[医学]母义明--胰岛素泵--动态血糖监测对精细调整血糖的指导意义

精细降糖，安全平稳智能炫亮生命胰岛素泵及动态血糖监测的临床应用和获益解放军总医院 内分泌科 母义明 精细降糖，安全平稳概念1胰岛素泵治疗的优势和高级功能2动态血糖监测技术的优势和适用人群3未来 C时代 4目录精细降糖，安全平稳l CGM： 动态血糖监测 Continuous Glucose Monitoringl CSII： 胰岛素泵治疗 （持续皮下胰岛素输注） Continuous Subcutaneous Insulin Infusion l 为达到 “精细降糖 安全平稳 ”的治疗效果，将 CGM与 CSII联合应用，根据 CGM的监测结果，制定、调整和评估个体化的胰岛素泵治疗方案，称之为 双 C治疗一些概念精细降糖，安全平稳概念1胰岛素泵治疗的优势和高级功能2动态血糖监测技术的优势和适用人群3未来 C时代 4目录精细降糖，安全平稳胰岛素泵治疗的优势 CSII是最符合人体生理的胰岛素治疗方式 CSII能够模拟生理性基础胰岛素分泌 CSII能够模拟生理性餐时胰岛素分泌模式 CSII可减少胰 岛素吸收的 变 异性减少波 动 ，更符合生理模式CSII能科学计算胰岛素用量精细降糖，安全平稳2003年 11月被美国 大众科学杂志 评选为最佳创新奖 ,美国最重要的 100项发明之一CSII（ 泵 治 疗 ）能科学 计 算胰 岛 素用量CSII（泵治疗）可以科学的计算进餐时需追加的 补充大剂量 及高于目标血糖值的 矫正大剂量使用 CSII（泵治疗）可以在空腹血糖达标的同时减少医源性低血糖的发生精细降糖，安全平稳血糖控制目 标 当血糖值高于目标血糖值时：需将血糖值降低至正常高限 当血糖值低于目标血糖值时：需将血糖值升高至正常低限中国胰岛素泵治疗指南（ 2009版）精细降糖，安全平稳有三位患者，餐前血糖如下目标血糖值 : 5.6 6.1mmol/L高于目标血糖值10.9mmol/L低于目标血糖值 4.4mmol/L目标血糖值以内 5.6mmol/L精细降糖，安全平稳大剂量的科学计算方案院内：医师根据临床经验作出判断 院外：大剂量向导计算精细降糖，安全平稳补充输注量计算1活性胰岛素追踪2双 C治疗的临床应用3未来 C时代 4矫正大剂量的科学计算方案矫正大剂量 =补充输注量 -活性胰岛素活性胰岛素 补充输注量时，矫正大剂量为 “ 0”精细降糖，安全平稳（当前血糖 目标血糖）补充输注量 =胰岛素敏感系数（ ISF）胰岛素敏感系数定义：注射 1单位胰岛素 2-5小时后血糖降低的数值根据病人每日胰岛素需要量的不同， ISF也相应变化补充输注量计算ISF = 1500（ 1800） / 每日总量 / 18精细降糖，安全平稳胰岛素敏感系数 (ISF) 1800/1500法则每日胰 岛 素 总 量TDD1500 法 则 （ mmol/L）10 8.320 4.225 3.330 2.840 2.150 1.760 1.475 1.1100 0.8150 0.6中国胰岛素泵治疗指南（ 2009版）精细降糖，安全平稳补充输注量计算 举例目标血糖值 : 5.6 6.1mmol/L ISF: 2.7 Above RangeCurrent BG: 160 mg/dL (10.9 6.1) 2.7= 1.8u 补 充 输 注量 为 1.8u(5.6 4.4) 2.7 = -0.4u 从餐 时 大 剂 量中扣除 0.4uBelow Range Current BG:70 mg/dLWithin Range Current BG:95 mg/dL无需使用补充输注量精细降糖，安全平稳补充输注量计算1活性胰岛素追踪2双 C治疗的临床应用34矫正大剂量 =补充输注量 -活性胰岛素矫正大剂量的科学计算方案活性胰岛素 补充输注量时，矫正大剂量为 “ 0”精细降糖，安全平稳活性胰 岛 素定 义已经 输注到体内 的、尚未被代谢清除的在细胞水平仍有降血糖作用 的 