病历书写常见问题及规范PPT课件

病历书写基本规范及常见问题 1 一、 基本要求 2 病历书写基本要求 l 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。 l 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。 3 病历书写基本要求 l 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 l 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4 病历书写基本要求 l 病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在 错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。 l 一页改动超过 3处或者一处字数超过 5个以上则 重新书写。 5 病历书写基本要求 l 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。 l 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。 l 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后书写病历。 l 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 ，采用 24小时制记录。 6 病历书写基本要求 l 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字； 患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字 ； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字。 7 病历书写基本要求 l 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 ，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近 亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同 意书。 l 无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。 8 住院病历书写内容及要求 9 住院病历内容 l 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、 病程记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治 疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书 、 病危（重）通知书、 医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等 。 10 入院记录的要求及内容 l 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问 诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些 资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记 录、再次或多次入院记录、 24小时内入出院记 录、 24小时内入院死亡记录。 l 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后 24小时内完成； 24小时内入出院记录应当 于患者出院后 24小时内完成， 24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后 24小时内完成。 11 入院记录（一般情况） l 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、 入院时间、记录时 间 、病史陈述者。 12 入院记录（主诉） l 主诉是指促使患者就诊的主要症状 (或体征 )及持 续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过 20个字。 l 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若 有几个症状，须按发生的先后顺序排列。 l 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需 扣分。 13 入院记录（现病史 1） l 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急 、 前驱症状、可能的原因或诱因。 14 入院记录（现病史 2） 2.主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间 、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 。 3.伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经 过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名 称需加引号（ “ ”）以示区别。 15 入院记录（现病史 3） 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 l 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 16 入院记录（既往史） l 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、食物或药物过敏史 等。 l 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明 药名和使用情况。 l 系统回顾： 17 入院记录（个人史） l 个人史： 记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史，输血、吸毒史。 l 儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史 和生长发育史。 18 入院记录（婚育史、月经史） l 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天 数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、 痛经及生育等情况。 l 生育史记录方式如下： 足月产次数 早产次数 流产次数 现在子女数 l 月经史记录方式如下： 初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄） 经期（天） 月经周期（天） 19 入院记录（家族史） l 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 l 家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮 喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。 l 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因 。 20 入院记录（体格检查） l 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤 、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈 部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部 （肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱， 四肢，神经系统等。 l 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 。 21 入院记录（辅助检查） l 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主 要检查及其结果。 l 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在 其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称 。 22 入院记录（初步诊断 1） l 初步诊断 是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时 ，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较 大的诊断。 初步诊断书写于病历页面的左侧。 修正诊断 是指经治医师对患者入院后一段时间 的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因 、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分 析所作出的诊断。 修正、补充诊断写 在初步诊 断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期 。 l 书写入院记录的医师须签名 及注明书写病历的 日期。 23 入院记录（初步诊断 2） l 疾病诊断填写要求： l 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； l 主要疾病放在前，次要疾病放在后； l 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； l 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； l 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； l 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； l 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； l 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后 。 24 再次或多次入院记录 l 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次 或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及 内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征 ）及持续时间。 l 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史 。 l 同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族 史可省略。 25 24小时内入出院记录 l 患者入院不足 24小时出院的，可以书写 24小时 内入出院记录（代入院记录、出院记录）。 l 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断 、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱 ，医师签名等。 l 入院 8小时内无需书写首次病程录。 l 对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要 求书写。 26 24小时内入院死亡记录 l 患者入院不足 24小时死亡的，可以书写 24小时 内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录） 。 l 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断 、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊 断，医师签名等。 l 但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录 仍需书写。 27 病程记录 l 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和 诊疗过程所进行的连续性记录。 l 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检 查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊 意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施 及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属 告知的重要事项等。 28 首次病程记录 1 l 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值 班医师书写的第一次病程记录，应当在患者 入 院 8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别诊断 )、诊疗计划等。 1.病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检 查进行全面分析、 归纳和整理 后写出本病例特 征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症 状和体征等。 29 首次病程记录 2 2.拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ): 根据病例特点 ，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写 出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施 进行分析。 3.诊疗计划： 提出 具体的检查及治疗措施安排。 l 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊 娠及同病 1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。 l 必须由执业医师书写。 l 按照段落格式书写。 30 日常病程记录 1 l 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经 常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试 用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 非执 业医师书写的，须有执业医师审核、签字。 l 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起 一行记录具体内容。 