病例书写与规范PPT课件

病历书写规范（新） 重新审视病历的功能和作用重新审视病历的功能和作用 1 当前，对医务人员书写病历的要求，受 到多方面的影响，特别是最高人民法院 关 于民事诉讼证据若干规定 有关医疗侵权损 害案件实施 医疗机构举证 的制度，以及 医 疗事故处理条例 等法律、法规重新规制了 新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了 多年的病历书写要求受到新形势、新情况的 冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势 的需要，是医务人员面临的新课题。 重新审视病历的功能和作用重新审视病历的功能和作用 2 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历单纯为医院 “ 医、教、研 ” 服务的 时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始 证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日 显突出。因此对病历书写质量的要求不再只 是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需 要，更关键的是病历质量将面对的是来自广 大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 重新审视病历的功能和作用重新审视病历的功能和作用 3 因此，医务人员必须要重新审视病 历的功能、作用和社会价值，树立法律 观念，从法律的高度来看待，将其作为 证据来对待。 病历书写培训目录 第一章 病历书写基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 病程记录书写内容及要求 第五章 知情同意书书写内容及要求 第六章 打印病历内容及要求 病历书写规范病历书写规范 版本版本 病历书写规范病历书写规范 版本版本 新 病历书写基本规范 的特点 六大变化： 一、基本原则：增加 “ 规范 ” 。 二、病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 三、知情同意书签署的要求。 四、新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻 醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记 录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患 者护理记录、手术中护理记录。 五、对病历文书书写提出了一些细节要求。 六、增加了计算机打印病历的要求。 第一章 病历书写 基本要求 病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括 门（急）诊病历 和 住院病历 。 病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。 病历书写基本要求（病历书写基本要求（ 1） 病历书写的原则（ 10个字）： 客观、真实、准确、及时、完整。 病历书写工具： 病历书写应当使用蓝黑墨水 、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应 当符合 病历保存的要求 。 病历书写基本要求（病历书写基本要求（ 2） 病历保管要求 按照卫生部 医疗机构病历管理规定 妥善保管病历 期限 门诊病历 15年（ 医疗机构管理条例实施 细则 ， 医疗机构病历管理规定 ） 住院病历 30年（ 医疗机构管理条例实施 细则 ） 处方保管年限 3-2-1 处方管理办法 （ 2007-05-01） 第 50条规定：处方由调剂处方 药品的医疗机构妥善保存。普通处 方、急诊处方、儿科处方保存期限 为 1年，医疗用毒性药品、第二类 精神药品处方保存期限为 2年，麻 醉药品和第一类精神药品处方保存 期限为 3年。 名词术语：病历书写应当使 用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。 要求：文字工整，字迹清晰 ，表述准确，语句通顺，标 点正确。 补充：患者述及的既往所患 疾病名称和手术名称应加引 号。 常见问题举例： 错字、别字、漏字 标点一 “ .” 到底。 字迹潦草、签名不 清楚，无法辨认。 不规范缩写： 慢扁、化扁、 双老白、风心 二狭、 前肥。 病历书写基本要求（病历书写基本要求（ 3） 修改要求：书写过程中出现错字时 ，应当用双线划在错字上， 保留原 记录清楚、可辨，并注明 修改时间 （旧版：修改日期）， 修改人签名 。 不得采用刮、粘、涂、贴等方法 掩盖或去除原来的字迹。 正确修改例： 注意有 无 溃疡 出 血 . （修改时间： 2015年 9月 12日 10:13医师签名： XXX医师） 错误修改例： 注意有 无 出 血 . 病历书写基本要求（病历书写基本要求（ 4） 病历书写基本要求（病历书写基本要求（ 5） 病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责任。修改时，应 当注明修改日期，修改人员签名，并保持原 记录清楚、可辨。 一页改动超过 3处或者一处字数超过 5个以上 则重新书写。 病历书写基本要求（病历书写基本要求（ 6） 病历书写权限： 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业工作的实际情况认 定后书写病历。 关于个性化签名问题关于个性化签名问题 个性化签名体现了签名的具体特征，是区别 签名的主要标记。 强调病历书写要 “字迹清楚，不潦草 ”，显然 应当除外个性化签名。 使用个性化签名注意事项 签名方式稳定 使用统一的、单一的签名模式，不得混 签 病历书写基本要求（病历书写基本要求（ 7） 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用 24小时制记录。 （新增内容） 抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并 加以注明 。 (新增重点 ) 补充：并 注明 抢救完成时间 和 补记时间 ，详细 记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者 及其亲属告知的重要事项等有关资料。 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知 情同意书 （以本人签字或手印为证） 。患者 不 具备完全民事行为能力 时，应当由其 法定代理 人 签字。 病历书写基本要求（病历书写基本要求（ 8） “不具备完全民事行为能力的人 ”有哪些？ “其法定代理人 ”又有哪些人？ 相关名词解释相关名词解释 不具备完全民事行为能力人 不满 18岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的 精神病人 未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄姐 、关系密切的其它亲属、朋友。 精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成 年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母 、外祖父母） 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员 签字（ 旧版：患者因病无法签字时，应当由 其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人 签字 ）； 为抢救患者，在法定代理人或 被授 权人 （ 旧版：近亲属、关系人 ） 无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字。 （过去只要是直系亲属均可签字，现在必须 是授权委托书上的那个人签字，不能再由其 他人亲属签字） 病历书写基本要求（病历书写基本要求（ 8） 病历书写基本要求（病历书写基本要求（ 9） 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患 者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无 近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 ，由患者的法定代理人或者关系人签署同意 书。 补充：并及时记录，代签字者应注明与 患者的关系。 第二章 门（急）诊病 历书写内容及要求 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急） 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影 像检查资料等。 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄 （出生年月 ）、 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址 、药物过敏史等项目。 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼 儿要注明体重。不得用 “ 成年 ” 、 “ 儿童 ” 字样。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作 单位或住址、药物过敏史等项目。 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗 处理意见和医师签名等。 每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进 一步检查措施或建议。 初步诊断、医师签名写于右下角。 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求 他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院 或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门诊病历质控问题类型及类型说明： 一、门诊病历内容不完整（有空项）： 无主诉 无现病史 无既往史 无查体 二、门诊病历内容描述过于简单 现病史描述过于简单 既往史描述过于简单 查体描述过于简单 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 急诊留观记录 （新增内容） 是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录 简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录 书写内容及要求执行。 急诊留观时间，平均不超过 72小时。对于病情复杂、病情危 重、病情极可能迅速恶化或有其他明显住院治疗指征的患者 ，从我院实际出发不宜留观，而应积极建议患者住院。 留观病历的内容参照住院病历书写，包括医嘱单。 第三章 住院病历书 写内容及要求 概念混淆 住院病历 （俗称大病历） 是指患者入院后， 由 经治医师 通过问诊、查体、辅助检查获得 有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。 是病人入院后最原始、最详尽的记录 住院记录书写形式分为： 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 第一节 住院病历及入院记录 书写要求及格式 住院病历书写要求及格式 住院病历（俗称大病例）由 实习医师、试用期住 院医师或无处方权的进修医师书写。 住院病历应于病人入院后 24h内完成。 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查 ，应在住院医师指导下进行。 住院病历必须由上级医师及时审阅，作必要的修 改和补充。修改住院病历应用红色笔，修改者用红色 笔签名。 住院病历的格式 入院记录书写要求及格式 入院记录是 住院病历的缩影 。要求原则上与住 院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要 重点突 出，简明扼要。 入院记录 由住院医师书写。 在病人入院后 24小 时 内完成。 入院记录的书写要求及内容 同住院病历 。 入院记录的格式 一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称 、入院日期、记录时间、病史陈述者。 二、主诉 主诉：指促使患者就诊的主要症状 （或体征） 及持续时间。 主诉书写注意事项 1主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概 括性，一般不超过 20个字。 2主诉描述要准确，不能含糊其辞。 3主诉一般用 症状学 名词，不能用诊断或检查、检验结果代替 症状。 4主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般 不超过 3个。 如 “发热 4天，皮疹 1天 ”。 入院记录书写内容及要求 如用 “ 体征 ” 代主诉，而现病史中发现有 “ 症状 ” 的需扣分！ “ 症状 ” 是病人自己向医生陈述（或是别 人代述）的痛苦表现。 如头疼、腹痛、鼻塞 、恶心、呕吐等。 “ 体征 ” 是医生给病人检查时发现的具有 诊断意义的征候。如 生命体征 ，包括体温、 脉搏 、呼吸、血压等，又如： 右下腹 麦氏点 反跳痛 是诊断 阑尾炎 的 阳性体征 ； 角弓反张 、 颈项强直 是诊断 破伤风 的阳性体征。 三、现病史 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况、应按时间顺序书写。 （一）书写内容 1 发病情况 2 主要症状特点及其发展变化情况 3 伴随症状 4 诊疗经过及结果 5 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 6 一般情况 (二 ) 注意事项 1 内容要求全面、完整、系统。 2 现病史应与主诉一致。 3 书写时要注意逻辑性。 4 发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。 入院记录书写内容及要求 四、既往史 既往史：是指患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般 指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。 （一）书写内容 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、 手术外伤史、 输血史 、药物（食物）过敏史等。 入院记录书写内容及要求 （二）既往史 注意事项 1 手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期及手术结果；外伤 日期、部位程度、诊疗及结果等。 2 过敏史应写明 致敏原名称 、 发生时间 、反应类型及程度、结果。 3 预防接种史应记录其种类及 最近一次接种日期 。 4 对 长期使用的药物和可能成瘾等药物 应当注明药名和使用情况。 5 诊断已经明确的，可写病名，但须在 病名上冠以引号 ，还需记录患病日 期、病情、诊疗情况及结果等， 做过特殊检查者，应写明检查日期、检查 发现及结论 。 