基础心电图讲座1

基础心电图讲座 (5)第三部分异常心电图第五讲常见冲动传导异常心电图常见冲动传导异常心电图 窦 房 传导 阻 滞房室交界 区性 传导 阻 滞室 内 传导 阻 滞心房 内 传导 阻 滞 度 窦 房 传导 阻 滞 度 窦 房 传导 阻 滞高度 窦 房 传导 阻 滞几乎完全性 窦 房 传导 阻 滞 度 窦 房 传导 阻 滞不完全性房室 传导 阻 滞完全性房 内 传导 阻 滞 度房室 传导 阻 滞 度房室 传导 阻 滞 （ 度 型、 度 型）高度 窦 房 传导 阻 滞几乎完全性房室 传导 阻 滞完全性房室 传导 阻 滞 ( 度房室 传导 阻 滞 ）室 内 束支 传导 阻 滞分支 传导 阻 滞预 激 综 合征（ A型、 B型）第一节 窦房传导阻滞窦房结产生的冲动，部分或全部不能到达心房，引起心房和心室一次或接连两次以上停搏的，称为窦房传导阻滞（ sino-auricular block），是较少见的心律失常之一。急性窦房传导阻滞的病因为急性心肌梗塞、急性心肌炎、洋地黄或奎尼丁类药物作用和迷走神经张力过高。慢性窦房传导阻滞常见于冠心病、原发性心肌病、迷走神经张力过高或原因不明的 病态窦房结综合征 。 窦房传导阻滞窦房传导阻滞由于窦房结周围组织不能正常地将窦房结发出的冲动传出，使窦房结和心房肌之间发生传导阻滞，可能是窦房结产生的冲动过弱或其周围的心房组织应激性过低所致。见于迷走神经张力过高、冠心病、心肌病、心肌炎及其后遗症、急性心肌梗塞等疾病。也可见于洋地黄、奎尼丁等药物中毒。少数有家族史。窦房传导阻滞窦房传导阻滞多数为无症状，心率显著过缓时可引起乏力、头昏、胸闷等。严重者可引起心原性昏厥。轻者无需治疗。顽固而持久，并有晕厥或心原性昏厥发作者，需安置人工心脏起搏器。 窦房传导阻滞心电图 度窦房传导阻滞 度 型（文氏型）、 度 型、和高度窦房传导阻滞在常规心电图上可辨认。1 、 度 型（文氏型）心电图： P-P间期进行性缩短直至 P波脱落，出现一长 P-P间期，长 P-P间期前的 P-P间期最短，接近正常的窦性周期。1、 度 型（文氏型）心电图2、 度 型窦房传导阻滞特点：在规律的 P-P间期中突然出现一常间歇，期 间没有 P-QRS-T波群，长的 P-P间期是短的 P-P间期的两倍。3、高度窦房传导阻滞心电图特点：规律的 P-P间期中 P波脱落，出现长的间期，长 P-P间期是短 P-P间期的倍数， 3、 4或 5倍。第二节 房室传导阻滞一、 概述房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括一度和二度房室传导阻滞，后者又称三度房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支。 第二节 房室传导阻滞二、 病因 ： 注意引起房室传导阻滞的病因，有无器质性心脏病，是否长期或大量服用抗心律失常药物，有无心脏手术、炎症、电解质和酸碱失衡等原因，有无迷走神经张力过强、颈动脉窦综合征等。 以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、 病毒性心肌炎 和其它感染。 迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞。第二节 房室传导阻滞二、 病因 ： 药物：如 洋地黄 和其他抗心律失常药 物，多数停药后，房室传导阻滞消失。 各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及 心肌病 。 高血钾 、尿毒症等。 特发性的传导系统纤维化、退行性变等。 外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。 第二节 房室传导阻滞三、 症状体征病史注意有无头晕、眩晕、晕厥等症状和症状的轻重。体检注意心搏脱漏、 心率 缓慢程度及其变化等。 一度房室传导阻滞患者常无 症状 。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于 P R间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。二度 型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。二度 型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。