大剂量 胰岛素时间胰岛素残留（%）大剂量向导追踪该患者体内仍残留 23%活性胰岛素活性胰岛素量为3.8U* 23%=0.8U精细降糖，安全平稳活性胰 岛 素不能估 测获 得图：活性胰岛素残留量（曲线）显著高于估计的胰岛素残留量（直线）graph adapted from Mudaliar and colleagues, Diabetes CareVolume 22, Number 9 September 1999, page 1501精细降糖，安全平稳Diabetes Care， 1999， P.1501 时间 (分钟 )峰值百分比Insulin AspartData from Mudaliar et al Diabetes Care， 1999峰值百分比时间 (分钟 )图：活性胰岛素残留量（蓝色）峰值出现晚于药效动力学的胰岛素残留量（红色）活性胰 岛 素不能通 过药 效 动 力学推算 获 得精细降糖，安全平稳由此可知 l 活性胰岛素不能 估测 获得l 活性胰岛素不能通过 药代动力学 模型推算获得l 活性胰岛素是 药效学意义 的残留大剂量胰岛素如何追踪活性胰岛素？忽略和低估活性胰岛素将导致医源性低血糖精细降糖，安全平稳大剂量向导 追踪活性胰岛素，减少低血糖发生大剂量向导可以按照 药效动力学曲线 追踪 活性胰岛素血糖控制更佳更少的低血糖发生率精细降糖，安全平稳国外个人患者大 剂 量向 导 使用的 临 床 证 据*P0.05220260120300 22043.5治疗前 治疗后1208010095.914.2P =0.017901007011089.810.1血糖曲线下面积(mmol/L.h)Li, JR, Mu YM. 中国实用内科杂志 2008CSIIMDI 1型与需要强化治疗的 2型患者短期胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗有效控制血糖精细降糖，安全平稳血糖波动值(mmol/L)86208.243.13P 0.0510124148.744.23治疗前64104.441.81P =0.0294.553.55.53.711.39血糖波动值(mmol/L)治疗后Li, JR, Mu YM, 中国实用内科杂志 2008CSIIMDI 胰岛素泵治疗下，患者的全天血糖波动更加平稳。 1型与需要强化治疗的 2型患者短期胰岛素泵治疗精细降糖，安全平稳CSII (n=50)MDI (n=46)达标时间(天)5.831.73.661.46543210789P 0.001治疗达标时间 症状性低血糖症状性低血糖次)16次 /46人201510503次 /50人血糖 3.6 mmolo/LLi, JR, Mu YM, 中国实用内科杂志 2008胰岛素泵治疗达标时间更短，症状性低血糖的发生率更低 1型与需要强化治疗的 2型患者短期胰岛素泵治疗精细降糖，安全平稳P 0.01术前血糖控制时间(天)2.951.738.573.906543210789术前血糖控制时间CSIIMDI 刘洁 , 邓浩华 , 徐焱成 .临床内科杂志 2005短期胰岛素泵治疗控制糖尿病患者的围手术期血糖术中平均血糖P 0.01术中平均血糖（mmol/L）8.261.709.011.656543210789P 0.01术后平均血糖（mmol/L）7.812.018.282.536543210789术后平均血糖胰岛素泵治疗更有效控制患者围手术期的血糖 精细降糖，安全平稳回访人群：带泵超过 1.5年的患者时间段： 1998年 -2007年 12月40-59岁段的患者更愿意接受长期带泵治疗 .长期泵治疗并不是中年患者的专利， 60岁以上患者也可以接受 CSII.解放军 301医院 2008年 7月长期泵治疗患者回访精细降糖，安全平稳62人人 -68%29人人 -32%目前的经济情况下，男、女患者对长期胰岛素泵治疗接受程度相近 .越来越多的 2型糖尿病患者选择长期带泵治疗