基护教研室_课程课件_6-2 整体护理与护理程序

怀化医学高等专科学校护理系p 能制定护理计划，正确完成护理记录；p 学会书写护理目标，熟悉评价的基本内容。p 能熟练运用护理程序。刘成，女性， 32岁，因腹泻十多次、腹痛 16小时急诊入院。查体：患者神清，面色苍白，口唇干燥，大便呈水样便，肠鸣音亢进，无呕吐。提问这位患者有哪些健康问题 ，我们应怎样来进行护理呢？（ planning）定义计划（ planning） 是依据确定的护理诊断制定护理计划的过程，即具体决策过程。制定护理计划的步骤1、 排列护理诊断的顺序首优问题中优问题次优问题1.危及病人生命的问题排在首位。2.按照 Maslow需要层次论排序 3.排序时应考虑病人的需求 4.潜在并发症，应根据其严重程度决定其序次。2、 确定护理目标1.短期目标；指一周内病人可达到的目标，适合于病情变化快、住院时间短的病人。2.长期目标：指一周以上甚至数月之久才能实现的目标。n 陈述方式：n 陈述要求：主语 +谓语 +行为标准 +条件状语 l目标是通过护理手段让病人达到的结果，不是护理行动本身。l每个目标都应有明确针对性。l目标切实可行，在病人的能力范围之内。l目标应与医疗工作相协调l目标陈述的行为标准应具体。例 1 2日后 病人 借助双拐 能 行走 50米评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例 2 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准例 3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮评价时间 主语 谓语 行为标准3、制定护理措施类型：n 依赖性的护理措施：护士遵医嘱执行的护理措施 n 相互依赖性的护理措施：是护士和其他保健人员相互合作采取的护理活动。n 独立性的护理措施：指不依赖于医生的医嘱，护士能够独立提出和采取的措施。护理措施的内容n 包括病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等。制定护理措施的要求n 应与医疗工作协调一致。n 护理措施不应与其他医务人员的措施相矛盾。n 应针对目标制定。n 护理措施应切实可行。考虑以下因素：病人的具体情况，护理人员的构成情况，医院的设施设备情况。n 护理措施应具体有指导性。n 应保证病人安全。n 每项护理措施都应有依据。4、构成护理计划（ implementation）n 内容n 方法 （ 1）护士直接提供护理。（ 2）与其他医护人员合作进行护理。（ 3）教育护理对象和家属共同参与护理。n 步骤： 准备 执行 记录。n 记录：（ 1） 采用 PIO方式。（ 2） SOAPE方式。u记录目的n 便于专业人员间交流沟通；n 作为护理效果、质量检查评价依据；n 为科研提供资料；n 法律文书，为处理纠纷提供证据。护理记录n 记录格式以问题为导向记录法： PIO等n PIO的含义：n P（ problem）代表问题；n I（ intervention）措施；n O（ outcome）结果 。护理记录（ evaluation）n 评价 是护理计划实施的反馈过程，主要在于评价护理活动的成效，也就是将病人实际的健康壮态与预期目标作比较，确定达成程度，分析影响成果的因素，决定是修正 继续或终止护理计划。注意 ： 护理程序虽然看似五个各自独立的步骤，实际上，这五个步骤是互相串连且息息相关的。评价看似一个结束，却又是另一阶段评估的开始，且在整个护理程序中也应时刻存在评价的概念，检查每一步骤是否正确适 宜。（ evaluation）刘成，女性， 32岁，因腹泻十多次、腹痛 16小时急诊入院。查体：患者神清，面色苍白，口唇干燥，大便呈水样便，肠鸣音亢进，无呕吐。请同学们为患者制定护理计划？案例 1护理问题： 腹泻：与进食不洁食物有关 护理目标： 病人排便次数减少 病人肛门周围皮肤正常，无破损 病人能维持水、电解质平衡护理措施： 评估病人腹泻的原因，以消除或减少致病因素 注意观察大便的性状及其改变，准确记录大便次数及时去除排泄物，避免皮肤刺激以及衣物、环境等的污染纠正体液及电解质失衡：可口服补液盐或富含 K+、 Na+的液体如桔子汁 教育患者注意进食卫生病例 2患者张 ，女性， 35岁，教师，主诉：腹痛，持续时间 5天。于今日午后腹痛转移，并且固定在右下腹，呈持续性加重，伴有恶心呕吐，查体：麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阳性，入院常规：体温 38、2C，脉搏 82次 /分，呼吸 20次 /分，血压12/8Kpa。n 初步诊断；急性阑尾炎n 治疗原则： 1、抗感染2、手术治疗n 患者入院后，通过观察交谈了解到，由于环境改变，加之惧怕手术，疼痛，出现烦躁不安、失眠，不能很好配合。通过疏导，安慰解释使患者由消极心理状况转化为积极因素，主动配合治疗，返烦躁不安好转，情绪稳定，伤口如期愈合。n 请为此病人制定护理计划有液体不足的危险p 相关因素 与禁食、发热、出汗、呕吐有关。p 目标 病人不感到口渴，皮肤弹性好，保持液体平衡，生命体征平稳。p 措施 1、准确记录出入量。p 2、根据医嘱补液。p 3、观察病人有无口渴，皮肤弹性减弱，生命体征情况。p 评价 病人液体保持平衡。体温过高p 相关因素 与炎症有关p 目标 体温恢复正常。p 措施 1、遵医嘱给抗生素，退热剂，并观察记录降温效果。 2、保持室内空气新鲜，每日通风 2次，每次 1520分，通风时注意保暖。 3、测体温、脉搏、呼吸每四小时一次。 4、保持敷料清洁干燥。 5、出汗多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁平整。 6、能进食时，鼓励多饮水。p 评价 病人体温得到有效控制。焦 虑p 相关因素 与环境改变、疼痛、害怕手术、治疗有关。p 目标 消除焦虑心理，表示接受并配合手术。p 措施 1、鼓励病人说出自己的感受。 2、详细介绍住院环境及入院须知。3、多陪伴病人，耐心解答提问，讲述疾病与情绪的关系，讲情术前准备，介绍手术方法，帮助树立信心。p 评价 病人情绪稳定。通过学习，要求掌握护理程序的概念及基本步骤，熟悉护理程序的发展史；逐步学会运用护理