新生儿黄疸讲课

新生儿黄疸 Neonatal jaundice 东海县人民医院新生儿科 胡彩英 目录 一、定义 二、病因及分类 三、临床表现及诊断 四、并发症 五、治疗及护理 六、健康宣教 新生儿黄疸定义： 新生儿血中胆红素超过 5-7mg/dl（大部分 为未结合胆红素）在体内积蓄引起皮肤或其他器 官黄染的现象称为黄疸。 其病因复杂，有生理性和病理性之分。 部分过高的未结合胆红素血症可导致中枢神 经系统受损，产生胆红素脑病。 病因 新生儿胆红素代谢特点 （一）胆红素生成较多： 1： 红细胞相对较多且破坏也较多。 2： 红细胞寿命比成人短 3： 其他来源的胆红素（旁路胆红素）生成较多 4： 血红素加氧酶在生后 1-7天内含量高。 （二）转运胆红素的能力不足： 1、 早产儿白蛋白含量相对低 2、尤其体内酸中毒影响白蛋白与胆红素结合减少。 病因 （三）肝功能不成熟 新生儿肝细胞对胆红素摄取能力差，并且肝内葡萄 糖醛酸转换酶活力不足，使间接胆红素与葡萄糖醛 酸结合成为直接胆红素从胆道排除能力差，加之新 生儿排泄胆红素的能力缺陷，易致胆汁淤积。 （四）肠肝循环不完善 新生儿出生时正常的肠道菌群未建立，不能将进入 肠道的胆红素转化为尿胆原和粪胆原，间接胆红素 易被肠壁吸收而致重吸收增加。 因此，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成 人的 1%-2%，极易发生黄疸 新生儿黄疸分类 生理性黄疸（ physiological jaundice ） 病理性黄疸（ pathologic jaundice） 分类 生理性黄疸（ physiological jaundice) 是指新生儿出生 214天内，单纯由于上述新生儿胆红 素代谢特点所致，肝功能正常，血清未结合胆红素增 加。 特点： 1、 一般情况良好； 2、足月儿生后 23天出现黄疸 ,于 45天达高峰 ,新生 儿在 714天内消退，早产儿可延迟至 34周 ； 3、每日血清胆红素升高 222umol /L（ 13mg/dl） ,早产 儿 257umol/L(15mg/dl) 。或每天上升超过 85umol /L （ 5mg/dl）； 3：黄疸持续时间长，足月儿 2周，早产儿 4周； 4：黄疸退而复现； 5：结合胆红素升高 34umol /L （ 2mg/dl）。 病理性黄疸的分类 临床上分为非感染性与感染性两类 一， 非感染性 1、新生儿溶血病：指母婴血型不合引起的新生儿同种 免疫性溶血，常引起严重的病理性黄疸，以 ABO血型不 合最常见，其次为 RH血型不合 2、胆道闭锁：因宫内感染引起进行的胆管炎、胆管纤 维化等，导致胆汁排泄不畅。 3、母乳性黄疸 4、其他：遗传性疾病或药物性黄疸：如半乳糖血症、 球形红细胞增多症等，药物性黄疸由维生素 K3、新生霉 素等引起。 病理性黄疸的分类 二、感染性 1、 TORCH感染：这些病原体均可使肝功能受损，而致 肝 酶抑制、胆红素代谢障碍、毛细血管胆汁淤滞、胆 红素排泄受阻等。 2、新生儿败血症：其原因是由于细胞毒素加快红细胞 破坏以及损害肝功能所致。 临床表现 患儿一般多表现为精神差，皮肤发黄发亮，吃奶差，棕 色尿液。不同类型的黄疸有相应的症状和特征。 新生儿溶血病：可出现严重贫血、心力衰竭、全身水肿 ，可发生肝脾大及黄疸等症状，如治疗不及时，容易出 现胆红素脑病。 胆道闭锁：出生后两周开始出现黄疸并进行性加重，大 便颜色由浅黄转为白色，肝进行性肿大，肝功能损害， 结合胆红素增高，三个月后可逐渐发展成肝硬化。 