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文档简介
胆道疾病 胆 道 疾病 第一节 解剖生理概要 第二节 特殊检查 第五节 胆石病 第六节 胆道感染 第九节 胆道肿瘤 肝内 胆管 ( intrahepatic ducts ) 一级支:肝内部分的左、右肝管 二级支:右前支、右后支;左外叶支、 左内叶支 三级支:各肝段支 I II III 肝外胆 道的正常解剖 extrahepatic biliary tract ) 1.左、右肝管:左 水平、 90度、 2cm 右 粗短、 150度、 0.7cm 2.肝总管: =0.40.6cm、 L=24cm 3.胆总管 : =0.60.8cm、 L=79cm、 分四段 4.胆囊:分底、体、颈部 (囊性扩大 -Hartmann袋) 5.胆囊管: =0.3cm、 L=23cm、 Heister瓣、锐角汇入 胆 总管的分段 1.十二指肠上段 2.十二指肠后段 3.胰腺段 4.十二指肠壁内段 85%-共同通道( Vater壶腹、 oddi 括约肌包绕、开口于乳头) 1520%-分别开口 返回 解剖异常或变异 肝管的变异: 右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝 总 管或胆囊管。 胆囊管的变异: 平行于胆总管汇入右侧 跨过肝总管的前或后方汇入左侧 胆囊的变异:少见。 血管的解剖 胆囊动脉 : 正常 右肝 A的分支、平行于胆 囊管(内侧)、浅支和深支 异常 左肝 A、 肝总 A、 胃十二指 肠 A、 肠系膜上 A等 肝外胆管的血液供应 : 左肝 A、 右肝 A、 肝总 A、 胃十二指肠 A、 胰 十二指肠上 A 胆囊三角( Carot三角): 1.构成 -肝下缘、肝总管、胆囊管 2.内容物 -胆囊 A、 右肝 A、 副肝管 3.辩认标记 -胆囊淋巴结 胆汁的生成、分泌和代谢 v1、分泌的量与成分: 8001200ml/日 胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂 、 胆色素及其他。 v调节:神经内分泌因素 v代谢:胆固醇的存在形式微胶粒、球泡 ; 胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互 依存,呈 Admirand三角关系。 微胶粒溶液区 胆固醇在 胆汁中呈 过饱和, 析出结晶 胆固醇的溶解和运输 : 胆汁酸 -卵磷脂 -胆固醇: 微胶粒 形式运输 胆固醇 -磷脂构成: 泡 ,另一种形式 当胆固醇过饱和时,胆固醇就从泡中析出 结晶,形成结石 胆汁中的的胆红素 :由衰老的红细胞的血红 蛋白分解后生成。使胆汁成黄色 胆囊的功能 : 胆囊的浓缩 :使胆汁浓缩 5-10倍,每天排出的胆汁,大部分浓缩在胆 囊里面 胆囊收缩排空: 受体液因素和神经系统的调节 分泌功能 :分泌粘液性物质,胆囊管阻塞的时候,可以形成白胆汁 胆汁酸的肠肝循环 80%的结合型胆汁酸在末端回肠被主动吸收 ,其余没有被吸收的部分在回肠和结肠内 分解后被被动吸收。 少量的非结合型胆汁酸被吸收,部分随粪便 排出体外 Maki学说 胆道感染与胆管结石的关系: 结合型(胆红素) -葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢鄣碍 非结合型( UCB) Ca2+ 结石形成 (胆色素 ) (胆道感染) 胆囊、胆管的生理功能 肝胆汁的分泌:肝细胞的分泌压为 30cmH2O;当胆道压力 30cmH2O有胆血 反流 胆囊的充盈: oddi括约肌造成的高压区决 定。总胆管内压为 12cmH2O, 胆囊内压 为 10CmH2O, Oddi括约肌收缩时为 1215cmH2O。 第二节 特殊检查 B超: 由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点 ,是目前胆道疾病 首选 的影像学检查方法。 诊断胆道结石的准确率达 95%以上,鉴别黄 疸的原因准确率达 93%-96%,还可诊断胆道 肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。 明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经 验。 CT与 MRI 可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围, 结石的分布,肿瘤的部位、大小,胆管梗阻 的水平以及胆囊病变等。 MRCP又可显示肝内外胆道情况,在临床上均 应用较广泛。 PTC 可清楚显示胆 道系统的形态 ,梗阻情况, 病变部位,病 变范围、性质 等。不足之处 在于有创检查 ,可能有出血 、胆漏等并发 症的发生。 ERCP 可在直视下或通过 造影显示十二指肠 乳头、胰导管和胆 道系统的病变情况 。 也可用于 ENBD和 EST 等治疗。 其他检查 口服法胆囊造影 ,有助于了解胆囊的功能 ,已逐渐为 B超所替代。 静脉法胆道造影 已废弃不用。 术中、术后胆管造影 ,术中、术后胆道镜 检查均为了了解胆道系统内有无结石残留 、狭窄等病变以及进一步的处理。 第四节 胆石病( cholelithiasis ) 概述 胆囊结石 胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石 概述 流行病学资料 1981年以前,胆管结石发病率高,胆色素结石多。 1983-1985年调查显示,胆囊结石高于胆管结石,胆 固醇结石多。 胆石分类 胆固醇结石 胆色素结石 混和性结石 按组成、颜色、 形状大小、质地 、 剖面、发生部位 、 X线显影否 分类。 胆囊结石( cholecystolithiasis) 概述 病因 临床表现 诊断 治疗 一、概述 胆固醇结石或混和性结石为主 女性常见,男女之比为 1:3 二、病因( causes) 胆汁的成分和理化性质改变 胆固醇过饱和状态 成核因子 黏液糖蛋白 胆汁流体力学改变 胆汁淤滞 沉淀下来 三、临床表现 (clinical presentation) 静止性胆囊结石 (asymptomatic): 占 2040%,终生无症状。 