心电图学幻灯讲座

心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction心血管传导系统心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system心脏的传导系统由以下几部分组成心脏的传导系统由以下几部分组成 窦房结窦房结 SA node 结间束结间束 internodal atrial pathways 房室结房室结 AV node 希氏束希氏束 AV bundle 右束支右束支 right bundle branches 左束支左束支 left bundle branches Purkinje 纤维网纤维网 Purkinje system正常心电活动正常心电活动始于窦房结，并从此发始于窦房结，并从此发出出 冲动，冲动， 循此特殊传导循此特殊传导系统的通道下传，先后系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心列的电位改变，形成心电图上相应的波形。电图上相应的波形。单击上图单击上图由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。录下来，就成为心电图。单击上图单击上图 单击上图单击上图2. 心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction心脏传导异常包括了传导障碍、意外心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。传导和捷径传导。常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞、各类束支传导阻滞和预激综合征。传导阻滞、各类束支传导阻滞和预激综合征。2. 心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction（ 1）房室传导阻滞）房室传导阻滞 A-V block（ 2） 束支传导阻滞与分束支传导阻滞束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block（ 3） 预激综合征预激综合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome（ 1）房室传导阻滞）房室传导阻滞 A-V block窦房结的冲动在激动心房的同时，经房窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在况主要表现在 P与与 QRS波的关系上。波的关系上。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 first degree A-V block心电图特征心电图特征P R间期延长为主要表现：成人间期延长为主要表现：成人 P R0.20 sec， QRS波群形态与时限均正常，房室传导延缓部位几乎都波群形态与时限均正常，房室传导延缓部位几乎都在房室结，极少数在希氏束本身，在房室结，极少数在希氏束本身， QRS波群呈现束支阻滞波群呈现束支阻滞图形时，传导延缓可能位于房室结和（或）希氏束图形时，传导延缓可能位于房室结和（或）希氏束 -普肯耶普肯耶系统。临床患者通常无症状。系统。临床患者通常无症状。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 first degree A-V block心电图特征心电图特征一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。波增宽畸形。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V block其心电图主要表现为部分其心电图主要表现为部分 P波后波后 QRS波波脱漏。脱漏。 度房室传导阻滞分为度房室传导阻滞分为 I型和型和 II型两种类型两种类型，型， I型较型较 II型常见。型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；室束的近端，预后较好； II型多属器质性损害，型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。完全性房室传导阻滞，预后差。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征心电图特征I型：莫氏型：莫氏 I型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为 P波规律地出现，波规律地出现， P R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至一个一个 P波后漏脱一个波后漏脱一个 QRS波群（即波群（即 P波受阻波受阻不能下传心室），其后不能下传心室），其后 P R间期又趋缩短间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。，称为文氏现象。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征心电图特征I型：莫氏型：莫氏 I型房室传导阻滞，还表现为相邻型房室传导阻滞，还表现为相邻 RR间期进行性间期进行性 缩短，缩短， 直到一个直到一个 P波受阻不能下传心室，包括受阻波受阻不能下传心室，包括受阻 P 波在内的波在内的 RR间期小于正常窦性间期小于正常窦性 PP间期的两倍，最常间期的两倍，最常见传导比率为见传导比率为 3： 2和和 5： 4，多阻滞于房室结，少数位，多阻滞于房室结，少数位于希氏束。于希氏束。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征心电图特征II型：莫氏型：莫氏 II型房室传导阻滞，传导突然型房室传导阻滞，传导突然阻滞，表现为阻滞，表现为 P R间期恒定间期恒定 (正常或延长正常或延长 )，部分部分 P波后无波后无 QRS波群。波群。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征心电图特征II型：莫氏型：莫氏 II型房室传导阻滞，若型房室传导阻滞，若 QRS波群正常，波群正常，阻滞可能位于房室结内，当阻滞可能位于房室结内，当 QRS波群增波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束宽，形态异常时，阻滞位于希氏束 -普肯耶普肯耶系统。系统。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V block 度房室传导阻滞又称完全性房室传导度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。