临床表现 母乳性黄疸：一般于母乳喂养后 45天出现黄疸， 412 周将降至正常，小儿一般状态良好，停止喂母乳后 2472h黄疸可降至正常 其他：遗传型疾病黄疸持续时间长，可伴有贫血，药物 性则与用药有关，新生儿败血症，除了有败血症症状外 ，重者可出现并发症及后遗症，如胆红素脑病，手足徐 动症、听力下降、智力障碍等 诊断 一、 病史 （ 一）黄疸出现的时间： 1、 24小时内出现应考虑新生儿溶血病和宫内感染 2、 2-3天出现，生理性黄疸最多见。 3、 4-7天 败血症，母乳性黄疸。 4、 7天后 败血症、肺炎、胆道闭锁、母乳性黄疸均可考虑。 （二）黄疸进展情况：新生儿溶血症最快，其次是败血症，肝炎及胆 道闭锁较慢 （三）粪便及尿的颜色：粪浅尿深提示肝炎或胆道闭锁 （四）家族史：有蚕豆病者应考虑 G6PD缺陷病，父母有肝炎应排除 肝炎。 （五） 妊娠史生产史：胎膜早破，产程延长提示感染 ，临产前母 亲用药史等。 诊断 二、查体 1、黄疸分布情况：仅面部躯干黄疸多为生理性黄疸； 若四肢及手足心均出现黄疸常表示血清胆红素已大于 255 mol/L，多为病理性黄疸。 2、 黄疸的颜色：黄疸鲜明有光泽呈橘黄色或金黄色应 考虑未结合胆红素为主。若黄疸为暗黄带有暗绿色应考 虑结合胆红素为主。 3、 注意是否有神经系统的症状。 4、 出现全身水肿儿，为 RH溶血症，提示预后差。 诊断 三、实验室检查 ： 1、 RBC及 Hb降低者多见于 Rh溶血或感染， RC上升溶 血病（ ABO、 Rh）可达 40-50%。有核 RBC上升大于 10 个 /100个 WBC。血型（ ABO及 Rh血型系统） RBC脆性 实验 2、血清特异性抗体检查帮助诊断溶血病。 3、肝功检查 总胆和结合胆红素，每个黄疸的病儿均应检查，以了解 黄疸的程度及性质 新生儿黄疸的并发症 主 要就是新生儿胆红素脑病 新生儿胆红素脑病 (bilirubin-en- cephalopathy)是由于未结合胆红素在脑细胞 的沉积所导致神经细胞的中毒性病变，过去 称之为核黄疸。 本病是新生儿黄疸最严重的并发症。临 床上常随着黄疸加重逐渐出现神经系统症状 ，如不及时治疗，约 50-75患儿死于急性期 ，幸存者约 75-90常留下手足徐动症、听力 下降、智能落后、眼球运动障碍神经系统后 遗症。 胆红素脑病与核黄疸概念的区别 核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑干神经 核和小脑被胆红素浸染的情况。在临床上核黄疸和 急、慢性胆红素脑病常混为一谈。 2004年指南中对 核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定：急性胆红 素脑病主要指生后 1周内胆红素神经毒性引起的症状 ，而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性 损害。 新生儿胆红素脑病 近年来对发病机制的研究中认为， 未结合胆红素（ CUB），它具有亲脂性，对富含脑磷脂的脑细胞有亲和力 ，故易通过血脑屏障而进入大脑神经细胞，可引起核黄疸 。 病理改变 胆红素脑病患儿的整个中枢神经系统均有 胆红素浸润，最明显处脑基底核，其它部位如海马沟、视 丘、视丘下核、苍白核等。 如低出生体重儿、低氧血症、低糖血症、低血容量症 、高热、高渗血症、高碳酸血症等可引起白蛋白胆红素联 结力降低，引起游离胆红素浓度增大，通过血脑屏障，引 起核黄疸。 新生儿胆红素脑病的临床表现 神经症状分为四期，即警告期、痉挛期、恢复期和后遗症期，第 1-3期出现在 新生儿期，第四期则在新生儿期以后出现。 