l 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 ，每天至少 1次，记录时间应当具体到分钟。对 病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情 稳定的患者， 至少 3天 记录一次病程记录。 31 日常病程记录 2 l 日常病程记录内容 l 病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症 状和体征，患者的反映，对治疗效果和反应的 观察，饮食、睡眠、情绪等一般情况。 l 对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分 析。 l 有关病史的补充资料。 l 诊疗操作等情况记录。 l 重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更 改等病程记录，记录应注明理由、用法和剂量 。 l 家属及有关人员的反映和要求等。 32 上级医师查房记录 1 l 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者 病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的 分析及下一步诊疗意见等的记录。 l 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时 内完成 。内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊 断的分析及诊疗计划等。 l 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗 情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技 术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 33 上级医师查房记录 2 l 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任 职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意 见等。 每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查 房。 l 术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备 门诊完成且由主刀接诊、入院 24h内手术可不要 求） l 术后 48小时内主刀医师必须查房一次。 34 诊疗知情同意记录 1 l 诊疗知情同意记录主要是指 非手术病人 自入院 当天后的 72小时内 ，经管医师必须与患者进行 次病情、诊疗措施的告知同意谈话， 并以书面 的形式记录在病程录中。 l 记录内容包括：患者院后的主要病情、重要的 体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取 的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、 并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项 、患者签名、医师签名、谈话日期等。 35 诊疗知情同意记录 2 l 在实际工作中，发生下列等情况，如医生对患 者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突 然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时， 可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。 l 科室对转入的患者（或患方），在转入后 72小 时内，应再作一次诊疗知情同意谈话记录。 36 疑难病例讨论记录 l 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任 医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨 论的记录。 l 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及 专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意 见 等。 l 应有主持人 /记录者双签名。 37 交 (接 )班记录 l 交 (接 )班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医 师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结 的记录。 l 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； l 接班记录应当由接班医师于接班后 24小时内完成。 l 交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期 、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断 、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接 班诊疗计划、医师签名等。 l 在横格居中位置标明 “交班记录 ”或 “接班记录 ”。 38 阶段小结 l 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师 每月 所作病情及诊疗情况总结。 l 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗 计划、医师签名等。 l 交 (接 )班记录、转科记录可代替阶段小结。 l 在横格居中位置标明 “阶段小结 ”小标题。 39 抢救记录 l 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时 作的记录。 l 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关 医务人员应当在 抢救结束后 6小时内据实补记 ， 并加以注明。 l 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参 加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 l 记录抢救时间应当具体到分钟。 40 有创诊疗操作记录 l 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中 进行的各种诊断、治疗性操作 (如胸腔穿刺、腹 腔穿刺等 )的记录。 l 应当在操作完成后 即刻书写。 l 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结 果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反应，术后注意事项及是否向患者说明， 操作医师签名。 41 会诊记录 1 l 会诊记录 (含会诊意见 )是指缓者在住院期间需要 其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别 由申请医师和会诊医师书写的记录。 l 会诊记录应另页书写。 l 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 l 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情 况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签 名等。 42 会诊记录 2 l 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请 发出后 48小时内完成，急会诊时会诊医师应当 在会诊申请发出后 10分钟内到场，并在会诊结 束后即刻完成会诊记录。 l 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的 科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师 签名等。 l 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执 行情况。 43 会诊记录 3 l 急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明 “急 ”字 样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。或 电话请急会诊但必须补写会诊申请单。 l 注意事项： l 医嘱中有会诊记录。 l 病程记录中有会诊结果意见的记录。 l 外院会诊须由医务科同意盖章。 l 本院医师到外院会诊须到医务科登记，否则 一切后果自负。 44 术前小结 l 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患 者病情所作的总结。 l 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟 施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项 ， 并记录手术者术前查看患者相关情况等。 l 在病程横行适中位置标明 “术前小结 ”。 45 术前讨论记录 l 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度 较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手 术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论。 l 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术 方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论 者的姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主 持人小结意见、 讨论日期、记录者的签名等。 46 出院记录 l 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊 疗情况的总结，应当在患者出院后 24小时内完 成。 l 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况 、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况 、出院医嘱、医师签名等。 47 死亡记录 l 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗 和抢救经过的记录，应当在患者死亡后 24小时 内完成。 l 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入 院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救 经过）、死亡原因、死亡诊断等。 l 记录死亡时间应当具体到分钟。 48 死亡病例讨论记录 l 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任 职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分 析的记录。 l 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意 见、 记录者的签名等。 l 接着死亡记录书写，不另立页。 49 特殊检查、特殊治疗同意书 1 l 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检 查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检 查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否 同意检查、治疗的医学文书。 l 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的 、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师 签名等。 l 多次有创等操作的，原则上做一次谈一次（有 记录有签字特别说明患者统一做多次的除外） 。 50 特殊检查、特殊治疗同意书 2 l 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的 诊断、治疗活动： (1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗。 (2)由于患者体质特殊或者病情危笃 ,可能对患者 产生不良后果的危险的检查和治疗。 (3)临床试验性检查和治疗。 (4)可能对患者造成较大的经济负担的检查和治 疗。 51 病危（重）通知书 l 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时， 由经治医师或值班医师向患者家属告知病情， 并由患方签名的医疗文书。 l 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前 诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并 填写日期。 l 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中 保存。 52 告知书、授权书 l 医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者自己 选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等被告知 者，并签署各项医疗活动同意书。 l 对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或 其所授权者签署各种医疗文书。 l 授权书上可授权多个被授权人。 l 不具备完全民事行为能力的儿童、精神病患者；因病无 法授权如昏迷患者，可以不写告知书授权书。 l 患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名在告 知书上，并由患者按红色手印方可生效。被授权人仅限 于相关法规所规定的近亲属、代理人或关系人。 53 辅助检查报告单 l 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检 验、检查结果的记录。 l 内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号 （或病案号）、检查项目、检查结果、报告日 期、 报告人员签名或者印章 等。 54 病历常见问题 如有不妥或不完善，请提出意见。 55 病历病史： l 现病史：