血脂异常基础和治疗

1脂 质 生理学2脂 质 生理学什么是血脂异常 ?糖尿病和代 谢综 合征2型糖尿病并 发 症的 预 防和治 疗血脂异常 的管理3脂质可以分为 4类脂 质 特性脂肪酸 肌肉 细 胞能量的主要来源甘油三 酯 包含三种脂肪酸的脂 质体内最常 见 的脂 质n 脂肪 组织 （体脂）中包含 这 种 类 型的脂 质胆固醇细 胞膜的成分合成 类 固醇激素的前体发 生 动 脉粥 样 硬化的重要危 险 因素 *磷脂 细 胞膜的主要成分*.风险 取决于 转 运胆固醇的脂蛋白 类 型，具体在本模 块 的后面 讨论Insel P et al. Nutrition (4th Edition)Chapter 5 Pages 183-192, 199 and 202.4脂蛋白转运血液中的脂质 由于脂质不溶于水，它们在血液中作为一种被称为 脂蛋白 的水溶性转运分子的组成部分被转运Gropper SS et al.Advanced Nutrition and human metabolism4th Edition. Chapter 6 Pages 139-140载 脂蛋白胆固醇磷脂脂蛋白 结 构甘油三 酯 和胆固醇 酯 构成 核心磷脂 、 胆固醇和 载 脂蛋白构成 包膜5脂蛋白可升高或降低心血管风险包含在高密度脂蛋白 颗 粒中的高水平胆固醇（ HDL-胆固醇）具有 预 防 CVD的保 护作用n 致密小 颗 粒 HDL的保 护 作用更 强包含在低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白中的高水平胆固醇（ LDL-胆固醇和 VLDL-胆固醇）会升高 CVD的 风险n 致密小 颗 粒 LDL的甘油三 酯浓 度 较 高，因此致 动 脉粥 样 硬化性更 强餐后，乳糜微粒将脂肪从 肠 道 转 运到肝 脏 和脂肪 组织 中Insel P et al.Nutrition (4th Edition). Chapter 5 Pages 208-10.6脂蛋白根据密度分类脂蛋白根据密度分 类 ，而密度与大小成反比Insel P et al.Nutrition (4th Edition). Chapter 5 Pages 208-10.密度直径乳糜微粒VLDLLDLHDL7载脂蛋白是脂蛋白的蛋白成分 脂蛋白中的蛋白被称为 载脂蛋白 1 有些载脂蛋白主要是结构性的，而其他载脂蛋白则调节代谢 1酯 化的胆固醇 + 甘油三 酯胆固醇磷脂载 脂蛋白脂蛋白 结 构 21. Rader DJ and Hobbs HH. Harrisons endocrinologyChapter 18 Page 3342. Insel P et al. Nutrition (4th Edition)Chapter 5 Page 208.8脂蛋白有不同的载脂蛋白成分Apo(a)Apo-H Apo-DApo-CIApo-B48Apo-AIVApo-AIIHDLLDLIDLVLDL乳糜微粒Rader DJ and Hobbs HH. Harrisons endocrinologyChapter 18 Page 3359有三种主要的脂质转运途径 脂质（以脂蛋白形式）的转运可以分为三大途径外源性途径饮 食中的脂 质 组织内源性途径肝 脏 内的脂 质 组织反向胆固醇 转 运途径组织 中的胆固醇 肝 脏Rader DJ, Hobbs HH.Harrisons endocrinology Chapter 18 Pages 334-33710外源性途径将饮食中的脂质分布到体内Brunzell JD et al. Diabetes Care. 2008;31(4):811-22.Vergs B. Diabetes Metab. 2005;31:429-39.饮 食中的脂肪乳 糜微粒在小 肠 内形成，然后 进 入循 环乳糜微粒中的甘油三 酯 被脂蛋白脂肪 酶 分解 为 游离脂肪酸 LPL脂肪酸 进 入肌肉和脂肪 组织剩下甘油三 酯 比例 较 低的乳糜微粒残粒残粒 进 入肝 脏 ，在肝内被降解 为 胆固醇和甘油三 酯胆固醇90% 甘油三酯乳糜微粒 乳糜微粒残粒乳糜微粒11内源性途径是胆固醇转运的主要途径Brunzell JD et al. Diabetes Care. 2008;31(4):811-22.Vergs B. Diabetes Metab. 