第二节 房室传导阻滞三、 症状体征完全性房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达 40 60次分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在 40次分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征（Adams-Stokes Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。 第二节 房室传导阻滞四、 心电图表现心电图检查，可确定诊断，并应区分为不完全性 ( 度和 度 )或完全性 ( 度 )房室传导阻滞。必要时，有条件者也可行希氏束电图检查。 （一） 度房室传导阻滞 度房室传导阻滞 ( first degree atrio-ventricular block， AVB ) 是指房室传导时间延长，超过正常范围，但每个心房激动仍能传入心室，亦称房室传导延迟。 （一） 度房室传导阻滞心电图 P R间期 0.20秒； 每个 P波后，均有 QRS波群； 度 房室传导阻滞鉴别诊断1.一度房室传导阻滞时某些特殊现象的鉴别 ： 一度房室传导阻滞伴有 窦性心动过速 或 房性心动过速 时，由于 P 波的发生可以在舒张中期、舒张早期、收缩晚期和收缩中期，甚至收缩中期的早期等，导致 P-R 间期的不等，出现 P-R 间期大于 P-P 间期或等于 P-P 间期，或稍小于 P-P 间期时，容易误诊为其他 心律失常 。 度 房室传导阻滞 鉴别诊断(1)一度房室传导阻滞伴有窦性或房性心动过速时，若 P-R 间期大于 P-P 间期，则窦性P 波需跨越后一个 P 波下传心室，称跨越传导。此 P 波称 “跨越性 P波 ”，此时易误诊为21 房室传导。 度 房室传导阻滞 鉴别诊断(2)一度房室传导阻滞伴有窦性或房性心动过速时，若 P-R 间期等于 P-P 间期，此时由于 P 波重叠在 QRS 波中，只见一系列没有P 波 (或 P波 )的室上性 QRS-T波群，此时易误诊为房室交接区心动过速或室上性心动过速。如果刺激迷走神经，如压迫颈动脉窦使心率减慢，或注射阿托品使心率加快，均可使 P 波 (P波 )从 QRS 波群中分开而确定诊断。 度 房室传导阻滞 鉴别诊断(3)一度房室传导阻滞伴有窦性或房性心动过速时，若 P-R 间期略小于 P-P间期，此时由于 P 波出现在收缩中期的早期，即 P 波位于 J 点至 T 波顶峰这段时间内的偏前部分，易误诊为超常传导和假超常传导 (空隙现象 )。区别点在于超常传导或假超常传导是由于在窦性心动过速的基础上发生房性期前收缩，其出现于收缩中期，而且能意外地下传。而窦性心动过速 (或房性心动过速 )伴一度房室传导阻滞时，只有一种 P 波 (P波 )，并且 P-R 间期 (或 P-R 间期 )明显延长。一度房室传导阻滞心电图分型4、一度房室传导阻滞心电图分型：(1)一度 型房室传导阻滞： 亦称文氏型一度房室传导阻滞或 P-R 间期递增型。心电图表现为 P-R 间期逐渐延长，但未继以漏搏，其阻滞水平在房室结。文氏型一度房室传导阻滞可分为下列 3 型。 一度房室传导阻滞心电图分型 完全隐匿型文氏型一度房室传导阻滞： 在常规心电图上仅表现为一度房室传导阻滞，只有在给予人工期前刺激引起较长的代偿期后方能出现 P-R 间期的文氏现象。一度房室传导阻滞心电图分型 不完全隐匿型文氏型一度房室传导阻滞 ：多在期前收缩的代偿期以后出现 P-R 间期缩短和逐搏延长的文氏现象。这是由于在期前收缩的代偿期后 A-V 区脱离了不应期而传导功能暂时改善引起的。插入性 室性期前收缩由于没有代偿期常引起期前收缩后 P-R 间期更延长而形成逆文氏现象。一度房室传导阻滞心电图分型 完全显示型文氏型一度房室传导阻滞： 主要是一度房室传导阻滞合并二度窦房阻滞。窦房阻滞无论系 型还是 型均可引起 P-P 间期有规律地长短交替。长的 P-P 间期使 A-V 区的传导功能得以恢复， P-R 间期缩短；以后由于 P-P 间期变短，下传的 P 波逐搏落在 A-V 区相对不应期的更早阶段而使 P-R 间期逐搏延长；窦房阻滞出现长的P-P 间期时， P-R 间期的文氏周期也终止。此型在联律性期前收缩时也有机会得以完全显示。 一度房室传导阻滞心电图分型(2)一度 型房室传导阻滞： 亦称 P-R 间期固定型房室传导阻滞。即通常所说的一度房室传导阻滞。最常见。(3)一度 型房室传导阻滞 ：亦称 P-R 间期不定型房室传导阻滞。延长的 P-R间期长短不一。 P-R 间期亦可随心率快慢而改变，在长的 R-R 间距之后， P-R 间期较短，在短的 R-R 间距之后， P-R 间期较长。其原因可能与迷走神经张力的波动有关。第二节 房室传导阻滞（二） 二度房室传导阻滞 ：部分心房激动