1期：（警告期） 表现为肌张力减退，嗜睡，吸吮反射减弱或拒乳，精神萎 靡，呕吐，可伴有发热和黄疸突然加重。血清中未结合胆红素 256.5- 427.5umo/l 2期：（痉挛期） 主要临床特点是痉挛、角弓反张和发热，一般以痉挛的出现 作为进入第二期。伴有尖叫，呼吸不规则，呼吸困难，发热，体温一般在 38- 40 。还可出现硬肿、 DIC或中枢性呼吸衰竭而死亡。血未结合胆红素超过 427.5umol/L。 3期；（恢复期） 则抽搐渐渐减轻而后完全消失。吸吮力和对外界反应逐渐恢 复，继而呼吸好转。 4期：（后遗症期） 此期约于病后 1个月或更晚出现。是胆红素病后遗症的特 征，即胆红素脑病四联症： 手足徐动 眼球运动障碍，呈 “娃娃眼 ”或 “落 日眼 ” 听觉障碍；对高频音调失听。 牙釉质发育不良。 角弓反张位 新生儿黄疸的治疗 1、光照疗法（光疗） 2、药物疗法 3、换血疗法 4、其他：早开奶、保肝治疗、控制感染、支持 疗法 （一）光照疗法（光疗） 机理：在光疗作用下将有毒的脂溶性未结合胆红素转化 为一种无毒、水溶性的异构体，而不需与葡萄糖醛酸结 合，能从胆汁或尿液中排出 光源：最好是蓝光，也可选择白光或绿光 指征： 一般足月儿血清总胆红素 12.9mg/dl; LBW 10mg/dl;VLBW 6mg/dl; ELBW 5mg/dl 新生儿溶血病，生后血清总胆红素 85umol/L（ 5mg/dl ） （一）光照疗法（光疗） 光疗注意事项 1 光疗中应用不透光黑布或黑纸保护患儿双眼以免损 伤视网膜 ; 2 光疗可有发热、不显性失水增加 ; 3 短暂腹泻与皮疹 ; 4 血钙降低、核黄素分解增加 ; 5 血清结合胆红素 68.4umoI(4mg/dI)时，光疗可使皮肤 呈青铜色（青铜症），停止光疗后可缓慢消退 蓝光床、 蓝光灯 表 1不同出生时龄的足月儿黄疸干预推荐标准 血清总胆红素水平（ mol/L） 时龄（ h） 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 24 103 154 205 257 （ 6） （ 9） （ 12） 15） 48 154 205 291 342 （ 9） （ 12） （ 17） （ 20） 72 205 257 342 428 （ 12） （ 15） （ 20） （ 25） 72 257 291 376 428 （ 15） （ 17） （ 22） （ 25） 表 2 不同胎龄 /出生体重的早产儿黄疸干推荐标准 (总胆红素界值， mol/L) 胎龄 /出生体重 出生 24h 48h 72h 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 28周 / 1786 86120 86120 120154 120 154171 68umol /L（ 4mg/dl）， Hb12umol /L（ 0.7mg/dl） ； 3、总胆红素 342umol /L（ 20mg/dl）； 4、胆红素脑病早期患儿。 （三）换血疗法 1、血源的选择 新生儿 换血的血型选择的次序 Rh溶血病有抗 D者 1、 Rh阴性、 ABO型同儿 2、 Rh阴性、 O型血 3、无抗 DIgG Rh阳性、 ABO型同儿 4、无抗 DIgG Rh阳性， O型血 Rh溶血病有抗 C、 E等者 1、 Rh同母， ABO型同儿 2、 Rh同母、 O型血 3、无抗 C、 E等 IgG的任何 Rh型、 ABO 型同儿 4、无抗 C、 E等 IgG的任何 Rh型、 O型 血 ABO溶血病 1、 O型红细胞， AB型血浆 2、 O型血 3、同型血 不明原因的高胆红素血症 1、同型血 2、 O型血 （三）换血疗法 2、换血量：患儿血量的 2倍 150- 180ml/kg(400-600ml) 3、途径：脐静脉、股动脉、腋动脉等。 