多器官功能衰竭（mods）

多器官功能障碍综合征 第三十一章宜宾市第二人民医院 ICU王良兵多器官功能障碍综合征（ multiple organ dysfunction syndrome， MODS）指在严重创伤、烧伤、感染、休克和大手术等因素下 ， 机体在急性疾病过程中两个或两个以上脏器 或系统 同时或序贯发生功能 障碍的 临床综合征。其发病的基础是全身炎症反应 综合征。 。 MODS概念上强调 ： 原发致病因素是急性，继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于 MODS； 致病因素与发生 MSOF必须间隔一定时间 ( 24h)，常呈序贯性器官受累 ； 功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，器官功能可恢复。 多系统器官衰竭（ multiple system organ failure， MSOF）指在各种急性危重疾病时出现的两个或两个以上器官 /系统功能衰竭，是 MODS发展到晚期的阶段。多器官功能障碍l呼吸：急性呼吸窘迫综合症（ ARDS）l循环：休克、急性心衰l肾脏：急性肾功衰竭（ ARF）l消化：应激性溃疡、肠麻痹l肝脏：急性肝衰 l血液：弥漫性毛细血管内凝血（ DIC)l神经：急性脑功能衰竭MOF的发生率发生率： 在高危人群中的发生率约 6 7%，其特点为：发病急，进展快。死亡率： 高，从 30 100%不等，呼吸衰竭和肾功能衰竭对死亡率的影响大。MSOF的病死率 随衰竭器官数量增加而增高器官衰竭数 病死率 单一器官衰竭持续 24hr以上 30% 40%2个器官系统衰竭 45% 60%3个以上器官系统衰竭持续 72h 80% 100% 第一节 病因与病理生理一、 病因 感染性病因 非感染性病因感染性病因 各种严重感染，尤其是腹腔内器官感染 病理产科 各种病原体引起的毒血症、菌血症、败血症等。非感染性病因严重创伤、大手术后、烧伤、休克、心跳骤停患者复苏时间较长，器官严重缺血缺氧、肿瘤、高龄患者等。二、病理生理 全身炎症反应综合征（ Systemic inflmmatory response syndrome， SIRS） 肠道损害及细菌移位 器官微循环灌注障碍 及缺血 -再灌 注损伤 代谢障碍（一） SIRS近年来，病理生理学科对多器官功能障碍的研究十分重视 炎症失控学说。 炎症的本质是活体组织对损伤的反应，一般来说，炎症是局限在局部组织中的。但如果炎症失控、炎症介质泛滥，可发展成为 SIRS。SIRS：是 指 因 感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症 反应 ， 是形成 MODS的基础 。（ 1）体温 38 或 36 ；（ 2）心率 90次 /min；（ 3）呼吸 20次 /min或 PaCO2 32mmg；（ 4）白细胞计数 12x109/L或 4x109/L；标准过于宽松，特异性太差，临床指导意义有限SIRS的诊断标准以下 2项或以上可诊断引起 SIRS的病因主要有两大类1、严重感染；2、非感染性打击。（二） 细菌移位肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环抵达远隔器官的过程，称细菌移位。肠粘膜屏障 ： 生物、机械、化学、免疫。1、肺功能障碍 （ pulmonary dysfunction）（ 1）粒细胞激活后释放的白细胞趋化因子 “白三烯 ”使大量中性粒细胞在肺内集聚，并与肺毛细血管内皮细胞粘附，释放大量氧自由基、溶酶体酶及其他炎症介质，造成微血管基底膜暴露，肺毛细血管壁的完整性被破坏，通透性增加，发生 急性肺水肿 。（ 2）由于肺毛细血管床内大量白细胞淤积，以及因血管内皮细胞受损，造成肺微血栓形成，产生肺微循环障碍， 型肺泡上皮缺血性损伤，细胞数目减少，肺泡表面活性物质明显减少， 肺泡萎陷，肺不张，肺 VT/QT失调，导致呼吸宭迫及进行性低氧血症。