重视周围动脉疾病

心血管医师必须重视周围动脉疾病的诊治为 什 么 ? 周围动脉疾病 (PAD) 为 冠心病的等危症 ! 外周动脉泛指心、脑动脉以外的血管， PAD与冠心病同是动脉粥样硬化性疾病在不同部位的表现，可表现为四肢（上、下肢）、腹腔动脉、颈动脉等缺血性改变。其病理机制一致，危险因素也相似，包括吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高龄及家族史等。 下肢动脉疾病是目前在治疗上最成熟的 PAD，但临床上往往治疗了冠心病，而忽略了下肢动脉疾病的情况。有证据显示下肢动脉疾病患者心肌梗死危险增加 20%60%，冠心病事件导致死亡危险增加 26倍。 PAD是一个很强的心血管疾病发病的预测指标，而迄今为止， PAD虽不少见但常常被医务工作者忽略，对其缺乏认识，诊断率过低。 多项指南已将包括下肢动脉疾病在内的 PAD定义为冠心病的等危症！ 心血管医师在关注和治疗 冠心病的同时，应给予 PAD足够的重视，并进行规范化评估和治疗，以提高患者生活质量，改善预后。 下肢动脉疾病 治疗后易于观察随访，评定治疗效果，明确 下肢动脉 病变并给予强化治疗，不仅可提高患者的生活质量，同时也可显著改善心血管疾病预后。下肢动脉闭塞的临床表现 下肢动脉疾病 在不同阶段的表现差异较大，与冠心病类似，当下肢动脉管腔狭窄 50%时，往往不显示出临床症状，实际上即使存在严重的弥漫性病变，也可能因为有足够的侧枝循环供应，或因糖尿病静息性掩盖作用而没有明显的临床表现。 下肢动脉 狭窄病变部位 : 主 -髂动脉者占 30%; 股 -腘动脉者占 80%90%; 胫、腓动脉者占 40%50%。 最典型的症状为间歇跛行，肢体运动而诱发的肢体局部疼痛、紧束感、麻木或肌肉无力感，肢体停止运动后，症状即可缓解。 如症状出现于 臀部、股部 主 -髂动脉 腓肠肌部 股 -腘动脉 足踝部 胫、腓动脉 严重狭窄以致闭塞时 静息痛 多发生于夜间，肢体处于平放状态，可能丧失了重力性血液灌注作用有关，若将肢体下垂可使症状减轻。 严重时肢体下垂也不能缓解，丧失行走能力，并出现缺血性溃疡。 主要体征： 狭窄远端动脉搏动减弱或消失，狭窄部位可闻及杂音 SM 血管狭窄 连续性杂音 狭窄的远端舒张压很低，侧枝循环形成不良 肢体缺血体征： 肌肉萎缩，皮肤变薄、苍白、发亮，汗毛脱落，皮温降低，趾甲变厚。 缺血性 神经炎可使肢体麻木和腱反射减弱。 晚期出现缺血性溃疡、组织坏死。 查体方法： 肢体下垂时，可因继发性充血而发红 肢体从高位移向下垂位，从下垂到肢体转红时间 10秒，表浅静脉充盈时间 15秒，则提示有动脉狭窄。 相反，肢体上抬 60。 角在 60秒内即出现明显的肢体苍白。 严重缺血因经常被迫使肢体下垂可出现水肿。病情发展过程 间歇性跛行 静息性疼痛 急、慢性 缺血坏死PAD的 Fontaine分级 期 .已诊为动脉阻塞或狭窄 ,但无明显症状， ABI正常 a期 . 轻度间歇性跛行， b期 .中、重度间歇性跛行， ABI0.70.9 期 .静息疼痛ABI0.4 0.7 期 .坏死或坏疽ABI 0.4下肢动脉疾病的辅助检查踝肱指数（ ABI） 最常用的方法 患者仰卧休息 10min后，四肢裹以特制双层袖带，采用无创动脉硬化仪同步检测四肢血压，测量足背动脉或胫后动脉与较高一侧肱动脉收缩压之比正常 1。 ACC/AHA指南（ 2006）推荐 ABI0.90作为诊断 PAD的界值标准。与 数字减影血管造影术（ DSA）比较有良好的相关性，其敏感度达 90%，特异性 99%。 ABI值 0.410.90时 ,表明血流轻至中度减少 ,ABI0.40为血流严重减少 ,发生静息痛和缺血性坏死的可能性较高。 同时 ABI对于预测心血管事件也有重要意义。流行病学研究表明， ABI值异常提示患者存在多发的动脉粥样硬化性疾病，总死亡率和心血管死亡率明显增高。 对于部分糖尿病、高龄及透析治疗的终末期肾病患者，由于血管钙化， ABI值异常增高（ 1.3)。可通过测定趾臂指数（ TBI）诊断下肢动脉疾病， TBI 0.7为诊断阈值，通常较 ABI更为敏感。节段压力测定 如需对动脉狭窄位置进行无创定位，则考虑节段压力测定，即在下肢不同水平上放置袖带测量动脉压，采用Doppler装置检查压力，正常各节段血压不应有压力阶差，并与上肢动脉压比较，比值最低处动脉狭窄可能性较大。活动平板负荷试验 对怀疑下肢动脉疾病，但 ABI值正常的患者，可考虑行标准平板运动试验，得出下肢运动功能受限的客观证据。同时可通过连续心电检测观察诱发心肌缺血的诊断信息。在运动后再次测量 ABI值，与静息 ABI值比较，均在正常范围者，应考虑非动脉因素引起的假性跛行。影像学检查 多普勒血管超声： 可直接检出血管的狭窄程度和动脉粥样斑块病变情况。 通过监测收缩期血流度峰值、狭窄处邻近段流速峰值比；有无紊流定量检测判断动脉狭窄位置和程度。对诊断髂动脉腘动脉病变有较高的准确率 ,但也受肠腔气体、钙化及弥漫性狭窄等因素的影响。影像学检查 核磁共振血管显像 (MRA): MRA对于明确下肢动脉病变的狭窄程度较为精确 ,但可能因紊流等因素高估狭窄程度 ,而安置起搏器、除颤器和动脉瘤金属夹的患者不能安全接受扫描，可以 CTA替代。影像学检查 计算机断层扫描血管成像（ CTA） CTA对下肢动脉病变的诊断价值较高，但也可能因静脉显影掩盖动脉充盈，易发生漏诊。影像学检查 动脉血管造影： DSA是诊断下肢动脉疾病的 “金标准 ”。但为有创性，且造影剂对肾功能不全者不利，一般不作为首选，其他检查明确存在病变后，如需要介入治疗血管重建，则再行血管造影检查以明确病变位置和程度。影像学检