恶性淋巴瘤-三军大

恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤第三军医大学大坪医院肿瘤血液科第三军医大学大坪医院肿瘤血液科孙贵银孙贵银概念概念淋巴瘤淋巴瘤 ( lymphoma ): 是一种起源于是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，可分为可分为 何杰金氏病何杰金氏病 （ Hodgkin disease， HD） 和和 非何杰金淋巴瘤非何杰金淋巴瘤 （ non Hodgkin lymphoma， NHL） 两大类。两大类。肿瘤血液科肿瘤血液科发病率发病率 :我国我国 A.男男 1.39/10万万 , 女女 0.84/10万万B.城市高于农村城市高于农村 , 上海上海 4.52/10万万欧美欧美 男男 16.6/10万万 ,女女 11.2/10万万死亡率死亡率 :1.5/10万，万， A.占所有恶性肿瘤死占所有恶性肿瘤死亡亡 数的第数的第 11-13位位 . B.男第男第 9位位 ,女第女第 11位位好发年龄好发年龄 : 20-40岁岁 (50%), 3m-82yHD / NHL构成比构成比 我国我国 HD(8%-11% )/NHL (89%-91%) 国外国外 HD 25%-40%/NHL 60%-75%我国淋巴瘤发生率与日本 西方的比较类型类型 所占比例所占比例 我国我国 (%) 日本日本 (%) 西方西方 (%)何杰金氏病何杰金氏病 在淋巴瘤总数中在淋巴瘤总数中 10.6 7.6 45 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 5.5 8.3-12.8 40-45T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 在在 NHL中中 28.5 29.5-38.5 7-21首发在结外淋巴瘤首发在结外淋巴瘤 26-49.7 45.9-62 10-25病因和发病机制病因和发病机制不清楚不清楚病毒学说病毒学说Epstein-Barr, EB 1976年从年从 Burkitt淋巴淋巴瘤分离出。瘤分离出。 EB B淋巴细胞淋巴细胞 Burkitt淋巴瘤。淋巴瘤。 逆转录病毒逆转录病毒 HTLV I/II 70年代后期美年代后期美国和日本学者发现逆转录病毒与淋巴国和日本学者发现逆转录病毒与淋巴瘤有关。瘤有关。病因和发病机制病因和发病机制 免疫功能免疫功能宿主的免疫功能决定对淋巴宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性瘤的易感性免疫缺陷免疫缺陷 器官移植（免疫抑制剂）器官移植（免疫抑制剂）干燥综合征干燥综合征系统性红斑狼疮等系统性红斑狼疮等病因和发病机制病因和发病机制遗传遗传HD与遗传的关系较与遗传的关系较 NHL更为密切更为密切 ,在同父在同父 /同母的兄弟姐妹中，如同母的兄弟姐妹中，如有人患有人患 HD,则其他同胞患本病的则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的机会至少为无同样家族史的 5 9倍。倍。病理与分类病理与分类淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征 : 正常滤泡性结构被大量异常淋正常滤泡性结构被大量异常淋巴巴细胞或组织细胞所破坏细胞或组织细胞所破坏 ; 被膜周围组织同样有上述大量被膜周围组织同样有上述大量细细胞浸润胞浸润 ; 被膜及被膜下窦被破坏被膜及被膜下窦被破坏何杰金氏病何杰金氏病表表 何杰金氏病组织学分型何杰金氏病组织学分型 (1965年年 Rye会议会议 )里里 -斯细胞斯细胞 病理组织学特点病理组织学特点 临床特点临床特点1.淋巴细胞淋巴细胞 极少见极少见 ,淋巴和组淋巴和组 结节性浸润结节性浸润 ,主要为中小淋巴主要为中小淋巴 诊断时病变常局限诊断时病变常局限为主型为主型 织细胞性变异型织细胞性变异型 细胞细胞 预后好预后好2.结节硬化结节硬化 明显可见明显可见 ,呈腔隙呈腔隙 交织的胶原纤维索交织的胶原纤维索 ,将浸润细将浸润细 年轻发病年轻发病 ,诊断时多诊断时多型型 型型 胞分割成明显结节胞分割成明显结节 I/II期期 ,预后较好预后较好3.混合细胞混合细胞 大量存在大量存在 ,较为典较为典 纤维化伴局限坏死纤维化伴局限坏死 ,浸润细胞浸润细胞 有播散倾向有播散倾向 ,预后差预后差型型 型型 明显多形性明显多形性 ,伴血管增生和纤伴血管增生和纤维化维化4.