ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识ppt课件

ACS非血运重建患者的抗血小板治疗非血运重建患者的抗血小板治疗 中国专家共识中国专家共识 20091内内 容容 ACS患者的治疗现状患者的治疗现状 非血运重建非血运重建 ACS患者的抗血小板治疗建患者的抗血小板治疗建议议2内内 容容 ACS患者的治疗现状患者的治疗现状 非血运重建非血运重建 ACS患者的抗血小板治疗建患者的抗血小板治疗建议议3ACS患者治疗的现状患者治疗的现状大部分大部分 ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗 ?非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗 ?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？如何？非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何 ?4中国绝大部分中国绝大部分 ACS患者仍为单纯药物治患者仍为单纯药物治疗疗仅约仅约 1%的医院配备了的医院配备了 ACS急救治疗设急救治疗设施施2005年，中国年，中国 PCI数量仅为近数量仅为近 10万例万例1。慢性病的流行形势和防治对策 .中国慢性病预防与控制 .2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。 中华心血管病杂志 2006年 11月第 34卷第 11期 5即使在即使在 3甲医院，甲医院， PCI患者也仅占患者也仅占 ACS患者患者一半左右一半左右CPACS 2005年年 (中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究 )967PCI81CABG1775药物治疗63%34% 3%2823 ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19% 1%2级医院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.1197506ACS患者治疗的现状患者治疗的现状大部分大部分 ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗 ? 非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗 ? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？如何？ 非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何 ?不是 ,临床有 40%以上的 ACS患者是单纯药物治疗 .7低危 高危PCI比例(%)基于 GRACE风险评分的全球 GRACE登记研究人群分析发现：高危患者介入干预治疗比例低可能的原因 : 医院的资源 ACS的治疗决策 患者的临床特征 部分高危患者存在介入治疗禁忌症K A A Fox, et al. Heart 2007;93;177-182;GRACE危险评分 即使造影发现明显病变的患者中， 10%20% 因各种原因未行 PCI 治疗 造影发现三支病变的患者中， 25 % 因各种原因未行 PCI 治疗40258高润霖等 . 中国 ACS登记研究 CPACSGRACE危险评分Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750CAPCS研究：中国的情况相似研究：中国的情况相似20042005年，中国 18个省 51家医院 2973例 ACS 患者超过 2/3 的 ACS高危患者采用保守治疗9ACS患者治疗的现状患者治疗的现状大部分大部分 ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗 ?非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗 ? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？如何？ 非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何 ?不是 ,临床有 40%以上的 ACS患者是单纯药物治疗 .不是的 ,由 ACS患者特征和临床治疗现状可见 ,非血运重建的 ACS患者并不都是低危患者 .10药物治疗的药物治疗的 ACS患者患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想接受指南推荐的药物治疗情况不理想REACH基线资料分析表明（ n=40411） ： 非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低 既往 PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 86.2294.9191.35 95.5979.4587.945060708090100抗血小板治疗 抗拴治疗患者比例%CABGPCI非血运重建1种 抗血小板治疗 抗栓治疗Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215)11Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.药物治疗药物治疗 ACS患者抗血小板治疗有待提高患者抗血小板治疗有待提高 GRACE登记研究分析了 12,665名 ACS患者的数据只有 38%的 STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗在药物治疗的 ACS患者中，只有 8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗 12TREAD研究：药物治疗研究：药物治疗 NSTE-ACS患者入院患者入院 24h内高达内高达 89%患者未用氯吡格雷患者未用氯吡格雷 300mg负荷量负荷量TREAD:未接受 PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREAD study interim report.总患者人数 262313TREAD研究：中国非血运重建研究：中国非血运重建 ACS患者患者 院内院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降下降TREAD study interim report.14TREAD 研究：非介入治疗的研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到长期给予双联抗血小板治疗的不到 20%91%2.0%1.1%5.9%* 17.4%35.1%13.5%33.6%*15ACS患者治疗的现状患者治疗的现状大部分大部分 ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗 ?非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗 ?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？