门诊病历规章制度

门诊病历规章制度篇一：门诊病历管理制度门诊病历管理制度 （一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 （二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 （三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 （四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得 带走、不得泄漏患者隐私。（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。 （六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统 一保管。 （七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批） 。 （八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。 篇二：门诊部病历管理制度花都粤峰综合门诊部病历管理制度 1医院应当加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。 3有适宜的病历编号系统，病历 编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4医师要严格按照病历书写基本规范的规定书写病历。医院要加 强 病历的内 涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。 5患者出院时，由医师按照规 定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后 24 至 48 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。 6除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外 , 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续 , 按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历 , 不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外 , 其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。 7 有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合医疗机构管理条例 、医疗事故处理条例 、 医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。 8本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等 特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共和国统计法予以保密。 10二 级甲等及 以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 l：50 ；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于 1：300。 篇三：门诊病历自查自审制度广州市海珠区新港街社区卫生服务中心 医保病历自审自评制度 为加强门诊医保病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，为医保参保人就诊及办理相关业务提供资料依据，结合我中心实际情况，特制定此制度。 一、在中心办公室指导下，医务科检查中心门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。每季度对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室负责人。 二、各科室主任是本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。三、门诊病历书写质量评估、检查以广东省病历书写规范 （XX 年版）为标准。 四、 门诊病历检查形式 门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。 （一） 门诊病历定期检查 1、每季度检查门诊病历 1-2 次，每次检查各科室门诊病历 5-10 份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。 2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。 （二） 随机抽查门诊病历 1、根据有关要求，医务科不定期组织随机抽查门诊病历书写质量。 五、门诊病历检查结果分类 （一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历（二）缺陷、不合格、未写门诊病历 六、门诊病历检查结果处罚 1、门诊部与医务科对门诊病历检查情况及上级部门检查结果，根据具体情况在中层例会、中心内网或院务公开专栏公布。不合格门诊病历按序公布，对初选优秀门诊病历进行排序公布、表扬。 2、未为门诊