淋巴细胞淋巴细胞 数量不等数量不等 ,多形性多形性 主要为组织细胞浸润主要为组织细胞浸润 ,弥漫性弥漫性 多为老年多为老年 ,诊断时病诊断时病耗竭型耗竭型 纤维化及坏死纤维化及坏死 变已变已 III/IV期期 ,预后预后极差极差非何杰金淋巴瘤非何杰金淋巴瘤1966年年 Rappaport将将 NHL分为分为 结节型结节型 (或或滤泡型滤泡型 )和和 弥漫型弥漫型 两大类两大类 .我国我国 ,弥漫型弥漫型 95%, 结节型结节型 5%.NHL常用的分类方法常用的分类方法 (见下表见下表 )NHL的国际工作分类 (国际专家组 ,1982) 低度恶性 1.小淋巴细胞型2.滤泡性小裂细胞型3.滤泡性小裂与大细胞混合型 中度恶性中度恶性 4.滤泡性大细胞型滤泡性大细胞型5.弥漫性小裂细胞型弥漫性小裂细胞型6.弥漫性大小细胞混合型弥漫性大小细胞混合型7.弥漫型大细胞型弥漫型大细胞型 高度恶性高度恶性 8.免疫母细胞型免疫母细胞型9. 淋巴母细胞型（曲折核与非曲折核）淋巴母细胞型（曲折核与非曲折核）10.小无裂细胞型小无裂细胞型 (Burkitt或非或非 Burkitt淋巴淋巴瘤瘤 ) 其其 它它 毛细胞型、皮肤毛细胞型、皮肤 T细胞型、组织细胞型、细胞型、组织细胞型、髓髓外浆细胞瘤、不能分类及其它外浆细胞瘤、不能分类及其它 国际分类未列入的淋巴瘤类型边缘带淋巴瘤 （ marginal zone lymphoma）B细胞来源，属惰性淋巴瘤范畴黏膜相关淋巴瘤（ mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT lymphoma）皮肤 T细胞淋巴瘤 （ cutaneous T-cell lymphoma）国际分类未列入的淋巴瘤类型外套细胞淋巴瘤（ mantle cell lymphoma）周围性 T细胞淋巴瘤（ peripheral T-cell）血管免疫母细胞性 T细胞淋巴瘤血管中心性淋巴瘤小肠 T细胞性淋巴瘤间变性大细胞型淋巴瘤成人 T细胞白血病 /淋巴瘤NHL工作分类方案（成都， 1985）低度恶性 中度恶性 高度恶性1.小淋巴细胞性2.淋巴浆细胞性3.滤泡型裂细胞性 4.弥漫型裂细胞性5.滤泡型裂 -无裂细胞性 6.弥漫型裂 -无裂细胞性7.滤泡型无裂细胞性 8.弥漫型无裂细胞性9.Burkitt淋巴瘤10.原免疫细胞性11.髓外浆细胞瘤 (分化好 ) 12.髓外浆细胞瘤 (分化差 )13. 样肉芽肿 -Sezary综合征 14.透明细胞性15.多形细胞性16.原淋巴细胞性曲核非曲核18.不能分类 17.组织细胞性新诊断分型方法新诊断分型方法许良中（上海医科大学）在 1995年 3月全国第八届淋巴瘤学术会议上提出 “非何杰金淋巴瘤分类的建议 ”1994年 4月修订的欧洲 -美国淋巴瘤分类 ( Harris分类 ) 美、英、法等 9个国家和地区的 19位病理学家临床表现霍奇金病霍奇金病青年青年首见症状首见症状 : 无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大大 (60%-80%), 左多于右左多于右 . 其次其次 ,腋腋下下淋巴结肿大淋巴结肿大 .压迫症状压迫症状 :疼痛、纵隔压迫疼痛、纵隔压迫 咳嗽、胸闷咳嗽、胸闷、 气急、上腔静脉压迫症等气急、上腔静脉压迫症等全身症状全身症状 :发热、乏力、全身瘙痒等发热、乏力、全身瘙痒等浸润症状浸润症状 :肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏坏非霍杰金淋巴瘤非霍杰金淋巴瘤局部表现局部表现 淋巴结肿大：特点淋巴结肿大：特点 咽淋巴环咽淋巴环 纵隔纵隔 肝与脾肝与脾 肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心脏、肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心脏、 胸壁胸壁 消化道：食管、胃、小肠、大肠消化道：食管、胃、小肠、大肠 骨骼系统骨骼系统 皮肤皮肤 神经系统神经系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 其它：骨髓、甲状腺、乳腺、胸腺、肾上腺其它：骨髓、甲状腺、乳腺、胸腺、肾上腺非霍杰金淋巴非霍杰金淋巴 瘤瘤全身表现全身表现全身症状：发热、盗汗、体重下降全身症状：发热、盗汗、体重下降皮肤病变皮肤病变神经系统神经系统贫血贫血合并白血病：低分化合并白血病：低分化 