充血性心力衰竭1

Chronic Congestive Heart Failure 充血性心力衰竭的药物治疗复旦大学华山医院心脏科李 勇医学全在线 Chronic Congestive Heart Failure 充血性心力衰竭E. Braunwald“ 指心脏不能维持足够的心输出量，以满足身体对代谢的需求和回流静脉血处理的那些状态。 ”Chronic Congestive Heart Failure 影响心室功能的因素 心搏血量STROKE VOLUME前负荷收缩力心排血量CARDIAC OUTPUT心率 - 左心室收缩协调性 - 左心室壁完整性- 心瓣膜功能正常后负荷Chronic Congestive Heart Failure 慢性心力衰竭日益成为重要的公共卫生学问题 发病率随年龄增加而增长 发病率 (美国，男性 ) 50 59岁 8/1000 80 89岁 66/1000流行病学Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的概念1. 液体潴留 利尿剂洋地黄2. 泵功能障碍 外周动静脉收缩 正性肌力药血管扩张剂 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的概念3. 神经激素异常 交感神经系统 受体阻滞剂肾素血管紧张素醛固酮系统（ RAAS） ACE抑制剂 ARB醛固酮受体拮抗剂Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭治疗药物的血流动力学作用动脉扩张剂正性肌力药动脉 +静脉扩张剂静脉扩张剂利尿剂心室充盈压心搏血量正常充血性心力衰竭临床演变的各阶段正常无症状性左心 室功能不全代偿性充血性心力衰竭失 代偿性充血性心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异常左室功能顽固性 充血性心力衰竭治疗未能控制症状Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 生存率病残率运动能力生活质量神经激素变化充血性心衰的发展症状治疗的目的医学全在线 Chronic Congestive Heart Failure 治疗： 纠正加重心衰的因素药物心内膜炎肥胖高血压体力活动饮食过多妊娠心律失常 感染甲亢血栓栓塞Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ ACE抑制剂、 ARB、 阻滞剂、醛固酮拮抗剂 ）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）Chronic Congestive Heart Failure 用于治疗心力衰竭的药物利尿剂改善症状 降低病死率 预防充血性心衰是 ? ?血管扩张剂 是 ? ?地高辛 是 = 很小正性肌力药 是 病死率 ? 阻滞剂 是 是 是ACEI 是 是 是神经激素控制否是否否是是Chronic Congestive Heart Failure 治疗正常无症状性LV EF 40%症状性心衰NYHA II正性肌力药物特殊治疗心脏移植症状性心衰NYHA - IV症状性心衰NYHA - III二级预防减少体力活动ACEI利尿剂神经激素抑制剂 地高辛 ? 襻利尿剂Chronic Congestive Heart Failure利尿剂 (1)控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者。多与一种 ACEI或 阻滞剂合用。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂 (2)旨在减轻症状和体液潴留的表现 (颈静脉压力，水肿 )。如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法是每天测量体重。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂 (3)可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性产生影响。剂量不足可导致体液潴留，减弱 ACEI的疗效，增加 阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加 ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和 ARB 治疗中肾功能不全的危险。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂 (4)利尿剂抵抗 (伴有心衰加重 )的对策 静脉给药。 联合应用两种以上利尿剂 ( 如速尿或 metolazone )。 短期使用增加肾血流量的药物 (如多 巴胺、多巴酚丁胺 )。 停用非甾体类抗炎药。Chronic Congestive Heart Failure 地高辛血流动力学作用心输出量左室射血分数左室舒张末期压力运动耐量利尿排钠神经激素活性Chronic Congestive Heart Failure地高辛的药代学特点口服吸收 (%)蛋白结合 (%)分布容积 (l/Kg)半寿期清除起始 (min)静注口服最大作用 (h)静注口服持续时间治疗浓度 (ng/ml)60 - 75256 (3-9)36 (26-46) h肾5 - 3030 - 902 - 43 - 62 - 6 days0.5 - 2Chronic Congestive Heart Failure 地高辛治疗策略(mg)0.125-0.5 / 天0.25 / 天静注0.5 + 0.25 / 4 hILD: 0.75-1口服 12-24小时0.75 + 0.25 / 6 h1.25-1.5口服 2-5天0.25 / 6-12 h1.5-1.75负荷剂量 (mg) 维持剂量 ILD = 负荷剂量的平均首剂剂量average INITIAL dose required for digoxin loadingChronic Congestive Heart Failure 地高辛对神经激素的作用血浆去甲肾上腺素周围神经系统活性RAAS 活性 迷走神经张力促使动脉减压反射正常化Chronic Congestive Heart Failure 心衰加重者的p = 0.001地高辛 : 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml)EF 35%NYHA II-III (地高辛 +利尿剂 +ACEI)运动时间和 LVEF亦显著减少 .地高辛对心衰发展的作用RADIANCEN Engl J Med 1993;329:1安慰剂 n=93撤除地高辛地高辛 n=85301002010080200 40 60天Chronic Congestive Heart Failure 50403020100安慰剂n=3403地高辛n=3397480 12 24 36总病死率 %DIGN Engl J Med 1997;336:525 月p = 0.8Chronic Congestive Heart Failure 地高辛长期作用生存率与安慰剂相仿减少住院次数增加严重心律失常增加心肌梗死Chronic Congestive Heart Failure洋地黄 (1)推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、 ACEI 和 阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人( 阻滞剂对控制运动时的心室率更佳 )。Chronic Congestive Heart Failure洋地黄 (2)根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。Chronic Congestive Heart Failure 地高辛的禁忌证绝对禁忌证- 地高辛中毒相对禁忌证- 高度房室传导阻滞（未安起博器）- 心动过缓或病窦综合征 （未安起博器）- PVC 和 VT- 显著的低血钾- W-P-W 综合征伴房颤Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗利尿剂正性肌力药 （地高辛、 非洋地黄 ）血管扩张剂神经激素拮抗剂其它Chronic Congestive Heart Failure拟交感胺儿茶酚胺-激动剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农Enoximone米力农Piroximone非洋地黄类正性肌力药物Chronic Congestive Heart Failure -受体激动剂的分类 1 激动剂增加心