2005;31:429-39.VLDL 30%的 LDL被 细 胞 摄 取， 细 胞使用LDL中的胆固醇形成 细 胞膜、激素等LDL可沉 积 在 动 脉壁内，引起 动 脉粥 样硬化70% LDL 返回肝 脏在血液循 环 中，脂蛋白脂肪 酶 将VLDL中的甘油三 酯 分解 为 游离脂肪酸在肝 脏 中，胆固醇和甘油三酯 被 组 装 为 VLDL颗 粒80% TGsLPLVLDL IDL50% 胆固醇50% TGs肝 脏 脂肪酶LDL富含胆固醇 FFAFFAVLDL在循 环 中被 转 化 为 IDL，随后转 化 为 LDL。释 放的脂肪酸 进 入肌肉和脂肪 组织12LDL通过两种不同的机制进入细胞LDL进 入 细 胞根据胆固醇需求 调节 取决于 LDL的 细 胞外 浓 度LDL 受体介 导 的途径 非 LDL受体介 导 的途径Thabrew I et al.Biochemistry for clinical medicineChapter 7 Page 96.13反向胆固醇途径将胆固醇从细胞转运到肝脏内Brunzell JD et al. Diabetes Care. 2008;31(4):811-22.Vergs B. Diabetes Metab. 2005;31:429-39.小 颗 粒 HDL 大 颗 粒 HDLHDL返回肝 脏 ，被再循 环新生的 HDL颗 粒肝 脏产 生的新生 HDL颗 粒中脂 质 不多HDL进 入循 环 后，可从 细 胞、 动 脉壁、乳糜微粒及VLDL中 摄 取胆固醇，体 积变 大清除 动 脉壁内的胆固醇可降低 动 脉粥 样 硬化 风险14胆固醇酯转运蛋白 (CETP) 可在不同的脂蛋白之间交换脂质CETP: 胆固醇 酯转 运蛋白外周 组织LDL受体细 胞膜胆固醇 VLDLCETPHDL肝 脏IDLLDL甘油三 酯胆固醇Barter P. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20;2029-2031CETP活性增 强 时 ，例如 2型糖尿病和高甘油三脂血症中，胆固醇从 HDL中被转 移到促 动 脉粥 样 硬化性 颗 粒中15Bile salt synthesis is the predominant mechanism for secretion of excess胆固醇 胆盐合成是分泌过多胆固醇的主要机制 肠肝循环胆固醇 是胆盐合成的底物来自胆汁的胆固醇量比来自饮食的胆固醇量高 5倍肠肝循环确保有足够的胆盐 肝 脏结肠胆汁 转 运和 储 存十二指 肠空 肠回 肠Sherwood L. Fundamentals of physiology:a human perspective. Chapter 15 Pages 490-1.16要点小 结 脂质分为 4类 : 脂肪酸 : 肌肉细胞的主要能量来源 甘油三 酯 : 体内最常见的脂质。可被分解为脂肪酸和甘油，作为能量来源 胆固醇 : 细胞膜及合成激素和胆汁的必需营养素 磷脂 : 细胞膜的主要成分 脂质不溶于水，在血流中以脂蛋白（由脂质和载脂蛋白构成）形式转运 脂蛋白根据密度分类，包括乳糜微粒、 VLDL、 LDL和 HDL17要点小 结 脂蛋白的水平和性质可提示 CHD风险： 高水平的 HDL = CHD风险下降 高水平的 LDL，特别是致密小颗粒 LDL = CHD风险高 有三种主要的途径在体内转运脂质 : 外源性途径 -从小肠到组织；涉及乳糜微粒 内源性途径 从肝脏到组织；涉及 VLDL、 IDL和 LDL 反向胆固醇转运途径 从组织到肝脏；涉及 HDL和酶 CETP什么是血脂异常 ? 19什么是血脂异常 ?