入院记录书写内容及要求 五、个人史、月经史及婚育史 （一）书写内容 1 个人史 包括出生地、生长史、居住较长的地区和时间， 有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（ 有烟酒嗜好史者应记录其具体情况）；有无重大精神病史；婚 姻家庭关系是否和睦。 2 月经史 包括初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量（色泽及性状，有无痛经、血 经、白带等 ）、痛经及生育等情况。 3 婚育史 包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流 产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育情况 ，配偶健康情况。 （二）注意事项 以上内容应据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊 断相关的内容。 入院记录书写内容及要求 六、家族史 包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无遗 传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖 尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。有 无传染病或与患者类似疾病的病史；如已死亡，说明死因和日 期。必要时追问起祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情 况。 对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。 入院记录书写内容及要求 七、体格检查 （一）书写内容： 体温（ T）、脉搏（ P）、呼吸（ R）、血压（ BP）、身高 及体重（据专科需要的酌情要求）。 一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官 、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等 ）、肝门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。 （ 内容 要重点突出，简明扼要。 ） 专科检查：根据各专科情况，详细专科查体及书写。如： 一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦 ，如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情（焦 虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏 迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或 吟诗样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或 恶病质。 入院记录书写内容及要求 皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮 疹、出血点或斑丘疹，有无瘢痕、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色 素沉着等，并明确技术其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕 反应。 浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部 、颌下、耳后、锁骨上凹、肘部、腹股沟及腋窝等），数量、大小、硬度、活动 度及有无黏连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、瘘管或瘢痕。 入院记录书写内容及要求 头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、毛发（疏密、色泽、分布），有无疥 、癣、瘢痕。 眼：睫毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），眼球（活动情 况、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜黄染，角膜（ 浑浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大、等圆），对光反应如何及视 野有无缺损，鼻泪管是否通畅。 耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。 鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通气，副鼻 窦有无压痛及嗅觉情况等。 入院记录书写内容及要求 口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）。牙齿（龋齿、缺齿、义 齿、残根，并注明位置）。齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩） 。舌（形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔黏膜 ，有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。 扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。 咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽 有无呛咳。 喉：发音情况。 颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无 异常波动及杂音，颈静脉有无怒张。气管是否居中。甲状腺（大小，如有肿大应描 述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂音。） 入院记录书写内容及要求 胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房（ 大小、是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气 肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。 肺脏： 望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征 、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。 触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界 、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。 听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、 增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。 入院记录书写内容及要求 心脏： 望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。 触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和 强度）。 叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离 （ cm）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图： 入院记录书写内容及要求 心脏听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、 P2与 A2的比较、额外心音、 奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦 音，心律失常时应比较心率和脉率。 血管： 桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉、左右桡动脉搏动的比较 ，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。 周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动、 Duroziez征（杜 罗征）。 血压：左、右上肢收缩压、舒张压、必要时与下肢对比。 入院记录书写内容及要求 腹部： 望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、瘢痕、 体毛、脐疝、对静脉曲张要注意其血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水 或腹部包块时）。 触诊：腹部柔软、紧张有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），据按或喜 按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度）。 肝脏： 大小（右叶可在有锁骨中线下，从肋缘至肝下缘之距离，以 cm表示之） 、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无 结节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。 胆囊： 可否触及其大小、形态、压痛。 入院记录书写内容及要求 脾脏： 可否触及其大小、形态、压痛、表面光滑度及边缘钝与锐，如明显增大，应 以图标，并记录以下三条线：第一， AB线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之 垂直距离；第二， AC线是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离 ；第三， DE线是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离。 脾右缘过脐者记为正数 ，未过脐者记为负数， 尚须注意硬度、表面光滑度及触痛等。距离测量一律用 cm计 ，误差不得大于 0.5cm。 肾脏： 双手触诊肾的大小、硬度、 压痛、移动度。 入院记录书写内容及要求 膀胱： 膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。 叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间记、下界以 cm记，有无移动性浊音、肾 区叩击痛）。 听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，并记 录其部位及性质等。 肛门直肠： 有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检 （狭窄、包块、压痛，前列腺重大及压痛），或肛门镜检查。 入院记录书写内容及要求 外生殖器： 男性 ：阴毛分布、阴茎发育有无畸形、睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等 ，包皮、附睾及精索有无异常、有无鞘膜积液。 女性 ：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况（在检查女性生殖器的 任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇 产科医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检查）。 脊柱： 有无畸形如侧突、前突、后突、有无强直、叩击痛，运动度是否受限，脊 柱两侧肌肉有无紧张、压痛。 四肢： 有无畸形，如杵状指，指、趾畸形，四肢肌力、肌张力如何，有无压痛， 有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红、肿、热、痛、压痛、积液、脱臼，活动 度如何，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、瘢痕、象皮腿等 。 入院记录书写内容及要求 神经检查： 感觉： 浅感觉 包括痛觉、温湿觉、触觉。 深感觉 包括音叉震动觉及关节位置觉。 运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、弛缓性和痉挛性），有无不 正常的动作，共济运动和步态如何。 反射：试验种类很多常规检查如下： 浅反射： 腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。 深反射： 二、三头肌腱反射，桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。 病理反射： 在一般情况下检查弹指反射（ Hoffmann征），趾伸拇反射 (Babinski征，具有同样意义而检查法不同者有 Cordon征、 Chaddock征），脑膜刺 激征 ( Kerning),坐骨神经痛时的直腿抬高试验（ Lasaque征）。 入院记录书写内容及要求 （二）体格检查注意事项 1 体格检查应该按照系统循环书写、不能遗漏内容。 2 阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。 3 表述要准确， 用词不能模棱两可。 4 不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。 5 体格检查中神经反射要具体，不能写为 “生理反射存在，病 理反射未引出 ”。 入院记录书写内容及要求 八、专科情况 除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检 查。 有关各专科检查的书写内容，应按各专科学科规定的（学 会组织讨论拟定后经报卫生行政部门领导备案批准的）内容要 求书写。 九、辅助检查 辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及 其结果。 入院记录书写内容及要求 （一）病史 1 个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史 有关情况外，其他年龄小儿可酌减。 胎儿、围生期情况：胎次、产次、足月否。生产 情况。出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发 绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血 及皮疹。吮吸力如何。孕母妊娠期健康情况，有无感 染、用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重 询问。 小儿科病历内容及书写要求 2 喂养史 人乳或人工喂养（乳类、乳配方内容）。 是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐，其性质及时间 。增加辅食情况。何时断乳，现在饮食情况，有 无偏食、挑食。 2岁以内患儿应重点询问。 3 发育史 何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走 。出牙时间，何时会叫爸爸、妈妈及说单句。家 庭及学校生活能否适应，学习成绩如何。 3岁以内 患儿如有发育落后者应重点问明。生活习惯起卧 时间，活动、睡眠及大小便情况。 