NHL易合并白血病易合并白血病， 大多为急淋大多为急淋血液异常血液异常免疫反应免疫反应非霍杰金淋巴瘤非霍杰金淋巴瘤 可见于各年龄组，男可见于各年龄组，男 女女 发展迅速发展迅速 ,易于播散；节外倾向易于播散；节外倾向 首见表现首见表现 : 颈和锁骨上淋巴结肿大颈和锁骨上淋巴结肿大 (无痛性无痛性 ) 咽淋巴环咽淋巴环 (10%-15%): 咽困难、鼻塞等咽困难、鼻塞等 全身表现全身表现 节外器官受累节外器官受累胃肠道胃肠道骨髓（骨髓（ 1/3 2/3）中枢神经系统中枢神经系统 : 10% , 脑膜脑膜 脊髓脊髓骨骨 (溶骨性溶骨性 ): 胸腰椎最多胸腰椎最多 ,次股骨、肋骨、骨盆、颅骨次股骨、肋骨、骨盆、颅骨肾脏肾脏 33.5%皮肤皮肤 : 肿块肿块 皮下结节皮下结节 溃疡溃疡肺门肺门 纵隔纵隔辅助检查辅助检查霍奇金病霍奇金病血液血液骨髓：多为非特异性；里骨髓：多为非特异性；里 -斯细胞斯细胞因因 ML侵犯骨髓的局灶性，重复或多侵犯骨髓的局灶性，重复或多部位检查能提高阳性率。活检优于骨部位检查能提高阳性率。活检优于骨穿。骨髓侵犯与否直接关系到穿。骨髓侵犯与否直接关系到 ML的的临床分期，故骨髓检查属必做的分期临床分期，故骨髓检查属必做的分期检查。检查。其它：血清乳酸脱氢酶、血沉等其它：血清乳酸脱氢酶、血沉等血清碱性磷酸酶升高或血钙增加，提示累及骨髓乳酸脱氢酶升高提示预后不良非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤血液和骨髓：肿瘤细胞侵犯骨髓和外周血液和骨髓：肿瘤细胞侵犯骨髓和外周血，称血，称 NHL白血病（白血病（ NHL白血病白血病 4/5为为ALL， 1/5为慢淋），约为慢淋），约 20% NHL患者患者在晚期并发在晚期并发 ALL。病理学检查（淋巴结穿刺与活检）、病理学检查（淋巴结穿刺与活检）、 免免疫组化疫组化以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能性，及早淋巴结活检：无明原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点；“淋巴结结核 ”、 “慢性淋巴结炎 ”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时；淋巴结肿大及发热虽有反复，总的趋向为进展性；不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性，特别是伴有皮痒、多汗、消瘦、及发现表浅淋巴结肿大，尤其是双侧滑车上淋巴结肿大。取 淋巴结应注意的事项：应应 选择增大较快的、质地坚韧丰满、符合恶选择增大较快的、质地坚韧丰满、符合恶性淋巴瘤特点的，部位以颈部、腋下、滑车性淋巴瘤特点的，部位以颈部、腋下、滑车上较好；上较好；操作中应尽量避免挤压；操作中应尽量避免挤压；取出后应尽快固定；取出后应尽快固定；必要时可由不同部位采取几个；必要时可由不同部位采取几个；如取腹股沟淋巴结，应在淋巴如取腹股沟淋巴结，应在淋巴 X线造影前，线造影前，因造影剂对淋巴结可有影响；一个淋巴结区因造影剂对淋巴结可有影响；一个淋巴结区如有几个淋巴结肿大应选取较大的，但有时如有几个淋巴结肿大应选取较大的，但有时大的淋巴结常有中心坏死。大的淋巴结常有中心坏死。胸片、胸片、 B超、超、 CT和和 ECT等等下肢淋巴造影下肢淋巴造影剖腹探查术剖腹探查术染色体检查：可见染色体易位和染色体数染色体检查：可见染色体易位和染色体数目异常。目异常。t(8;14)(q24;q32), t(14;18)(q32;q21), t(11;14)(q13;q32)染色体染色体 7、 3、 12三体三体基因诊断：免疫球蛋白重链（基因诊断：免疫球蛋白重链（ IgH） 基因及基因及T细胞受体基因（细胞受体基因（ TCR） 基因单克隆性重基因单克隆性重排排诊断与鉴别诊断临床分期临床分期 (Ann Arbor会议会议 ,1970）I 期期 一个淋巴结区或淋巴结以外单一器官局限一个淋巴结区或淋巴结以外单一器官局限II期期 横膈同一侧横膈同一侧 2个或更多的淋巴结区，或病个或更多的淋巴结区，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区个以上淋巴结区III期期 膈上下都有淋巴结病变膈上下都有淋巴结病变 ,可同时伴有脾累可同时伴有脾累 及及 ,或淋巴结以外某一器官局限受累或淋巴结以外某一器官局限