症状性胆囊结石( symptomatic) 症状出现与否和下列因素有关: 结石大小、部位 合并感染、梗阻 胆囊有无功能 主要症状( symptoms) 消化不良 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液 消化不良 进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病 胆绞痛( biliary colic) 典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致 右上腹阵发性绞痛,右肩背部放射,伴恶心呕吐 Mirizzi综合症 胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现 反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸 胆囊积液 长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收,分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色(白胆汁) 返回 并发症( gallstone-related complications) 继发性胆总管结石( choledocholithiasis) 胆源性胰腺炎 (gallstone pancreatitis) 胆石性肠梗阻 (gallstone ileus) 胆囊癌变 (gallbladder carcinoma) 病史和体检 影像学检查 B超 (首选 ) 口服胆囊造影 CT和 MRI 四、诊断 强回声光团 声影 返回 五、治疗 手术治疗为主 -胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术 ( open cholecystectomy,OC) 腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC) 小切口胆囊切除术 (open minicholecystectomy,MC) 非手术治疗 碎石 -基本废弃不用 溶石 -CDCA和 UDCA, 临床上较少使用 OC的手术适应症( indication) 有症状或并发症的胆囊结石 有下列情况的静止性胆囊结石 口服法胆囊造影胆囊不显影 结石直径超过 23cm 合并糖尿病者在糖尿病已控制 老年人或有心肺功能障碍者 胆囊切除时,胆总管探查术的指征 术前 证实或怀疑有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张 术中证实或怀疑有胆总管病变 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 发现胆总管扩张,直径 1cm以上,管壁明显增厚 结石小可通过胆囊管进入胆总管 发现有胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 LC的优点和局限性 优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性 术后并发症率(出血、胆漏和胆管损伤)较高(现在 1-2%,不高 ),不能替代 OC LC的适应症和禁忌症 适应症: 禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术 胆管结石( bile duct stones) 原发性胆管结石 胆管内形成,主要为胆色素结石或混和性结石 继发性胆管结石 胆囊内结石排人胆总管者,主要为胆固醇结石 肝外胆管结石 主要位于胆总管下端 肝内胆管结石 广泛分布于二叶或局限于某叶(左外或右后叶) 肝外 胆管结石 (extrahepatic duct stones) 病理 临床表现 诊断 治疗 病理 (pathology) 胆管梗阻 梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚,胆汁淤滞 继发感染 管壁充血、水肿,加重梗阻 胆管内压力进一步增高,脓性胆汁返流入血,产生脓毒症 胆管糜烂、溃破,发生胆管、肝动脉或门静脉瘘,导致胆道大出血 肝细胞损害 胆源性肝脓肿(肝细胞坏死) 胆汁性肝硬化(胆管炎的反复发作) 胆源性胰腺炎 临床表现 -I 平时可无症状 继发感染及合并梗阻时,出现 Charcot三联症 腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛,向右肩背放射,伴恶心呕吐 畏寒、发热 脓性胆汁返流入血,产生脓毒症 黄疸 波动性和间歇性 常有尿色变深,粪色变浅,有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关 临床表现 -2 体检 右上腹或剑突下深压痛 胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时,有不同程度的腹 膜刺激征 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞 TB,DB;ALP; 尿中胆红素 ,尿中、粪中尿胆元均 影像学检查 B超( 首选 )、 CT、 ERCP或 PTC 诊断与鉴别诊断 诊断 Charcot三联症或其中 12项表现 实验室和影像学检查 鉴别诊断 肾绞痛 肠绞痛 壶腹癌和胰头癌 治疗 手术治疗原则 取尽结石,祛除病灶,解除梗阻,通畅引流 ,合理 使用抗生素。 