麻醉质量与安全的相关制度

麻醉质量与安全的相关制度篇一：麻醉质量与安全管理制度麻醉质量与安全管理制度 医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。 一、组织机构 （一）成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：肖存昌 成员：谭卫 罗晓东 邓琦 （二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：肖存昌 罗晓东 成员：各医疗小组所有医务人员 二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （一）医疗指标 1.麻醉人数医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率%； 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%； 4.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%； 5.完成指令性任务比例 100%；6.各种神经组滞成功率90； 7.硬膜外阻滞成功率95%； 8.年医疗事故发生率 0； 9.非危重病人死亡率%； 10.术前访视、术后随访率 100； 11.“三基”考核合格率 100； 12.麻醉记录单书写合格率98； 13.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100； 14.抢救设备完好率 100； 15.消毒灭菌合格率 100； 16.麻醉机性能完好率 100； （二）规章制度 1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。 2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。 3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。 麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 手术开始前：由手术医 师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。（三）病历书写质量 1、病历书写格式及内容符合卫生部病历书写规范 、医疗机构病历书写规范细则及我院要求。重点要求：（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。 （2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。 2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。 （2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。 （3）上级医师查房后及时审核、签字。 （4） 按照我院会诊制度及时完成会诊工作。 （四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。 （五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保 障患者安全和医疗安全。（六）医疗安全及医疗风险监控 1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。 2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。 3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。 4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。 5.其他：认真执行我院相关制度。 (1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。 (2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA 风险评估） ，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。 （3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。 （4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。 （5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。 （6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。 （7）术后 24 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 篇二：麻醉科质量与安全管理制度麻醉科质量与安全管理制度 一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。 二、麻醉质量管理 （一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。 （二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。 （三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。 （四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。 （五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。 （六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。 三、医疗安全管理 （一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。（二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。 （三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。 （四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 （五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对” ，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。 （六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。 （七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。 （八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。 篇三：麻醉科质量与安全管理制度第十一章 麻醉科质量与安全管理制度 麻醉科工作制度 一、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉及心肺复苏。 二 、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 三 、 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 四 、 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录 五 、 术毕待患者完全清醒后，护送患者回病房，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 六 、 术后 48 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后 遗症，并作相应处理。七 、 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。 八 、 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录 九 、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 麻醉医师资格分级授权管理制度 一、麻醉医师资格分级授权制度 麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，麻醉医师资格分级授权分为四级 一级：住院医师和部分主治医师。在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA 分级 1-2 级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉臵管及有创血压监测技术，不独立值班，必要时可根据具体情况统筹安排。 二级：主治医师。除掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉臵管及有创血压监测技术外，能独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、疼痛治疗及简单的心肺脑手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，独立值班，负责麻醉复苏室的工作，完成急会诊，必要时可根据具体情况统筹安排。 三级：主治医师 5 年以上、副主任医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，特别是 ASA 分级 3 级以上的复杂疑难麻醉，独立并指导下级医师从事各种体外循环麻醉，掌握心肺脑复苏知识，从事疼痛治疗工作，负责学生和年轻医师的带教工作，完成各种会诊工作，独立值班，并担任麻醉巡回医师，必要时可根据具体情况统筹安排。 四级：副主任医师 5 年以上和主任医师。巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，必要时可根据具体情况统筹安排。 二、麻醉医师执业能力评价与再授权制度麻醉科科室质量与安全管理小组每两年至少一次对科室各级麻醉医师进行职业能力评价与再授权，并将结果报医务科审批与备案。 三、流程： (一).初次被授权者由本人向科室质量与安全管理小组提交申请，由科室质量与安全管理小组成员对被授权者的业务水平及工作能力进行评估，经过讨论决定被聘相应的麻醉医师资格分级授权级别，并报医务科。由医院医疗质量安全管理委员会确认，被授权者方可按级别上岗。 （二）.再授权者除