 【 肝硬化病因 】 病毒性肝炎 -我国最多。 酒精中毒 -发达国家最多见。 日本血吸虫病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 遗传和代谢疾病 10 【 肝硬化分类 】 （一）病因分类： XX + 肝硬化 1. 病毒性肝炎 : 甲、 乙、丙 、丁、戊等。 -乙 /丙型病毒性肝硬化 2 . 酒精中毒 -酒精性肝硬化 长期大量饮酒 (乙醇超过 80g/d,10年以上 ) 11 3. 胆汁淤积 -胆汁性肝硬化 原发性 继发性 4. 循环障碍 -心原性肝硬化 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎； 布 -卡氏综合征； 5. 工业毒物或药物 : 四氯化碳、磷、砷等毒物或甲基多巴、 四环素等药物。 12 13 6. 代谢障碍： 代谢障碍性肝硬化 如 肝豆状核变性（铜代谢障碍） 血色病（铁代谢障碍） 7. 营养障碍 ： -营养 不良性肝硬 化 8 免疫紊乱 9 原因不明 性 肝 硬 化 510% 10 吸虫病 性 肝 纤维 化 14 （二）病理分类 1.小结节性肝硬化 :此型最多见。 大小相仿 ,直径 35mm， 不超过 1 cm 。 2.大结节性肝硬化 : 结节粗大 ,大小不均 ,直径 13cm, 最大 35cm； 3.大小结节混合性肝硬化 ：大小结节共存。 4. 血吸虫病性肝纤维化 15 大结节性肝硬化 D: 1-3cm 见于肝炎后 小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见 16 17 再生结节不明显性 结缔组织增生明显 见于血吸虫病 大小结节混合性 18 （三）临床分类 1 门脉 性肝硬化 -最典型 下面以此 为 例 论 述肝硬化 临 床表 现 2 胆汁 性肝硬化 3 血吸虫性肝纤维化 19 20 发 病 机 理 正常肝脏组织 21 肝细胞变性坏死、 再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成 再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉 肝静脉 肝动脉 门脉高压形成 发 病 机 理 假小叶形成 小支关系失常 交通吻合支形成 22 1 广泛肝细胞变性坏死 ,结节性再生 2 弥漫性结缔组织增生 ,假小叶形成 3 肝内血管扭曲、受压、闭塞 4 肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支间 发生异常吻合而形成短路。 5 肝血循环紊乱 这些是肝硬化形成的基础。 23 即 ： 再生结节压迫肝窦和肝静脉系统（ 门脉回流受阻 ） 门 V、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去 正常关系，并出现吻合支 -是 形成门 脉高压的病理基础。 24 【 病理 】 演变过程 肝细胞广泛坏死 再生结节 纤维束分隔肝小叶 假小叶 25 肝炎大 正常大小 肝硬化小 肝脏形态改变 早期肿大， 晚期小，硬，轻。 早期大而硬，晚期小而硬而质轻 比较对象：肝硬化早、晚对比 26 晚期肝硬化 27 组织学改变 正常肝小叶全被 假小叶 所取代。 门脉高压 正常门脉压力 6-10mmHg， 大于 10mmHg、称门脉高压； 28 临床表现 临床表现多样，起病隐匿，病情 进展缓慢， 可 潜伏 3 5年或 10年 以上。 少数因短期大片肝坏死， 3 6个 月可发展成肝硬化。 29 临 床 表 现 代 偿 期 : 症状轻、缺乏特异性 失代偿期 : 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状 两期分界不清 30 肝、脾轻度肿大 肝功能基本正常 乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛 一 代偿期 症状较轻、缺乏特异性 症 状： 体 征： 实验室检查： 31 二 失代偿期 （一）肝功能减退症状 : （二）门脉高压表现 : 32 （一）肝功能减退症状 : 1 全身症状： 营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容， 可有不规则低热、夜盲、浮肿等。 33 2 消化系统症状： 腹胀 突出症状 食欲不振、厌食、上腹饱胀不适、 进油腻食物易引起腹泻 。 黄疸 -肝细胞进行性或广泛坏死。 34 全身症状 ： 肝功能减退的临床表现： 消化道症状： 消瘦 乏力 肝病面容 黄疸纳差 35 3 出血倾向和贫血 鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、 消化道出血 。 出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加 36 贫血原因 营养不良 肠道吸收障碍致造血原料不足 肠道丢失 脾功能亢进 37 贫血、出血倾向 ： 肝功能减退的临床表现： 鼻出血 牙龈出血 皮肤紫癜 胃肠道紫癜 38 4 内分泌紊乱 主要有雌激素 、雄激素 -男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及 乳房发育等。 -女性有月经失调、闭经、不孕等； 两者均可有 蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌 。 肾上腺皮质激素 皮肤色素沉着 继发性醛固酮 和抗利尿激素 对腹水的形成和加重有促进作用 39 内分泌紊乱 ： 肝功能减退的临床表现 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 皮肤色素沉着 40 男 41 肝功能减退症状 5 解毒功能减退 - 肝昏迷 肝昏迷： 氨中毒、假性神经递质 肝性脑病（详见下节） 42 肝功能减退症状 6合成功能 低蛋白血症 球 /白比例倒置 凝血因子合成 43 肝功能减退症状 7 胆色素代谢功能 出现黄疸 44 （二）门脉高压的表现 门脉系统阻力增加 门脉血流量增加 脾肿大 ， 侧支循环的建立与开放 ，腹水 是门脉高压症的三大临床表现。 是形成门脉高压的基本机制。 45 门脉高压症 脾大： 晚期可出现脾亢 WBC、 PLt 、红细胞 计数 侧枝循环的 建立与开放 46 腹 水 1 腹水 -是肝硬化最突出的表现 脐 疝 47 门脉高压症 腹水：是肝硬化最突出的表现 腹水、脐疝形成 BUS：液性暗区 48 腹水形成的机制 ：钠、水的过量潴留 门脉高压： PVP300mmH2O 低白蛋白血症 : 0.3x109/L, 以中性粒细胞为主 . 结核性腹膜炎时 ,以淋巴细胞为主 肝癌时为血性时 ，应查腹水病理，查找癌细胞 81 实验室和其他检查 血常规 肝功能 免疫功能 腹水检查 代 偿 期 多正常 多正常或 轻度异常 失 代 偿 期 贫血 脾亢进时 白细胞 血小板 PT延长 ALT AST 胆固醇酯 A A/G倒置 TBIL DBIL I、 III、 IV型 胶原 细胞免疫： T细胞 体液免疫 ： IgG 非特异性自身抗 体（ +） 肝炎病毒标记（ + ） 漏出液 自发性腹膜炎 ： 渗出液 结核性： 淋巴细胞为主 82 （六）超声波检查 诊断肝硬化标准： 肝脏缩小，表面欠光滑，结构紊乱， 门静脉 14mm; 脾脏增厚 男 40mm,女 35mm,脾静脉 9mm; 腹水。 CT、 MRI： 显示左右肝比例、肝脾表面状况、 腹水 83 C T 检 查 84 晚期肝硬化的 MRI显示 85 （七）内镜检查 ： 胃镜 ： 直接窥见食道 /胃静脉曲张的部位、范围 、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、 病因有重要意义，并可行内镜下治疗。 肠镜 ： 痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜 ： 观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 86 食管静脉曲张 内 镜 检 查 87 腹腔镜检查 ： 肝脏表面结节状 88 （八） X-ray钡餐 有无食管胃底静脉曲张。 食管 虫蚀状或蚯蚓状 胃底 菊花状 （九）放射性核素检查 （十）肝穿刺活检 - 金指标 89 X线虫蚀样改变 X 线 检 查 : 90 诊断和鉴别诊断 （一）诊断 1、 病毒性肝炎等病史 ; 2、 有肝功能减退和门静脉高压的临床表现 ; 3、肝脏质地坚硬有结节感 ; 4、 肝功能试验异常 ; 5、肝活检有假小叶形成 . 91 （二）鉴别诊断 肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血 ：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病 ：低血糖、尿毒症、 DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征 ：慢性肾炎、肾小管坏死 92 2、 腹水的鉴别： 肝硬化 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 卵巢囊肿 病 史 体 征 B 超 腹 水 肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音 (+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液 结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液 结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液 妇科病病史 鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿 囊肿液 93 治 疗 无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症 为主。 治疗原则 ：应是综合性的，首先针对病因进行治 疗，后期主要针对并发症治疗 94 治疗 本病无特效治疗， 关键在于早诊断，早治疗，延长 代偿期。 对失代偿期主要是对症治疗 ，改善肝功能，抢救并 发症； 对门脉高压 的治疗主要是防治消化道出血。 95 一、一般治疗 休息 ： 代偿期适当劳动，有并发症时需休息 饮食 ： 高热量，高蛋白质，高维生素， 易消化软食。 