4 既往史 （ 1）传染病史。是否换过或接触过下列急、慢性传 染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮 腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核 及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及 其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。 （ 2）过敏史 药物（青霉素、链霉素等）、食物（ 乳类、鱼、蛋类）或其他过敏史及其主要表现。 （ 3）预防接种史 卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、 白喉、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防 接种年月及其反应。 5 家族史 （ 1）父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配， 孕母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿 溶血症，分娩史等。 （ 2）如有兄弟姐妹，按顺序问明个人年龄及健康情 况；如死亡则说明死因。各家庭成员有无肝炎、 结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。 （ 3）家庭环境、家庭卫生情况，人口是否拥挤，患 儿由何人照管。 （二）体格检查 详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取 得患儿合作，检查顺序应灵活掌握，原则是先查不 易受哭闹影响的部位如胸部、腹部，后查对患儿刺 激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作， 可待患儿稍熟悉后进行。检查中应注意以下几点： （ 1）一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压 （ 3岁以下酌情免测），必要时测量身高、头围、 胸围、腹围、坐高等。 （ 2）一般情况 包括发育、营养、体位、表情、精神 、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情 况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。 （ 3）头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无 畸形、颅骨软化、囟门关闭否、大小、平坦、凹 陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔 及咽部注意舌象、黏膜色泽，有无溃疡、假膜、 麻疹黏膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋 齿，牙龈和扁桃体情况。 （ 4）胸部 胸廓大小、有无畸形、肋骨串珠、郝氏 沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心 前区隆起。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤 及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支 气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围 ，心率，心律、杂音。 （ 5）腹部 有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或 脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。 触诊手法须轻巧，争取在患儿不啼哭时进行。 3岁 以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋 缘下 1 2cm处触及， 1岁以内正常小儿的脾脏也偶 可在肋缘下触及。 （ 6）神经系统 详见神经科病历。 （ 7）其他检查 疑为遗传、先天或后天性疾病影响 智力的，应做智能测定、皮纹检查、染色体检查 及家系分析。 十、初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所 做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病 例应列出可能性较大的诊断。 对入院时诊断不明确或诊断不 全面者，随着住院期间病情的明朗化，在 病程记录 中记录修正 诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实 填写病案首页 上 的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不再要求有 “ 修正诊断 ”、 “补充诊断 ”、 “最后诊断 ”等。 入院记录书写内容及要求 疾病诊断填写要求： 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放 在后。 十一、医师签名 采集病史并对病人做体格检查的医师， 在完成病历记录后应当签名。 三、入院记录示例 再次或多次入院记录 是指患者因 同一种疾病 再次或多 次收入同一医院时书写的记录。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院 记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写。可将 过去的住院诊断列入既往史中。 由 住院医师 书写再次（多次）入院记录。 在患者入院后 24小时 内完成。 第二节 再次和多次入院记录书写要求及格式 再次和多次入院记录书写要求及格式 要求及内容基本 同入院记录 ，其特点有：主诉时 记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续 时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有 关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的 现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同 入院记录 （不能写为 “ 同第一次入院记录 ” ）。 第三节 24h内入出院记录书写要求及格式 一、 24h内入出院记录书写要求及格式 患者入院不足 24h出院的，可以书写 24h内入出院 记录 。 在患者出院后 24内完成。 由 住院医师 书写，上 级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年 龄、职业、入院时间、主诉、 入院情况 （ 重点写明为 何入院 ）、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医 嘱、医师签名等。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院 原因及出院医嘱。 二、二、 24h内内 入出院记录示例 第六节 24h内入院死亡记录书写要求及格式 一、 24h内入院死亡记录书写内容及要求 患者入院不足 24h死亡的，可以书写 24h内入院死亡记录。 在患者死亡后 24h内完成，由 住院医师 书写。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、（ 抢救经过 ） 、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。 