XX病历书写规范

XX 病历书写规范篇一：3-XX 年新版病历书写基本规范XX 年新版病历书写基本规范 1、日期和时间：病历书写所涉及日期和时间，一律使用阿拉伯数字，采用 24 小时制，不能再用 am,pm。 2、病历修改：即使是本人书写错误，也必须双划线后注明修改时间并本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 3、急诊抢救记录：急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 4、现病史：在患者发病后到入院前诊治经过及结果的记录中，涉及患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“” ）以示区别。 5、家族史：某些遗传性疾病应追溯到两系三代。 6、辅助检查：入院记录中涉及入院前在外院所作检查，应写明该医疗机构“名称”和“检查号” 。 7、初步诊断：对“待查病例”应列出可能性较大的诊断。 8、日常病程记录：实习医师和试用期医师所写病程记录必须有经治医师签名（在本院注册的执业医师） ；在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与“被授权人”相一致。 9、转科记录：转科记录内容增加了“转出、转入科室”的条目。 3-1 10、各种“讨论（包括疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论）记录”：应有“具体讨论意见及主持人小结意见” ，不能出现一人发言，其他人“同意”的现象。 11、抢救记录：必须有如下三个时间的记录内容（具体到分钟） ， a、开始抢救的时间 b、抢救持续的时间 c、死亡（抢救无效）时间 12、有创诊疗操作记录：无论医护，所作的各种有创检查、治疗，术前病程记录中须知情同意签字，术后必须即刻书写病程，且有创操作标本的去向应有记录。 13、会诊记录：普通会诊 24 小时，急会诊 10 分钟到位，照此执行。 14、各种“知情同意书” （手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有“患者签署意见并签名” 。 15、病危通知单：时间须具体到分钟，病程记录中必须有告“病危”的原因和相应处置内容，注意所书写病程时间须与病危通知单上的时间相一致。 16、术前小结：术前一天应有病程记录，术者要亲自查看病人并有相应记录。 17、术前讨论记录：除以前规定讨论的内容外，必须将“可能出现的意外及并发症的防范措施”进行讨论，并有主持人小结意见。 3-2 不同术式的选择，应让患者签署是否同意某种术式；最后应有经治医师和术者的共同签名。 19、术后首次病程记录：除按照相应规定书写外，还应书写“应当特别注意观察的事项” 。 20、打印病历：打印必须清晰（注意勤换墨盒） ，打印病例纸张、字体、字号必须统一。 21、中医病历书写基本规范由中管局另行制定。 3-3 篇二：住院病历书写质量评价标准(XX 版)住院病历书写质量评价标准（XX 版） 一、入院记录 25 分 12二、病程记录 40 分34 5 篇三：山东省病历书写基本规范 (XX 年版)山东省病历书写基本规范 (XX 年版) 与病历有关的法律、法规及规章、标准 法律 中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第 5 号主席令 1999 年 5 月 1 日) 中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21 号主席令 XX 年 7 月 1 ) 法规医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第 351 号令 XX 年 9 月 1 日 ) 部门规章 卫生部:病历书写基本规范(卫医政发XX11 号 XX 年 3 月 1 日 ) 医疗机构病历管理规定(卫医发XX193 号 XX 年 9 月 1 日 ) 卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发XX286 号 XX 年 1 月 1 日 ) 处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第 53 号 XX 年 5 月 1 日 ) 医院处方点评管理规范(试行) (卫医管发XX28 号 ) 医学教育临床实践管理暂行规定 （卫科教发XX45 号,XX 年 1 月 1 日) 山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范(XX 年版(鲁卫医字XX105 号) 医院：病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。 不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X 线片。病历价值 反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私 反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现） 反映学术水平 反映管理水平 为医、教、研提供基础资料 为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据 付费凭据 体现医疗发展史 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点 病历意义 培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径 检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。山东省病历书写基本规范（XX 年版） ：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 知情同意书 书写要求、格式和示例 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 一、病历书写基本要求 1、病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移； 真实查询、综合分析、医学表达； 准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，符合要求； 完整周全记录； 规范书写，符合法律、法规、规章、标准。 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人 员书写完成。2、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水：所有病历。 