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时， 限制或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物， 禁用损害肝脏的药物 支持治疗 : 维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆 96 二、药物治疗 尽量少用药 ,用必需的药。 肝纤维化是可逆的，故抗纤维化治疗有重 要意义。 抗纤维化治疗尚处于实验阶段。 但目前无有效逆转肝硬化的药物 常用保肝药： 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、 护肝等。 97 三、腹水治疗 1.限制钠、水的摄入 ：无盐或低盐饮食 钠盐： 500 800mg (氯化钠 1.2 2.0g) d 水： 1000ml d左右，显著低钠血症， 500ml/ d以内 2.利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联 合应用， 比例 100mg ： 40mg 最大剂量： 400mg/d ： 160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症 体重下降 0.5kg/天 98 附：利尿剂 : 应用原则 循序渐进 先温和、后强烈； 先单用、后联合； 先小量、逐渐增量； 逐渐停药。 不宜大量、快速、急于求成 -可诱发肝脑、肝肾 。 剂量应个体化。 联合用药 -防止电解质紊乱。 99 3.放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋 白 40g/次。 4.提高血浆胶体渗透压 ： 定期、小量、多次输注新鲜血浆，白蛋白。 5.腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千 1万 ml500ml 回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等 100 6.腹腔 -颈静脉引流 难治性腹水 ： 经限钠水、利尿等常规治疗 6周无明 显好转。 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（ trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病 7、导泻 口服甘露醇 ,通 过肠 道排泄水分 . 101 门体分流手术之 TIPS 102 四、门脉高压症的治疗 1.药物治疗 ：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 2.介入治疗 ：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （ PTO） 脾栓塞术 TIPS 103 3.内镜治疗 ：硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射 4.手术治疗 ：根据 EV程度、脾脏大小及脾亢程度、 上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉 压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑 目的 ：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法 ： 分流术、断流术、脾切除术 禁忌证 ：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者 104 1.上消化道出血 ： 禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗： a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素， 生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 五、并发症的治疗 105 生长抑素 ： 作用机制：可明显减少内脏血流量，奇静脉血 流量明显减少 14肽天然生长抑素： 施他宁 -首剂 250ug静脉 缓注，继以 250ug/h持续静脉滴注。 8肽生长抑素： 善得定 -首剂 100ug静脉缓注 ，继以 2550ug/h持续静脉滴注。 抑制胃酸分泌的药物 作用机制： pH 6.0时有利于血小板聚集和血 浆凝血功能的发挥。 常用药物： H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 106 b 气囊压迫止血 （三腔二囊管） 适应症 ：用于药物不能控制的出血暂 时止血。 注意事项 ： 气囊压迫过久会导致黏膜 糜烂，故持续压迫时间不能超过 24小时 ，放气解除压迫一段时间后，必要时可 重复充盈气囊恢复牵引。 并发症 ：吸入性肺炎、窒息、食管炎 、食管黏膜坏死、心律失常。 107 内镜下套扎治疗 C 内镜止血 ： 局部注射硬化剂、皮圈套扎曲张 静脉、局部应用止血药 . 108 d 外科治疗 外科手术：脾切除加门体分流手术。 