血脂异常是特征 为 血液中一种或多种脂 质 水平异常的疾病心血管疾病（ CVD）风险 升高与以下因素相关 :n 总 胆固醇、 LDL-C和 /或甘油三 酯 升高n HDL-C下降n 致密小 颗 粒 LDL的比例 较 高治 疗 包括 饮 食改 变 、运 动 和降脂 药20血脂异常是冠心病的危 险 因素无法改 变 的危 险 因素 可改 变 的危 险 因素年 龄 增大 吸烟男性 无体力活 动家族史 高血 压种族 血脂异常糖尿病肥胖和代 谢综 合征高卡路里高脂 饮 食新出 现 的危 险 因素炎症血栓 调节 作用涉及的 纤维 蛋白原和其他因子同型半胱氨酸 ?氧化 应 激冠心病的危 险 因素21总 胆固醇 LDL-C HDL-C 甘油三 酯mmol/L 400 mg/dL,则 采用不同方法 计 算 LDL。LDL* = (总 胆固醇水平 ) - (HDL 胆固醇 水平 ) - (甘油三 酯 水平 /5)22类 型 升高的脂蛋白 升高的脂 质 发 生I 乳糜微粒 甘油三 酯 非常罕 见IIa LDL 胆固醇IIb LDL 和 VLDL 胆固醇 和甘油三 酯III -VLDL (=IDL+乳糜微粒残粒 ) 胆固醇 和甘油三 酯 非常罕 见IV VLDL 甘油三 酯V 乳糜微粒 和 VLDL 甘油三 酯 非常罕 见血脂异常的 Fredrickson/WHO 分 类标 准Abbreviations: LDL, low-density lipoprotein; VLDL, very low-density lipoprotein; IDL, intermediate density lipoprotein23TG TC 比 值 血清 Fredrickson 类别原 发 性高胆固醇血症 TC/TG 2.5 透明 IIa混合型高脂血症 0.42.5 乳状 I, IV, V= 升高 ; / = 正常或略升高 ; = 正常 ; = 下降血脂异常 的 De Gennes分 类标 准24IIa型血脂异常 :原 发 性高胆固醇血症 特征是 LDL-C升高全世界每 500个人中大 约 1个有家族性高胆固醇血症高胆固醇血症患者中的相 对 血脂水平LDL-C HDL-C TG相 对 水平25IIb型血脂异常 : 混合型高脂血症混合型血脂异常患者有 : n LDL-C 升高n 大量的致密小 颗 粒 LDLn VLDL-C升高n 甘油三 酯 升高 n HDL-C下降每种因素都会升高心血管疾病的 风险混合型血脂异常患者的相 对 血脂水平LDL-C HDL-C TG相 对 水平26高胆固醇血症患者的相 对 血脂水平IV型血脂异常 :严 重高甘油三脂血症特征是甘油三 酯 升高糖尿病可引起 VLDL-C过 度生成，降低脂蛋白脂肪 酶 活性重度高甘油三脂血症 肝 脏 VLDL-C生成增加和甘油三 酯 升高（ V型）4%的法国人有 IV型血脂异常n 约 30%的美国人有高甘油三脂血症n 每 1000个成人中， 1个有重度高甘油三脂血症LDL-C HDL-C TG相 对 水平27致 动 脉粥 样 硬化性血脂异常2型糖尿病或代 谢综 合征患者有典型的致 动 脉粥 样 硬化性脂蛋白特征 : n 甘油三 酯 升高 n HDL-C下降n 致密小 颗 粒 LDL升高n 总 LDL-C无明 显 升高这 些患者 发 生 CHD的 风险 特 别 高小 颗 粒致密LDLHDL-CTG致 动 脉粥 样 硬化性血脂异常患者的相 对 血脂水平LDL-C HDL-C TG相 对 水平FENOFRANCHISE 培 训计 划血脂异常 患者的管理29改 变 生活方式是血脂异常患者的一 线 干 预 改 变饮 食戒烟运 动National 胆固醇 Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood 胆固醇 in Adults (Adult Treatment Panel III). Circulation. 2002;106(25):3143-42130体重下降可改善血脂水平，降低心血管 风险体重下降 约 10%可改善血脂水平，降低心血管疾病的 风险16年内体重增加 2.25kg或以上使男性的危险 因素 总 和