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单；未再规定“过敏药物、上级医师修改补充病历”必须用红笔。 门急诊病历不能用圆珠笔。 3、文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5、修改：在错字上划两道横线，保持原字清楚可辨，修改人签名、签日期，严禁“刮、粘、贴、涂、盖” 。 6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改范围： 修改时限：及时 7、权限：按规定由相应医务人员书写、签名，入院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医书写；手术记录、知情同意书应由术者或一助。试用、实习人员书写本机构注册执业医师审阅、修改、签名； 进修医师由医疗机构认定； 病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。模仿/代签名是不允许的； 8、日期和时间 使用阿拉伯数字，采用 24 小时制记录。 一般记录至年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式：XX 年 4 月 20 日下午 2 点 20 分，书写为XX-4-20, 14:20 或 XX 年 4 月 20 日(转 载 于: 小 龙文 档 网:XX 病历书写规范)14:20 或:20 不再使用 am、pm 记录方式 与医疗行为相符 9、时限 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后 6 小时内 首次病程记录：8 小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24 小时内 上级医师首次查房记录：48 小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录：最长不超过 3 天 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后 24 小时内归入病历 病案首页：24 小时内 10、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等） ，标注页码，排序正确。 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第 1、2.页，病程记录第 1、2页等。 纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。11、计算机打印病历： 按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 12、知情同意书： 本人签署； 无民事能力：代理人签名； 保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人； 因病无法签字：授权书，授权人和被授权人（可多个）签名； 抢救时，所有患方相关人员无法签字者，医疗机构负责人或授权的负责人签字。 与以往不同之处 1、基本原则、用笔颜色、时间记录：已表述。 2、 “住院志”更名为“入院记录” 、 “住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历” 、 “手术护理记录”更名为“手术清点记录” ； 3、新增了“有创诊疗操作记录、麻醉术前术后访视记录、手术安全核查记录、输血同意书、病危病重通知书” ；4、明确了书写急诊留观记录（可在门急诊病历上或另建留观病历） ； 5、扩大了病程记录范围：首程、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首程、麻醉后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论、病重病危护理记录等。 6、入院记录 病史：各病史书写内容具体化、细化； 体格检查：肛门直肠、外生殖器不做必查； 辅助检查：分类且按时间顺序记录；外院要表明机构和检查号；实行辅助检查结果相互认可制度； 无修正诊断、补充诊断、最后诊断；病程记录中实时修正与补充，据实填写病案首页； 7、首程 细化病例特点、拟诊讨论和诊疗计划； 增加了“拟诊讨论”名词：包括诊断依据与鉴别诊断；病情程度讨论； 诊断明确可以不写鉴别诊断：有病理证实、病情单一，无杂症；用一般检查能证实且无杂症者； 8、缩短了病程记录书写间隔时间：病情稳定者至少3 天记录一次； 9、介入诊疗按有创操作记录，不要求按手术书写记录； 10、会诊：常规会诊时限24h，急会诊10min，即刻完成记录；外院会诊需注明医疗机构； 11、所有病例讨论需有记录者和主持人双方签名； 12、术前小结中要有术者查看病人情况，注重病情评估；13、手术记录中增加指导者栏，术者只能一人；手术同意书、手术记录必须有术者签名，包括外请专家手术时；联合手术者，应分写手术记录，不能一人代劳； 14、取消一般患者护理记录，保留危重患者护理记录；15、知情同意书 术前、麻醉前、输血前、特殊诊疗前及病情危重时须告知风险、替代方案等； 医患签名资格及顺序；患方不仅签名，还要签署意见；手术同意书由经治医师和术者签名；输血同意书、病危通知书内容明确、具体； 16、产科病历书写内容与格式 经阴分娩：需有入院记录、产前观察表（产妇有无情况均需填写） 、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴分娩同意书等； 剖宫产：指征明确者（包括社会因素、无并发症）按一般手术病历要求写，无需术前讨论；有其他疾病或并发症者，按手术病历要求写，需术前讨论； 不写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但要记录产程中胎儿、胎盘情况； 先试产、后剖宫：先按经阴分娩写，确定剖宫后按上述相关要求书写； 引产者：按一般病历写，包括入院记录、首程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录。 二、门（急）诊病历书写内容及要求 门（急）诊病历： 包括病历首页（手册封面） 、病历记录、辅助检查报告单等。 门（急）诊病历首页： 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面： 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 门（急）诊病历记录： 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、