经颈静脉肝内门体静脉分流术（ TIPS）： 此法能降低门静脉压力，适用于食管静脉曲 张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。 109 腹腔颈静脉引流 110 2.自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素， 疗程足够长（ 2周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗 3.肝性脑病 : 111 4.肝肾综合征 ： 目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础 上应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防， 避免强烈利尿、单纯大量放腹水 及服用损 害肾功能的药物等 扩容基础上联合应用奥曲肽及 米多君 （治体位性低血压 ） 112 脐带间充质干细胞抗肝纤维化注射 液 113 脐带间充质干细胞抗肝纤维化 利用脐带间充质干细胞制备的干细胞制剂 具有修复再生组织器官的作用 具有免疫调节作用 可以减轻炎症、改善肝脏的微环境，逆转 肝纤维化、修复慢性肝损害 可用于病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药 物或酒精等导致的肝纤维化的治疗 114 肝移植术 细胞免疫治疗 可提高患者的存活率 115 酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化 较病毒性肝炎 后肝硬化预后为好 Child-pugh： A级最好， C级最差 死亡原因 :肝性脑病、上消化道出血、继发感 染、肝肾综合征 原发性肝癌破裂 116 117 附： 静脉曲张处理 A.没有静脉曲张的肝硬化患者 u一个大型多中心、双盲对照试验没有显示 非选择性 阻断剂（噻吗洛尔）在预防肝硬化患者出现静脉曲张中 的益处， 不推荐用非选择性 阻断剂预防静脉曲张的出 现 (Class III, Level B). u考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定初次 EGD检查时没有静脉曲张的 代偿期肝硬化患者，应该在 3年内复查 EGD(Class I, Level C).如果有肝功失代偿的证 据，应该立即进行 EGD并且每年复查 (Class I, Level C) 118 B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者 u对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高 的标准（ Child B/C级或曲张静脉存在红色征 )， 应该用非选择性 阻 断剂来预防首次静脉曲张出血 (Class a ， Level C) u对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升 高的标准，非选择性 阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确 (Class ， Level B) u对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者 ，如果没有使用 阻滞剂 ，应在 2年内复查 EGD (Class I， Level C)。如果存在肝功能失代偿的 证据，应该立刻行 EGD并每年复查 (Class I， Level C)；对静脉曲张较 小且接受 阻滞剂治疗的患者，不需要 EGD随访 119 C.有中 /大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者 u11个试验对 1189例患者评估了 非选择性 阻断剂 （如 普萘洛尔、纳多洛尔）与未积极治疗或安慰剂治疗在预 防首次静脉曲张出血的作用，显示 阻断剂 明显降低首 次静脉曲张出血的风险 （对照组 30， 阻断剂治疗组 14），提示用 阻断剂治疗的患者每 10个人可避免 1 次出血。与对照组相比， 阻断剂组的死亡率也较低 u就非选择性 阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本 效益研究显示 阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防 性治疗 120 选择性 阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差， 用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择 非选择性 阻断剂作用机理 降低心输出量（ 1效应） 通过产生内脏血管收缩 （ 2效应） 非选择性 阻断剂 减少门脉血流量 降低门脉压力 121 u 阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降 低 25 u因此非选择性 阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的 剂量要调整到 最大可耐受剂量。 