新生儿复苏2018

新生儿复苏 2018恩平市人民医院新生儿科张捷明病例分析停经 41周，以腹痛 3小时为主诉入院，人工破膜，羊水为绿色。宫口开全，给予 0.5U催产素引产 1小时 15分后肩娩出，再 15分钟后头娩出。（第一产程 4小时 30分钟，第二产程 1小时 30分钟，第三产程 15分钟，总产程 6小时 15分钟）抢救经过：臀牵引助产娩出，肩娩出后 15分钟头娩出，女婴，羊水 III度污染， Apgar评分 1分钟 1分（仅有微弱心跳），无自主呼吸立即清理气道、吸痰、吸氧，肌注纳络酮 1支，继续吸氧，胸外按压同时通知儿科医师会诊， 5分钟后给予肌注肾上腺素，持续吸氧，人工呼吸、胸外按压 25分钟后心跳停止，死亡。诊断：新生儿重度窒息，胎粪吸入性肺炎1.复苏不正规，未执行 ABCD方案2.用 Apgar指导复苏3.对一个出生后仅有微弱心跳，胎粪污染，无活力的患儿应该立即气管插管，用胎粪吸引管吸引胎粪4.对这种窒息中最严重的状态，按一般患儿复苏，未气管插管，在黄金 1分钟处理不到位5.产儿科合作不到位，儿科医师应该提前进产房参加复苏6.用药不规范，途径错误，过早扎脐带，在未掌握脐静脉插管和气管插管技术时无给药通道7.未掌握新生儿复苏技术分析：现状2005年中国新生儿死亡率为 19.0 ，前三位的列因为：早产和低体重、窒息、肺炎。自 2004年 7月开始，在中国建立复苏项目后，新生儿窒息的发生率由 2003年的6.32%下降至 2014年的 1.79%，下降了 71.7%，新生儿窒息死亡率由 2003年的 7.55/万下降至 2014年的 1.64/万，下降了 78.3%。尽管 10年来项目取得了巨大的成绩，但是我国是一个 13亿人口大国，新生儿复苏工作任务很艰巨，很多存在问题仍待解决。比如乡镇卫生院存在着复苏器具不全、复苏药品滥用、复苏步骤不正确、培训不足、气管插管的普及远远不够，这些问题有待加强新生儿复苏培训进一步解决。介绍1.中国新生儿复苏指南（ 2016年北京修订）于 2016年 7月在中华围产医学杂志发表后作为我国新生儿复苏的指导性文件，对我国新生儿复苏和危重症急救，发挥了重要的指导和推动作用。2.美国儿科学会和美国心脏协会编写的 新生儿复苏教程 第 7版 1于2016年出版。3.今年中国新生儿复苏项目专家组将 新生儿复苏教程 主要的更新归纳总结，并结合新生儿复苏在中国的实施情况，经新生儿复苏项目核心专家组和全体国家级师资讨论修改，作为 “中国新生儿复苏指南（ 2016年北京修订） ”的补充文件，指导今后的工作。本课内容以 中国新生儿复苏指南（ 2016年北京修订）为基础，结合今年专家对 新生儿复苏教程 第 7版归纳意见及江门市妇幼保健院进修所得来总结介绍新生儿复苏的主要内容。介绍参考 2015年国际新生儿复苏指南流程图， 2016年 “中国新生儿复苏指南 ”流程图做了一些细节上的修改：1.流程图开始，在 “快速评估 ”前增加了对准备工作的要求： “产前咨询，组成团队，检查器械 ”；2.细化了常规护理的内容： “婴儿和母亲在一起，彻底擦干，必要时清理气道，母亲皮肤接触，保温和维持正常体温，处理脐带，继续评估 ”；3.矫正通气前先 “检查胸廓运动 ”，矫正通气后， “需要时可给气管插管或喉罩气道 ”；4.胸外按压时，给 100%氧，可 “考虑紧急脐静脉插管 ”等。流程图一、复苏前的准备工作1.产前咨询： 分娩前要问产科医务人员 4个问题以识别高危因素：孕周多少？羊水清吗？预期分娩的新生儿数目？有何高危因素？根据这些问题的答案决定应该配备的人员及准备的复苏物品。2.组成团队：每次分娩时至少有 1名熟练掌握新生儿复苏技术的医务人员在场，负责处理新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时，每名亲生儿都应有专人负责。复苏开始前，团队人员要开一个简短的准备会，讨论可能遇到的问题，安排好小组成员的工作任务和所负的责任，做好复苏计划。3.物品： 新生儿复苏设备和药品齐全，检查功能良好。一、复苏前的准备工作保暖 预热辐射暖台、毛巾清理气道 吸球、 10或 12吸管 连 接吸引器， 压 力 80 100mm g胎 粪 吸引管听 诊 听 诊 器给 氧 常 压给 氧的方法（面罩、 导 管、气流充气式气囊或 组 合复 苏 器）出生前气流 5 10 /min、 设 置空氧混合 仪脉搏氧 饱 和度 仪 及其 传 感器通气 正 压 通气（）装置及足月和早 产 儿面罩装置功能良好， 连 接空气 /氧源（空氧混合 仪 ）8胃管和 20ml注射器气管插管 喉 镜 ， 0号和 1号（ 00号，可 选 ） 镜 片和光源气管 导 管（ 2.5， 3.0， 3.5， 4.0），金属芯药 物 1： 10000肾 上腺素和生理 盐 水给药 和放置 脐 静脉 导 管的用品， 记寻 用品体温 调节 塑料薄膜其他复苏用品核对表一、复苏前的准备工作产房物品配置一、复苏前的准备工作产房物品配置 一、复苏前的准备工作主要物品介绍复苏基本程序评估决策措施的程序在整个复苏中不断重复。评估主要基于以下 3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这 3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。评估措施 决策二、复苏步骤在 ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为 4个步骤：1.快速评估（或有无活力评估）和初步复苏2.