脆性糖尿病ppt课件

脆性糖尿病 ( brittle diabetes) 1 1934年 Woodyatt用脆性糖尿病 ( brittle diabetes)描述 了患者不可解释的血糖浓度的明显变化。 1977年 Tattersall将此定义为任何 1型糖尿病患者，其生活持续受 到低血糖或高血糖事件的影响（被中断），不论其原因 如何，均为脆性糖尿病。 脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，它具有血糖昼夜波 动大、病情极不稳定、低血糖与酮症反复交替的特点， 是糖尿病处理的一大难题。 2 脆性糖尿病约占 1型糖尿病的 5%, 1型糖尿病患者由于胰 岛素的绝对缺乏 ,相应的升糖激素胰高血糖素、肾上腺素等不 能根据血糖水平进行适当的调整 ,患者血糖由于各种因素可发 生戏剧性波动。 脆性糖尿病也可见于某些胰岛功能近乎衰竭的晚期 2型 糖尿病患者。 3 实用内分泌学 第 2版中对脆性糖尿病的诊断提出标准 ：连续数月保持恒定进食量，运动量及胰岛素用量、注射方 法不变，如果患者仍同时出现以下 5种情况： 反复测定每天早上空腹血糖日差变动在 5.55mmol/L以 上，变动百分率呈 V型曲线者； 每日间尿糖排出量在 30g以上范围内波动者； 不能预期的低血糖发作； 频繁地出现尿酮体阳性； 血糖日内变动幅度达 11.1mmol/L以上；而且无明确原 因可查 (但须除外 Somogyi效应及黎明现象 )。 脆性糖尿病根据血糖情况分为高血糖（酮症）型、低血糖 型、混合型。 4 Gill等对英国的糖尿病患者进行问卷调查，在英国所有的 成人糖尿病患者中脆性糖尿病的发病率为 1/1000， 在所有使 用胰岛素治疗的成人糖尿病患者中的发病率为 3/1000。 其中对 414 名脆性糖尿病的分析发现脆性糖尿病在 20-30 岁的女性中最常见。但在 60-70岁的老年患者也有一小的发病 高峰，此时女性不占明显的优势。 在上面的调查中： 58%的患者近期出现过糖尿病酮症 17%表现为低血糖， 24%为混合性。 年轻患者多表现为糖尿病酮症，而高龄患者混合性或低血糖者 更常见。 （ 96、 99年） 5 Benbow对老年脆性糖尿病患者特征进行了分析， 这些患者平均年龄 74岁，也是女性为主 (71%)，糖尿病 的平均病程 24年，表现为脆性糖尿病的平均年限 9年。 44%表现为混合性的不稳定状态； 29%近期出现过酮症； 27%近期表现为低血糖。 总之随着年龄的增加，脆性糖尿病类型由高血糖型 占多数逐渐变为混合型及低血糖型占优势，而女性占优 势的现象也可能会逐渐消失。因此脆性糖尿病病情复杂 ，血糖波动大，治疗难度大，死亡率高且生活质量差。 （ 2001） 6 病因 很多的研究致力于寻找器质性的代谢因素，已经报道的 在脆性糖尿病患者存在的生物化学方面的异常包括 ：中间代 谢产物浓度增加、生酮作用增加、胰岛素受体异常、胰岛素 注射部位吸收异常。 但大多数的研究认为脆性糖尿病主要与 社会心理因素有关、精神心理状态异常导致脆性糖尿病的。 极端的例子是在酗酒及有药瘾的患者极易表现为脆性糖尿病 。 多数观点认为心理问题及胰岛素治疗的中断是血糖波动特 别是酮症的首要原因。代谢异常是第二位的因素。 7 已报道的可引起脆性糖尿病的器质性因素包括： 1）躯体疾病的应激状态：明显因素如糖尿病足，一些不太明 显因素如无痛性的心脏病、无症状的泌尿系感染等会恶化血 糖控制，导致脆性糖尿病。 2） Schade的病例研究发现半数患者有交流障碍 ,有 25%的患 者有学习能力的障碍，影响了其稳定控制血糖的能力，经过特 殊训练后这些患者的状况会有明显的改善。 3）由于胰岛素抵抗，胰岛素的作用高峰与血糖高锋不匹配也 是引起脆性糖尿病的原因。 4）胰岛素保存不当引起蛋白变性也是引起血糖波动的一个可 能。 8 5）胰岛素注射技术的问题。 6）胃排空延迟是糖尿病常见的慢性并发症。这种情况下由于降 糖药物与热量吸收不匹配，也会引起不可解释的血糖波动。