普萘洛尔剂量通常开 始时为 20mg， 2/日。纳多洛尔则通常为 40mg， 1/日 u因为有一个随机化试验显示当 阻断剂治疗停止时 出血的风险会复发，因此预防性治疗应 该无限期持续 下去 非选择性 阻断剂用量 122 u大约 15的患者对使用 阻断剂有相对禁忌症， 如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作） 和外周血管病 u肝硬化中与 阻断剂相关的最常见的副作用是头 晕、疲劳和气短 u虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂 量后消失，但仍有 15的患者停药 非选择性 阻断剂的副作用 123 内镜下静脉曲张套扎（ EVL）与 阻断剂比较 u最近两个荟萃分析显示 EVL首次静脉曲张出血发生率小但明显较 低，而死亡率无区别 u虽然 EVL组不良事件发生率明显低（ 4对 13），但是 EVL组不 良事件更严重 n2个最大的随机化试验及更近的一个试验（未包含在上述引用的荟 萃分析中）显示在预防 首次静脉曲张出血方面， EVL与纳多洛尔或普 萘洛尔价值相当 专家共识小组认为 非选择性 阻断剂和 EVL在预防首次静脉曲张出血 方面均有效 ，因此，具体采用何种方法要根据患者的特点、参数选择 、当地的资源及专业技术来决定 对中等 /大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险 （ Child A级病人且无红色征），首选使用非选择性 阻断剂 （普萘 洛尔或纳多洛尔）；当存在 阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从 性不好时，应考虑行 EVL (Class I， Level A) 124 u如果患者行 EVL治疗，每 1 2周重复进行一次，直至曲 张静脉闭塞 u第一次 EGD复查应在闭塞后 1 3个月，以后每 6 12个 月检查是否曲张静脉复发 (Class I LevelC) 125 一级预防不推荐的治疗方法 u非选择性 阻断剂与单硝酸异山梨酯（ ISMN）联 合 具有协同降低门脉压力作用，理论上在预防首次 静脉曲张出血时比单独 阻断剂更有效 u不过，最近的两个更大型的双盲安慰剂对照试验 没能证实这些有益的结果，且在联合治疗组观察到 更多的副作用 目 前不推荐 阻断剂与 ISMN联合使用来进行预防性治疗 126 非选择性 阻断剂与 EVL联合预防首次静脉曲张出血 由于初步结果没有差异，目前不推荐联合应用 单独 EVL组 EVL+普萘洛尔组 静脉曲张复发更常见 副作用更多 无论患者有或没有肝硬化高危静脉曲张 两组间在出血或死亡率方面没有区别 127 u在最近进行的一个多中心试验中，有静脉曲张和对 阻断剂 有禁忌或不耐受的肝硬化患者被随机给予 ISMN或安慰剂。 令 人惊奇的是， ISMN组治疗 1年和 2年的首次静脉曲张出血的概 率较大 (p 0.056)，生存率没有区别。接受 ISMN的患者副作 用更常见。 n另外一个在有腹水的肝硬化患者中进行的随机试验进一步支 持这些结果 单用 ISMN组 肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类 ISMN是一种作用较强的静脉扩张剂，可能通过加剧肝硬化患者的 舒血管状态导致这些患者死亡率增加 128 外科分流术或 TIPS u虽然在预防首次静脉曲张出血方面非常有效 u但从肝脏分流血液导致的脑病更常见、死亡 率更高 不应该用于静脉曲张出血的一级预防 129 内镜硬化疗法 结果存在着争议 硬化治疗组的死亡率明显比假想治疗组高 建议： 硬化治疗不应该用于静脉曲张出血的一级预防 早期研究的结果是很有前途 晚一些的研究显示没有益处 一个前瞻性随机化协作试验显示 130 急性静脉曲张出血的肝硬化患者治疗 1.一般措施 收入 ICU复苏 评估患者的气道 开放周围静脉通路 维持血液动力稳定、 血红蛋白接近 8g/dL 避免过于积极 的用盐水复苏 131 u有明显凝血功能障碍和 /或血小板减少症的患 者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板 u有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染 （ SBP和其它感染）的风险高 u所有肝硬化伴 GI出血患者均应开始短程（最多 7天） 抗生素预防性应用（ Class I， Level A)；推荐使用口服 诺氟沙星（ 400mg BID）或静脉使用环丙沙星（不能 口服服药者） (Class I， Level A)。进展期肝硬化患者首 选静脉使用头孢三嗪（ 1g/d），尤其在喹诺酮类耐药 菌高发的中心 (Class I， Level B) 132 控制急性出血预防早期复发的特殊措施 最近对 15个试验进行的荟萃分析将 急诊硬化治 疗 与 药物性治疗 （垂体后叶素 硝酸甘油，特利 加压素，生长抑素或奥曲肽）进行了比较，显示 药物治疗有相似的效果而副作用较少，因此表明 药物治疗应作为静脉曲张出血的一线治疗 阻断剂不应该用于急性出血，因为会降低血 压并会减少与出血有关的生理性心率增加 133 u垂体后叶素是 最强的内脏血管收缩剂 。