正压通气和脉搏血氧饱和度监测3.气管插管正压通气和胸外按压4.药物和（或）扩容（一）、快速评估1.足月吗？2.羊水清吗？3.有呼吸和哭声吗？4.肌张力好吗？如以上任何一项为否，则需要进行初步复苏。（二）、初步复苏1.保暖： 产房温度设置为 25 28o 。提前预热辐射保暖台，设置暖台温度32 34o。 胎龄 100次/分）（二）、初步复苏5.擦干和刺激： 快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹足底或摩擦背部 2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。（三）、正压通气正压通气要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行开始正压通气时，即刻连接脉搏血氧饱和仪 ： 传感器的朝向应当放置正确，使其面对光源，接受传送过来的红光。如果脉搏血氧饱和度仪显示的脉搏不稳定，可调整传感器的位置。 传感器应连至右上肢：因为心脏、头颅、右上肢的血来源于主动脉导管前部分，称为动脉导管前血；左上肢和双下肢接受来自动脉导管后的主动脉血，由于可能混有经动脉导管分流、今氧量低的肺动脉血，氧饱和度常较低，为测量灌注心脏和颅脑血液的氧饱和度，传感器应连至右手或右腕部。 生后导管前目标氧饱和度生后导管前目标氧饱和度生后 时间 （ min）氧 饱 和度1 0.60 0.652 0.65 0.703 0.70 0.754 0.75 0.855 0.80 0.8510 0.85 0.90（三）、正压通气1.指征：呼吸暂停或喘息样呼吸；心率 100次 /min，有有效自主呼吸，则停止正压通气，如氧饱和度未达到目标值，可常压给氧。 如果心率 60 99次 /min，再评估通气技术，必要时再做 MRSOPA，可考虑气管插管正压通气。 经过 30S有效正压通气（胸廓起伏），心率 2000 3000 34 383.5 4.0 3000 38出生体重 g 插入深度 cm1000 6-72000 7-83000 8-94000 9-10（四）、气管插管3.方法： 插入喉镜，左手持喉镜，将喉镜柄夹在拇指与前 3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。 暴露声门，采用一抬一压手法。轻抬镜片暴露声门和声带，如未完全暴露可用小指压环状软骨。 插管，插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。（四）、气管插管 操作时限，整个操作要求在 20 30S完成。若吸引胎粪时边退气管导管边吸引， 3 5S将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。 判断气管导管位置的方法：正压通气时导管管端应在气管中点，判断方法如下： 声带线法：导管声带线与声带水平吻合。 胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第 3个用处）当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示端已达气管中点。 体重法： 气管导管插入深度 =出生体重 +6cm（四）、气管插管4.确定插管成功的方法： 胸廓起伏对称。 听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。 无胃部扩张。 呼气时导管内有雾气。 心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。 有条件可使用呼出气 CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。5.喉罩气道：是一个用于正压通气的气道装置，适用新生儿复苏时如气囊面罩通气无效，气管插管失败或不可行时；小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征；多用于出生体重 2000g的新生儿 。6.其他：持续气囊面罩正压通气（ 2 min）可产生胃充盈，应常规经口插入 8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。（五）、胸外按压1.指征：有效正压通气 30 s后心率 60次 /min。在正压通气同时须进行胸外按压。2.要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。两人操作，一人按压，一人通气。胸外按压时给氧浓度增加至 100%。l 一人 按压胸廓l 一人 进行通气（五）、胸外按压3. 方法： 胸外按压的位置为胸骨下 1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的 1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。 按压的方法有拇指法和双指法： 拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。 双指法：右手食指和中指 2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响脐静脉插管，是胸外按压的首选方法。（五）、胸外按压4. 胸外按压和正压通气的配合： 胸外按压和正压通气的比例为 3 1，按压 90次 /min，呼吸 3