第四章 病程记录书写内容及要求 病程记录的概念 病程记录 是指继入院记录之后，对患者病情 和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助 检查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及 其近亲属告知的重要事项等。 （一）首次病程记录 （格式变化） （二）日常病程记录 （内容扩充） （三）上级医师查房记录 （四）疑难病例讨论记录 （五）交（接）班记录 （六）转科记录 （七）阶段小结 （八）抢救记录 （九）有创诊疗操作记录 （新增内容） （十）会诊记录（含会诊意见） 病程记录包括： （十一）术前小结 （十二）术前讨论记录 （十三）麻醉术前访视记录 （新增内容） （十四）麻醉记录 （修改较多） （十五）手术记录 （十六）手术安全核查记录 （新增内容） （十七）手术清点记录 （修改较多） （十八）术后首次病程记录 （十九）麻醉术后访视记录 （新增内容） （二十）出院记录 病程记录包括： （二十一）死亡记录 （二十二）死亡病例讨论记录 （二十三）病重（病危）患者护理记录 （有所变化） 病程记录包括： （一）首次病程记录书写要求及格式 首次病程记录是指患者入院后由 经治医师或值班医师书写 的 第一次病程记录，内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 应当在患者入院 8小时内 完成。 由 住院医师 书写，如属急症入院，则由当天值班医师书写。 (格式变化 ) 1.病例特点： 应高度概括，突出特点， 不能简 单重复入院记录的内容 ，抓住要点，有分析、有见解，充分 反映住院医师临床思维活动 情况，不要写不属于诊疗计划的 内容（如 “ 完成病历书写 ” 、 “ 请示上级医师 ” 等） 。 应当 在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳 和整理 后 写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴 性症状和体征 等。 首次病程记录书写要求及格式 2.初步诊断 3.拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ): 根据病例特 点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写 出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进 行分析。 有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但 不能写 “ 勿需鉴别 ” 字眼。 4.诊疗计划： 提出具体的检查及治疗措施安排。 首次病程记录格式 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经 常性、连续性记录。 内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结 果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、 病历讨论记录、所采取的各种操作（如换药、拔 管、拆线）及结果、医嘱更改及理由、向患者及 家属告知病情等重要事项。 由 经治医师 书写，也可以由 实习医务人员或试用 期医务人员 书写，但应有 经治医师签名。 （二） 日常病程记录书写要求及格式 对 病危患者 应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少 1次，记录时间应当具体到分钟。对 病重患者 ，至少 2天 记录一次病程记录。对 病情稳定的患者 ， 至少 3天 记录一次 病程记录。 （删去了旧版中的 “ 对病情稳定的慢性病患者 ，至少 5天记录一次病程记录 ” ） 手术前 1天记录术前准备情况和患者情况，术后前 3天应至 少每天记录一次。 会诊当天、侵入性操作的当天和次日，患者出院的前 1天或 当天应有病程记录。 日常病程记录书写要求及格式 日常病程记录的主要内容： 1、病情的变化情况，包括患者情绪、饮食、 睡眠，大小便等基本情况，症状、体征的变 化，分析发生的原因；有无并发症及可能原 因。 2、三级医师查房记录。 3、 对原诊断的修改及新诊断的确定，并简 要说明诊断依据。 4、各种检查结果的记录、分析及临床意义。 5、所采取的各种治疗措施及理由，取得的效 果以及不良反应。 6、记录各种诊疗操作的详细过程。 7、记录各科会诊意见及本科采取的建议。 8、定期分析病情；如属长期住院病例，应每 月作一次阶段小结。 9、 患者思想变化，对治疗和护理的要求，已 做了何种解释。 10、 行政领导的意见，向患者或家属进行病情 谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期 并签署谈话医师全名。 日常病程记录的主要内容： 日常病程记录格式 日常病程记录示例： 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、 鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等 的记录。应及时准确反映 “ 三级查房 ” 情况，住院医师应详 尽记录各级医师查房意见。要标记查房医师的姓名、专业职 务，如 XX主任医师查房记录。 上级医师 包括主治医师、副主任医师和主任医师。 上级医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成， 内容 包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。 （三） 上级医师查房记录书写要求及格式 住院医师查房记录的要求： 住院医师每天至少完成早、晚 查房各一次，把主要情况记入病程记录中。 主治医师查房记录的要求： （ 1）首次查房记录：病危者入院当天、病重者入院次日 、一般患者入院 48h内完成主治医师首次查房记录。 （ 2）常规查房记录：对病危患者，至少每天一次；对病 重者，每天一次或隔日一次，最长不得超过 3d；对一般患 者根据病情一般每周 1-2次；对病情变化快的病例，应每周 记录 2-3次。 主任医师及副主任医师查房记录要求： 主任医师及副主任医师每周至少查房一次。危重患者 48h内，一般患者一周内应完成首次查房。 术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完 成且由主刀接诊、入院 24h内手术可不要求） 术后 48小时内主刀医师必须查房一次。 上级医师查房记录书写要求及格式 上级医师查房记录格式 上级医师查房记录示例： 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任 医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病 例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、 参加人员姓名及专业技术职务、 具体讨论意见 及主持人小结意见等。 应有主持人 /记录者双签名。 （四） 疑难病例讨论记录 书写要求及格式 疑难病例讨论记录格式 交（接）班记录是指患者 经治医师 发生变更之际， 由 交（接）班的住院医师 分别对患者病情及诊疗情 况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 接班记录应当由接班医师于 接班后 24小时内 完成。 