会减少所有内脏器官的血 流，因此导致入门脉血液的减少并降低门脉压力。 u垂体后叶素的临床使用因其多种副作用而受到限制，这与其强大 的血管收缩特性有关，包括心脏和外周器官的缺血、心律失常、高 血压和肠道缺血 u虽然其疗效和安全性可因合用硝酸盐类而得以明显提高，但联合 治疗的副作用仍然较特利加压素、生长抑素或其类似物相关的副作 用高，因此 只能在最高有效剂量下持续应用最多 24小时 ，以使其副 作用尽可能少出现 u垂体后叶素持续静脉输注 0.2-0.4U/min，最多可增加到 0.8U/min 。应该 同时静脉应用硝酸甘油， 开始剂量为 40ug/min，最大可增加 到 400ug/min，调整到维持收缩压 90mmHg 垂体后叶素 134 u特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时 间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血 ，并且可以降低死亡率 u但在美国还不能使用 u特利加压素首剂 2 mg静脉用药，每 4个小时推注 2 mg， 当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每 4个小时 1mg 特利加压素 135 u生长抑素 及其类似物如 奥曲肽和伐普肽 等在药理剂量 下也可以引起内脏血管收缩。虽然有认为这种效应是由 于抑制了扩血管肽（主要是胰高血糖素）的释放，但最 近的研究显示 奥曲肽有局部缩血管效应 u生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽的优势是其安 全性， 可以连续使用 5天甚至更长。 u这些药物中，在美国只有奥曲肽可以使用，大部分是 首次静脉推注 50ug，继以 50ug/h持续输注。生长抑素 的使用是 250ug静脉推注继以 250ug/h输注。伐普肽为 50ug静脉推注继以 50ug/h输注。 生长抑素及其类似物 136 u不过对奥曲肽试验进行的荟萃分析结果有争议 u更近期对生长抑素类似物试验进行的荟萃分析大体上 显示其有效作用微不足道。单独使用奥曲肽可能没用的 原因是，与特利加压素相比，奥曲肽的用药方式会产生 快速耐受，且作用时间极短 u不过， 奥曲肽做为内镜治疗的辅助治疗似乎是有用的 争 议 137 u对涉及 404例患者的 10个随机对照试验进行的荟萃 分析显示，与硬化治疗相比， EVL对出血的初期控制 有明显的好处 u另外，荟萃分析中的一个研究显示虽然 HVPG在 EVL 和硬化疗法后很快明显升高，在硬化疗法组研究期间 （ 5天）持续升高，但 EVL后 48小时 HVPG已降到基线 水平 u因此，对于急性食管静脉曲张出血，根据共识 EVL 是内镜下治疗的首选形式 ，虽然硬化疗法推荐用于在 技术上 EVL不可行的患者 最佳的内镜治疗方法 138 急性静脉曲张出血最合理的治疗方法 u内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出 血最合理的治疗方法 u对 8个试验进行的荟萃分析显示，与单独内镜下治 疗（硬化疗法或 EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗 （奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初 期控制和 5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件 方面没有差异 139 救援治疗（补救治疗） u虽然有急诊内镜和 /或药物治疗，仍有约 10 -20患 者静脉曲张出血无法控制或早期复发 uHVPG升高 20mmHg（于出血 24小时内测量）显示 对治疗失败有预测意义 u对于内镜或药物治疗无效的患者，分流治疗无论是 分流手术（ Child A级患者）还是 TIPS ，做为补救治疗（ 救援治疗）均证明临床上有效 u分流手术和 TIPS的进行取决于当地专家的经验 140 u气囊填塞在临时性控制出血方面 非常有效 ，可迅速控制 超过 80患者的出血 u但是，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食 管的坏死 /穿孔，死亡率高达 20 u气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（ 临时）措 施（最多 24小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如 TIPS或内镜下治疗） (Class I， Level B) u应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道 气囊填塞 141 胃静脉曲张 u对于胃静脉曲张出血处理，缺乏可信性的内容放在 指南中 u 型胃静脉曲张（ GOV1）是食管静脉曲张沿胃小 弯的延伸，因此其处理方法应该与食管静脉曲张相似 uIGV1是继发于孤立的脾静脉血栓形成，在这种情况 下治疗方法包括脾切术 142 u与内镜下硬化疗法或 EVL相比，对于急性胃底静脉曲张 出血而言，以 组织粘合剂 如 N-丁酰 -氰基丙烯酸酯、异丁 基 -2-氰基丙烯酸酯或凝血