（三）器官功能障碍（ 3）活化炎症细胞释放 TXA2等炎症介质，引起 肺微血栓形成 及肺微循环障碍，造成肺动脉高压、肺间质水肿、肺小气道阻塞和肺内分流增加、肺 VT/QT失调，导致低氧血症。（ 4）肺泡表面活性物质减少，肺萎陷，血浆蛋白透过毛细血管沉积在肺泡腔，形成 透明膜 。 肺水肿、肺泡萎陷、透明膜形成、肺微血栓形成是 ARDS的四种主要病理特点 肺功能障碍的临床表现：进行性呼吸困难、进行性低氧血症、紫绀、肺水肿和肺顺应性降低为特征的急性呼吸衰竭。在 MODS中的发生率约占 40%55% ，常发生在严重休克、感染、创伤的 1 5天，在决定病情的转归中起关键作用。统计资料表明，有肾衰竭者多死亡，无肾衰竭者即使有 3个器官衰竭也可能存活。产生肾功能障碍的主要原因是肾血流不足、细菌毒素、炎性介质或肾毒性物质对肾组织的损伤。 2、 肾功能障碍 （ renal dysfunction）肾血流不足： 当有效循环血量减少或血液重新分布，肾单位血流量减少， GFR降低。随着肾缺血时间的持续，导致急性肾小管坏死和急性肾功能衰竭。细菌毒素、炎症介质作用： 泛滥的促炎介质引起巨噬细胞活化，释放大量炎症介质，损伤肾小球，导致肾功能障碍。肾毒性物质： 如肾毒性药物、血红蛋白、肌红蛋白等对肾小管的损伤，导致肾小管坏死。肾功能变化特点：出现少尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等。（ hepatic dysfunctional）肝脏既是一个重要的代谢器官，又是一个重要的免疫器官。由于肝脏的解剖部位及组织学特征， MODS时肝功能障碍的发生率很高，据统计高达 95% 左右。3、肝功能不全（ 1）由肠道移位入血的细菌与毒素通过门脉循环首当其冲地作用于肝脏，直接损害肝细胞。（ 2）肝脏枯否氏细胞活化后分泌的 IL-8引起 PMN趋化和粘附，分泌的 TNF、 IL-1和释放的氧自由基可造成肝细胞损害。（ 3）肝脏富含黄嘌呤氧化酶，在肝脏缺血 -再灌注时可释放出大量氧自由基，损伤肝细胞。临床表现： 病人多在病程 5天左右出现黄疸，肝功能不全。临床分级： 按胆红素的浓度分为三级： 级： 胆红素 2.0mg/dl； 级： 胆红素 4.0mg/dl； 级： 胆红素 8.0mg/dl；肝功能酶学检查超过正常值两倍以上。造成肝功能损害的机制4、胃肠功能不全（ gastrointestinal dysfunction）当引起 MODS的病因使有效循环血流量减少，导致胃肠血流减少，粘膜发生缺血性坏死，引起急性胃粘膜病变：（ 1）应激反应引起胃肠道出血。（ 2）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶，缺血 -再灌注损伤时，可产生大量氧自由基。（ 3）当肠粘膜的结构和功能受损时，屏障功能破坏，肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，产生败血症或内毒素血症，导致 MODS。（ 4）不合理应用广谱抗生素，不合理的肠内肠外营养，均可导致菌群失调，肠粘膜萎缩，发生细菌移位。临床表现： 腹痛、腹胀、肠麻痹和消化道出血。心功能不全的发生率为 10%23% 。主要病理生理改变为：（ 1）活化的炎症细胞产生的大量 NO引起全身性血管扩张，并使外周阻力血管丧失对儿茶酚胺的反应。（ 2）活化的炎症细胞释放大量炎症介质，泛滥的炎症介质对心肌细胞产生的损伤，导致心肌细胞膜上的离子泵失灵，心肌内离子失衡，肌凝蛋白及肌纤蛋白结合发生障碍。（ 3）心肌对儿茶酚胺的敏感性减弱，心肌代谢紊乱和兴奋性、传导性发生障碍，出现心肌收缩性和顺应性降低。5、心功能障碍（ cardial dysfunction）临床表现： 心功能不全，需要应用正性肌力药物。按心指数（ CI）将心功能障