常用手术方法 胆总管切开取石加 T管引流 胆肠内引流 术 Oddi括约肌成形术 内镜下 Oddi括约肌切开取石术( EST) 适应症( 胆总管探查加 T管引流术 ) 单纯胆总管结石 上下端均通畅,无狭窄或其他病变者 引流量、放置时间 200400ml或稍多,太多或太少须注意 放置 2周或更长 注意事项 拔除 T管前,常规 T管造影 造影后开放 T管引流 24小时以上 宜用胶质 T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留, 6周以上经窦道纤维胆道镜取石 返回 适应症( 胆肠吻合术 ) 胆总管扩张大于或等于 2.5cm, 下端有炎性狭窄 等梗阻性病变,且难以用手术方法解除,但上端 胆管必须通畅无狭窄 结石呈泥沙样不易取尽,有结石残留或复发者 手术方式 胆管空肠 Roux-en-Y吻合术 胆总管十二指肠吻合术 返回 Oddi括约肌成形术 适应症 同胆肠吻合术,适宜于胆总管扩张程度较轻者 EST 适应症 胆总管壶腹部结石嵌顿 (2万 /ul、 可见中毒颗粒; Ptl下降可达 1-2万 /ul;PT延 长,肝功能受损。 可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。 影像学检查 B超, CT 诊断 结合 Reynolds五联症 表现、实验室检查、 影像学检查可作出诊断。 不具备五联症者,当体温持续在 390C以上 ,脉搏 120次 /分,白细胞 2万 /ul, 血小 板降低时,应考虑 AOSC。 治疗 治疗原则 紧急手术,解除梗阻,减压引流。 非手术治疗 抗生素治疗,要求联合、足量、有效、广谱。 纠正水电紊乱 补充有效循环血量,使用激素,必要时使用血管活性药物 。 脏器功能支持,对症治疗。 边抗休克边手术治疗,绝不能因为休克而延误手术时机。 手术治疗 目的是抢救病人生命,手术力求简单。 通常采用胆总管切开减压, T管引流。 要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。 非 手术方法置管减压引流 常用方法有 ENBD和 PTCD, 无效则及时手术。 第九节 胆道肿瘤 胆囊息肉样病变 胆囊癌 胆管癌 胆囊息肉样病变 polypoid lesions of gallbladder 概念 又称胆囊隆起性病变,是向胆囊内突出的 局限性隆起性病变的总称。 分类 肿瘤性 PLG:包括腺瘤和腺癌等。 非肿瘤性 PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等 诊断 临床表现无特殊性,很难与胆囊结石、 胆囊炎区分。 影像学检查 B超、 CT可诊断,但很难确 诊病变是肿瘤性或者非肿瘤性,良性或 者恶性。 诊治参考 息肉大小及增长快慢:直径 1cm或短期内增大 迅速者恶性可能性大。 数目:多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉 样病变,腺瘤或腺癌多为单发。 形状:乳头状、蒂细长者多为良性,不规则、 基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。 部位:位于胆囊体部又疑为恶性,易浸润肝, 应采取积极的治疗。 症状:有症状者考虑手术治疗 外科治疗指征 对 息肉样病变 1cm, 特别是单发、宽蒂 者。 短期内增大迅速者。 伴有胆囊结石或有明显临床症状者。 影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。 胆囊癌 (Gallbladder carcer) 发病率 (incidence) 具有高侵袭性的恶性疾病,在老年人的发病率高,高 峰年龄为 60-70岁(占 75%)。 女性病人约 2倍于男性( 1.98:1),与胆囊结石女性 多见有关。 部分病人在胆囊切除术中发现,占胆囊切除术病人的 0.54%-1.77%。 病因 (etiology) 胆囊结石: 70%-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。 胆囊腺瘤: 6%-36%癌变。 胆囊腺肌样增生,瓷化胆囊( porcelain gallbladder) 病理 (pathology) 80%是腺癌,其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞 癌等。 多途径转移,以淋巴转移多见。 淋巴转移:首先转移至胆囊管附近和胆总管 周围淋巴结,再向下转移至胰上、胰头后、 肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门 淋巴结转移少见。 肝转移:主要靠直接侵犯和淋巴转移。 分期( staging) -Nevin分期 I期 :黏膜内原位癌 II期 :侵犯黏膜和肌层 III期 :侵犯胆囊壁全层 IV期 :侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 V期 :侵犯肝脏或其他脏器转移 临床表现 (clinical presentation) 临床分期 缺乏特异的症状 ,主要症状是右上腹痛 ,但与常见的胆 囊结石、胆囊炎的症状类似。临床上可分为非浸润期 、早期浸润期和晚期浸润期 。 实验室检查 CEA,CA-125,CA-129可 升高,但无特异性。 影像学检查 B超( 36%-84%), CT(70%)。 治疗 (management) 主要是手术治疗,根据分期确定手术方法。 Nevin I期:单纯胆囊切除即可。 NevinII,III,IV期:胆囊癌根治术 部分 NevinV期:扩大根治术 Nevin V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者 :内引流手术或 PTCD,EST放置内支撑引流 解决黄疸问题。 预后( survival) 极差,一年生存率仅 11.8%,五年生存率为 4.1%。 预防 (preventing)-对高危患者,早期胆囊切除 中年以上,尤
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