换血后处理： （ 1）继续光疗重点护理，每 4h测心率呼吸，注意 黄疸程度及嗜睡、据食、烦躁、抽搐、拥抱反射等 情况，黄疸减轻即可解除。使用抗生素 3d预防感染 ，拆线后改为一般护理，继续母乳喂养。 （ 2）血 常规每 13 d检测 1次，胆红素每天 1次。出院后每 2 周复查 1次红细胞和血红蛋白直至生后 2个月。 （ 3） 1次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可 按指征考虑再次换血。 其他治疗及病因治疗 防止低血糖、低体温、纠正酸中毒、缺氧、贫 血、水肿和心力衰竭。 母乳性黄疸的治疗 : 母乳性黄疸分为早发型 (母乳喂养性黄疸 )和 晚发型 (母乳性黄疸 )。 早发型母乳性黄疸的预防和处理 : 鼓励频繁 喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日 10次 以上。 监测胆红素浓度。 血清胆红素达 到光疗指征时可光疗。 (2)晚发型母乳性黄疸血清胆红素 257umol/L时暂停母乳 3d，在停母乳期间， 母亲需定时吸奶。 342umol/L ( 20mg/dL) 时则加光疗，一般不需要用白蛋白或血浆治 疗。 新生儿黄疸的护理 一、一般护理： 1、维持患儿舒适体位，减少啼哭，避免耗氧增加 2、严密观察病情进展，遵医嘱采取各种治疗护理 措施促使黄疸尽早消退，预防胆红素脑病的发生 （ 1）密切观察病情，详细记录黄疸进展情况 （ 2）观察神经系统症状如有反应差、嗜睡、厌食 、 尖叫，双眼凝视、肌张力改变甚至角弓反张、 抽搐等临床症状，应立即报告医生，协助处理。 （ 3）、观察胎便排出的时间及次数，注意大便颜 色 护理 （ 4）、监测生命体征 （ 5）、补液管理 （ 6）、处理感染灶：观察皮肤有无破损及感染灶脐部 是否有分泌物，如有异常及时处理。 3、保证液体入量 （ 1）评估排泄情况，监测大小便的次数及量 （ 2）遵医嘱保证营养供给，注意喂养，保持液体的摄 入 （ 3）评估患儿体温，囟门、粘膜情况，早期发现脱水 症状，保持口腔清洁，做好口腔护理。 （ 4）遵医嘱静脉补液，保持患儿水电解质平衡 （ 5）做好喂养的护理 护理 二、光疗的护理 1、评估患儿胆红素水平、高胆红素血症的症状及体重 。记录全身情况及光疗开始的时间 2、擦净灯管尘土、预热，水槽内加入适量水 3、当蓝光箱温达到预设值，湿度 55%65%，患儿沐浴 后剪去指（趾）甲，用黑色眼罩遮盖双眼，尿布兜住会 阴部，男婴注意保护阴囊。将患儿裸体卧于箱中，用深 色布帘围在暖箱周围，集中光线，眼罩保持清洁并一用 一消毒，防止发生眼炎。 （ 4）每 2h记录箱温、呼吸、心率、出入量、大小便性 状、次数并更换体位，使之得到充分照射，每 4h测量体 温，根据体温变化随时调整箱温。 护理 （ 5）保证充分的水分及营养供给，防止产生脱水热， 还可利尿，有助于胆红素代谢产物的排出。 （ 6）光疗期间密切观察患儿一般情况，有无皮疹、腹 泻、青铜症等光疗不良反应发生。 （ 7）保持患儿臀部皮肤清洁干燥，及时更换尿布，以 免皮肤受刺激，蓝光结束后，及时清洁蓝光箱并消毒备 用。 （ 8）停止光疗后，继续观察患儿黄疸情况 （ 9）其他注意事项：定期测定光照强度，一般使用 2000h后更换灯管，工作人员在蓝光下护理患儿是应戴 墨镜。 蓝光照射中 护理 三、如需换血，遵医嘱