对这 种患者使用促胃肠动力药可能有一定的作用。糖尿病患者常合并 神经病变及胃轻瘫。由此产生胃食管反流、引起食道溃疡及硬化 ，使食物的吸收很不稳定，也会出现脆性糖尿病。 7） 1型糖尿病患者常合并自身免疫性的甲状腺疾病，甲状腺功能 亢进症也会恶化病情。甲亢控制后血糖趋于稳定。 9 8）肾上腺皮质功能不全患者胰岛素敏感性增加也是引发低 血糖性脆性糖尿病的可能原因。 9）胰岛素自身抗体的存在。 10）胰岛素皮下吸收和降解异常是脆性糖尿病的病因 , 也是 皮下胰岛素抵抗的发病病因。 10 另一种论述 11 12 Dutour等观察发现脆性糖尿病患者应激后心率增快的程度 及持续的时间及血压增加的程度均明显高于血糖稳定者及正 常人群。相关激素的变化如下 : ACTH：应激后各组的水平均有增加 !以脆性糖尿病组增 加明显。 糖皮质激素：在正常人及脆性糖尿病患者应激后均有明 显的增加，而在血糖稳定的糖尿病患者无明显的变化。 儿茶酚胺：血儿茶酚胺的浓度在个体间的变异很大。在两 组间的比较无统计学的差别，但在脆性糖尿病患者中有 3/6的 人在应激时有明显的增高，而在稳定的糖尿病患者仅有 1/6 有明显的增高 . 13 泌乳素：泌乳素水平无明显的变化 . 心理评价与激素变化的相关性 . 急性应激时激素水平的变化能否完全的解释应激时血糖 的增高，尚有争议。 慢性应激事件会恶化血糖的控制，这可能与肝糖的生成 增多、胰岛素受体水平的拮抗作用及皮下胰岛素吸收延缓等 因素有关。 14 脆性糖尿病的治疗： 1、 加强患对者教育和心理的疏导及治疗：对于脆性糖尿 病患者，要向患者明确其血糖波动大，高血糖和低血糖交替 发生特点，能够使患者配合治疗方案的执行，尤其是正确对 待治疗方案调整中不可避免会发生的低血糖等。对于那些具 有自暴自弃心理的患者，应当加强心理疏导；对于合并焦虑 抑郁症的患者，可在心理医生的指导下进行药物治疗。 15 v2、处理诱因 对于合并感染者，应加强感染的治疗，选用敏感抗生 素治疗。对于存在胃轻瘫的患者，应当应用胃肠动力药治疗 ，给予易消化食物进餐、少食多餐的方法及两餐之间适量加 餐等方法，这均有利于改善血糖波动过大的情况，且可以减 少低血糖的发生风险。 16 三价铬 v 铬能增强对胰岛素的敏感性。 v 铬可降低餐后胰岛素分泌的反应性增高，还可以防治低血糖 反应，对血糖忽高忽低的 “脆性糖尿病 ”具有双向调节的作用 。 v 铬还有降低血脂及预防动脉粥样硬化的作用 v 富含铬的食物牛肉、肝脏、蘑菇、啤酒、土豆、麦芽、蛋黄 、带皮苹果等。 17 3、胰岛素治疗方案的调整应当采取 “缓、慢、平、稳 ”的原则。 脆性糖尿病患者采用胰岛素皮下注射方案，建议采用每目 4次胰岛素 注射治疗。经济条件允许情况下，应用胰岛素泵持续皮下注射速效胰岛素 类似物治疗效果会更为理想。 对于食欲差、进食量不 固定患者，甚至可以采用餐后立即注射速效胰 岛素类似物的方法来进行治疗。这种速效胰岛素的优势在于可以根据进餐 量的多少来方便地决定注射胰岛素的量，避免因注射普通胰岛素后患者不 愿进餐或者进餐量少而导致低血糖发生的风险 。 18 脆性糖尿病的治疗比较困难，应该根据 24h内的多次血 糖值 “微调 ”胰岛素的剂量，使血糖缓慢下降，防止低血糖发 作，使病情稳定。 在评价脆性糖尿病疗效时，不能按照患者尿糖转阴、空 腹血糖正常或接近正常的严格标准来要求，而应以血糖不太 高，不发生酮症酸中毒及低血糖反应，一般情况良好作为疗 效良好的标准。 19 由于存在严重低血糖的危险，强化控制并不是其目标， 其目标是在无症状的情况下尽可能防止严重的高或低血糖 ，并尽可能减少慢性并发症的发生。 以空腹血糖控制在 8.010.0 mmol/L,餐后 2h血糖不超过 13.014.0 mmol/L,不发生酮症酸中毒及低血糖反应作为疗 效良好的标准。 20 目前对脆性糖尿病治疗最有效和最安全的控制方案就是美 国哈佛大学 JOSLIN 糖尿病研究中心的个体精细化控制方案。 根据该方案，对血糖进行 72h1440 个点位的实时