交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班 日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班 注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 （五） 交（接）班记录 书写要求及格式 交班记录格式 接班记录格式 转科记录是指患者住院期间需要转科时（或出现他科病情 时），经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和 转入科室医师分别书写的记录，分别称为转出记录和转入 记录。 转出记录应由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急 情况除外）。 转入记录由转入科室医师于患者 转入后 24小时内 完成。 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转 入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意 事项或转入诊疗计划、医师签名等。 转入、转出时间应一致（日期一致，时间符合逻辑），可 紧接病程记录书写，不另起页。 （六） 转出（入）记录书写要求及格式 转出记录格式 转入记录格式 阶段小结是指患者入院时间较长，由经治医师 每月 所作病情及诊疗经过的总结。 内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目 前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 （七） 阶段小结书写要求及格式 阶段小结格式 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作 的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的 ，有关医务人员应当在 抢救结束后 6小时内 据实补 记 ，并注明 抢救结束时间及记录时间 。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、 参加 抢救的医务人员姓名及专业技术职称 等。 记录抢救时间应当具体到 分钟 。 也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他 们对抢救工作的意愿、态度及要求。 （八） 抢救记录书写要求及格式 抢救记录格式 入院记录、再次或多次入院记录由住院医师于患者入院后 24小时内完成。 24小时内入出院记录应当由住院医师于患者出院后 24小时 内完成。 24小时内入院死亡记录应当由住院医师于患者死亡后 24小 时内完成。 首次病程记录由住院医师在患者入院 8小时内完成。 上级医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。 日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少 1次，记录时间应当具体到分钟。对病重 患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至 少 3天记录一次病程记录。 规定各项病历记录完成时限、书写人： 规定各项病历记录完成时限、书写人： 手术记录 由手术者于术后 24小时内完成，特殊情况下 可由 第一助手书 写，但应当有手术者签名。 术后首次病程记录 应当由参加 手术的医师 在患者手术 后 及时书写完成。 抢救记录 由参加抢救的 职业医师 在抢救结束后 6小时内 据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职务。 出院记录 由 经治职业医师 在患者出院 24小时内完成。 死亡记录 由 经治职业医师 在患者死亡 24小时内完成， 死亡讨论记录于患者死亡 1周内完成。 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、 抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写 （实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。 有创诊疗操作记录 （新增内容） 是指在临床诊疗 活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作 (如胸腔 穿刺、腹腔穿刺等 )的记录。 应当在操作完成后即刻书写。可另立单页，也可 在病程中记录。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果 及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医 师签名。 （九） 有创诊疗操作记录书写要求及格式 有创诊疗操作记录格式 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其 他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和 会诊医师书写的记录。 会诊记录应另页书写。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申 请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或 者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 （十） 会诊记录书写要求及格式 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申 请发出后 48小时内 完成，急会诊时会诊医师 应当在会诊申请发出后 10分钟 内到场，并在 会诊结束后即刻完成会诊记录。 不允许电话会诊；禁止不查看患者、仅查阅 病历就简单下达会诊意见。 （新增内容）申请会诊医师应在病程记录中 及时记录会诊意见的执行情况。 会诊记录书写要求及格式 急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明 “ 急 ” 字样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。或 电话请急会诊但必须补写会诊申请单。 注意事项： 医嘱中有会诊记录。 病程记录中有会诊结果意见的记录。 外院会诊须由医务科同意盖章。 本院医师到外院会诊须到医务科登记， 否则一切后果自负。 会诊记录书写要求及格式 会诊记录格式 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病 情所作的总结。 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手 术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等 ，（新 增）并记录手术者术前查看患者相关情况等。 无论急诊手术、限期手术还是择期手术都必须书写 术前小结。书写者只能是经治医师本人。 （十一） 术前小结书写要求及格式 术前小结格式 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术 前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现 的问题及应对措施所作的讨论。 内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现 的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、 讨论日期、记录者的签 名等。 中等以上的手术（由外科专业各学科自己界定）都要有术 前讨论记录，由科主任或（副）主任医师主持 。 （十二）术前讨论记录书写要求及格式 术前讨论记录格式 麻醉术前访视记录 （新增内容） 是指在麻醉实施前， 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年