如何？ 非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何 ?不是 ,临床有 40%以上的 ACS患者是单纯药物治疗 .不是的 ,由 ACS患者特征和临床治疗现状可见 ,非血运重建的 ACS患者并不都是低危患者 .非血运重建的 ACS患者并未得到如 PCI患者一样的充分治疗 .16GRACE研究： ACS患者住院期间 MACEs发生未行 PCI 者风险更高P=0.306P=0.001P=0.001STEMI患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者17ACS后患者 6个月累积死亡率高：ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗ST段压低段压低ST段抬高段抬高T波倒置波倒置10%8%6%4%2%0%0 30 60 90 120 150 180从随机分组开始的天数从随机分组开始的天数6个月死亡率个月死亡率Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-138.9%6.8%3.4%GUSTO-IIb研究结果18“低危 ”ACS患者的转归症状为 UA，但无动态 ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现w 39%ECG异常， w 28% 进行负荷试验 , 35% 进行超声心动 , 51% 行冠脉造影；w 六个月随访时 : 16.6% 再次住院 8.7%血管重建 2.2% 死亡 0.2% 心梗 “低危 ” “无危险 ”19ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI 的累积年死亡率 UA/NSTEMI 4年内的死亡原因Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870% 的死亡属于心血管疾病16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.61 2 3 4年份2520101550% 死亡率20ACS患者治疗的现状 大部分 ACS患者都做了血运重建吗 ? 非血运重建患者都是低危的吗 ? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何 ?不是 ,临床有 40%以上的 ACS患者是单纯药物治疗 .不是的 ,由 ACS患者特征和临床治疗现状可见 ,非血运重建的 ACS患者并不都是低危患者 .非血运重建 ACS患者并未得到如 PCI患者一样的充分治疗 .采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差 .美国 CRUSADE研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对指南的遵循每增加 10% 死亡率下降 11%Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-192022“ 遵从指南遵从指南 ” 降低院内死亡降低院内死亡率率多因素回归分析1997-19981999-20002001-20020,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8院内死亡率低 院内死亡率高OR值0.800.55与 1994-1996 比 较0.9423内内 容容 ACS患者的治疗现状患者的治疗现状 非血运重建非血运重建 ACS患者的抗血小板治疗建患者的抗血小板治疗建议议24共识目的共识目的 强化和规范强化和规范 非血运重建非血运重建 ACS患者患者 的抗血小板治疗的抗血小板治疗25非血运重建非血运重建 ACS患者抗血小板治患者抗血小板治疗建议疗建议 ACS的诊断的诊断 ACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议1. 阿司匹林阿司匹林2. 氯吡格雷氯吡格雷3. GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 4. 其他抗血小板治疗其他抗血小板治疗5. 关于抗血小板药物关于抗血小板药物 “反应的多样性反应的多样性 ”6. 特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 7. 出血并发症及处理出血并发症及处理 8. 非血运重建治疗非血运重建治疗 ACS患者的长期抗血小板治疗患者的长期抗血小板治疗 26斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血 非 ST段抬高 ST段抬高心肌坏死标记物 水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛 NSTEMI(ECG通常无 Q波 )STEMI(ECG通常有 Q波 )急性冠脉综合征 （ ACS） 临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I、肌酸激酶 MB（ CK-MB）ACS疾病谱疾病谱27不稳定型心绞痛的主要表现不稳定型心绞痛的主要表现静息型静息型 时间通常延长时间通常延长 20分钟分钟初发型初发型 达到达到 CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级（加拿大心血管学会）心绞痛分级 III以上，以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走 1 2个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作恶化型恶化型 继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从作的阈值降低（改变严重程度从 CCS 1 级至至少级至至少CCS 3 级）级）梗死后心绞痛梗死后心绞痛2007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes Eur. Heart J., Jul 2007; 28: 1598 - 1660. 28ACS诊断现况诊断现况 即使即使 ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性在诊断上早有定义，但仍存在不确定性， GRACE调查证实，临床诊断时：调查证实，临床诊断时： 15的的 Q-Wave MI 被漏诊；被漏诊； NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为 53； 有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加当的治疗，而出现院内死亡率增加 症状不典型症状不典型 ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的的院内死亡率，大大高于有典型症状的 ACS病人：病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁下壁 /侧壁心梗，非侧壁心梗，非 ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。段抬高心梗和不稳定性心