逸搏心律。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并，也应诊断为心房颤动合并 度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V block心电图特征心电图特征1. P波与波与 QRS波毫无相关性，各保持自身波毫无相关性，各保持自身的节律（即心房和心室活动各自独立、互补相的节律（即心房和心室活动各自独立、互补相关）。关）。 2. 房率常高于室率。房率常高于室率。交界性逸搏交界性逸搏 度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V block心电图特征心电图特征1. 心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，如位于希氏束心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，如位于希氏束及其近邻，心率约及其近邻，心率约 4060 次次 /分，分， QRS波群正常，心律较稳波群正常，心律较稳定。定。2. 房率常高于室率房率常高于室率 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V block 度房室传导阻滞伴有室性逸搏度房室传导阻滞伴有室性逸搏室性逸搏室性逸搏心电图特征心电图特征1. 心室起搏点如位于室内传导系统的远端，心率可低心室起搏点如位于室内传导系统的远端，心率可低至至 40次次 /分以下，分以下， QRS波群增宽，心室律亦常不稳定。波群增宽，心室律亦常不稳定。2. 房率常高于室率房率常高于室率 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 third degree A-V block 临床表现：包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等，如合并室性可感心悸不适，如进展为完全性房室传导阻滞，因心率过慢导致脑缺血，出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为 AdamsStrokes综合征，严重者可致猝死。房室传导阻滞房室传导阻滞 A-V block 治疗：应针对不同的病因进行治疗 1. 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 与与 度度 I型房室传导阻滞心室率不太慢者型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。，无需特殊治疗。 2. 度度 II型型 房室传导阻滞与房室传导阻滞与 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 如心室率显著缓如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至 AdamsStrokes综合征 发作者，给予起搏治疗。发作者，给予起搏治疗。 3.常用药物：阿托品（常用药物：阿托品（ 0.5-2.0mg ,iv） 适用于阻滞部位在房室适用于阻滞部位在房室结的患者，异丙肾上腺素（结的患者，异丙肾上腺素（ 1-4ug/min， iv），适用于任何部位的房），适用于任何部位的房室阻滞，但慎用于室阻滞，但慎用于 AMI。 因此对于症状明显、心室率缓慢者，应及因此对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时或永久性心脏起搏治疗。早给予临时或永久性心脏起搏治疗。（ 2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block激动经房室结下传，沿房室束进入心激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。左后分支以及中隔支。窦房结窦房结房室结房室结右束支右束支左束支左束支左前分支左前分支左后分支左后分支右束支传导阻滞右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB右束支细而长，由单侧冠状动脉分支右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。见。左束支传导正常左束支传导正常左心室除极化正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右束支传导阻滞右心室除极化障碍右心室除极化障碍 +110-30 0右束支传导阻滞右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB心电图特征心电图特征1. QRS波群时限增宽，波群时限增宽， QRS 时限时限 0.12 sec ；2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数波的前半部接近正常，后半部在多数导联如导联如 、 、 aVL、 aVF、 V4、 V5、 V6等表现等表现为具有宽而有切迹的为具有宽而有切迹的 S波，其时限波，其时限 0.04sec；3. V1导联的综合波呈导联的综合波呈 rsR型的型的 m形波，形波， R波波粗顿；粗顿； V5、 V6 导联呈导联呈 qRS,， S波宽阔。波宽阔。 T波与波与QRS主波方向相反。主波方向相反。4. V1、 V2导联导联 ST段轻度压低，段轻度压低， T波倒置；波倒置；5. 单纯右束支阻滞时，单纯右束支阻滞时， QRS电轴在电轴在 110至至 -30范围内。范围内。右束支传导阻滞右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBBaVRaVLaVFV1 V2 V3V4 V5V6右束支传导阻滞右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB不完全性右束支传导阻滞和完全性右束不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者支传导阻滞两者 QRS波群的形态相似，但前者波群的形态相似，但前者QRS波时限波时限 0.5mV） ,V1导联导联 R明显增高（明显增高（ 1.5mV）左束支传导阻滞左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。质性病变所致。左束支传导阻左束支传导阻滞，左心室除滞，左心室除极化障碍极化障碍右束支传导正常右束支传导正常-30 0左束支传导阻滞左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB心电图特征心电图特征1. QRS时限增宽，时限增宽