[ppt]-社区糖尿病诊治的基本策略

社区糖尿病诊治的基本策略中国人民解放军第 306医院全军糖尿病诊治中心许樟荣1内 容 n 糖尿病简介n 糖尿病流行状况n 糖尿病的经济负担n 糖尿病诊治注意事项n 结论2什么是糖尿病？n 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗（即组织细胞对胰岛素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症3糖尿病的典型表现4糖尿病的其他症状5糖尿病的危害6糖尿病的流行现状n 截至 2007年，全球糖尿病患者约为 2.46亿，患病率5.9。预计到 2025年，全球将有 3.8亿人受到糖尿病的困扰n 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因n 大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；n 微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 7n 2007年，我国糖尿病患者达 4000万 1，每年新增 120万患者 2，n 所有糖尿病患者中 76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗 3，n 接受治疗的患者仅有一半治疗达标 4，占全部糖尿病患者的 6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6% 糖尿病患者治疗达标1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20072 Peoples Daily Online. /200011/14/eng20001114_55162.html3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.中国糖尿病流行情况8并发症患病情况n 超过 1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症，并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高 1n 病程 0-6年的患者视网膜病变患病率约 34%，而病程 7-13年为 75%，病程 14年以上约 77% 2n 大血管和微血管并发症最常见 3n 53%的城市 2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变 4 n 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常 51 Guangdong Diabetes Society of Medical Association. Chinese Medical Journal, 2006, 86(12):8152 北京、天津糖尿病协作组。中华内科杂志， 1981， 20（ 9）： 518-522 3 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20074 Tang L, et al. Chinese Health Economics, 2003, 22(12): 215 Hu DY, et al. Eur Heart J, 2006, 27(21): 2573 9n 1993-2003年糖尿病的直接费用占 GDP的百分比n 间接费用： 0.04% GDP 3年 直接 费 用 （ 亿 元）占 GDP的百分比（ %）1993 1 22.2 0.072002 2 107.1 0.102003 3 175.9 0.151 Shen HB, et al. Shanghai Journal of Preventive Medicine, 1998, 10(9):387.2 Wang J, et al. Chinese Journal of Preventive Medicine, 2007, 41(3):1863 Hu JP, et al. Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Non-Communicable Diseases, 2007, 15(3): 189.糖尿病的经济负担10n 从 2001年起，连续 5年，每年 11月 14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上n 2001年为糖尿病与心血管疾病n 2002年为糖尿病与眼病n 2003年为糖尿病与肾脏疾病n 2004年为糖尿病与肥胖n 2005年为糖尿病与足部护理。 11糖尿病的一些特点n 终身性疾病n 患者自身处理问题的知识与能力n 良好的医患关系n 系统的长期的随访（临床资料的完整）n 全身性疾病n 多学科协作n 综合防治n 全面达标n 可防可治的疾病n 早发现、早治疗、治疗须达标12著名的国际大型临床研究 UKPDS通过对 2型糖尿病患者长达 10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降低下列疾病的风险 :微血管病变 24% p=0.001心肌梗塞 15% p=0.01糖尿病相关死亡 17% p=0.01全因死亡 13% p=0.007Holman RR, et al. NEJM, 2008, 359: 1胰岛素早期强化治疗 -UKPDS研究结果13糖尿病的诊断14糖尿病诊断标准n 1.糖尿病症状 +任意时间血糖11.1mmol/L(200mg/dl)n 或n 2.空腹血糖 (FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)n 或n 3.OGTT试验中， 2hPG血糖11.1mmol/L(200mg/dl)15糖尿病治疗的五项基本措施n 糖尿病教育n 饮食控制n 运动治疗n 药物治疗1、口服药物治疗2、胰岛素治疗n 血糖监测16什麽时候应用口服降血糖药物n 2型糖尿病患者在 饮食控制 和 运动治疗4-6周效果不好时使用n 约有 20%的 2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制n 饮食及运动治疗是 2型糖尿病治疗的基石17什麽情况下不用口服药治疗n 1型糖尿病n 2型糖尿病口服药物无法控制高血糖n 2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等n 糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等n 糖尿病患者中等以上手术n 糖尿病妊娠、分娩182型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药 n 体重和其它的决定降糖药物选择的因素n 肥胖，特别是中心性或躯干性肥胖，是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖治疗药物的重要参考指标n 其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病和肝病n 2型糖尿病是一种进展性的疾病 , 多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用 2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗n 三种降糖药物之间的联合，应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和花费 -效益比尚有待评估 19n 肥胖或超重的 2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序 n 肥胖或超重的 2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗n 有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类n -糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者n 两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂n 如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素 20新诊断的 2型糖尿病患者超重肥胖 正常体重 饮食控制、运动治疗 2 3个月二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合或磺脲类格列耐类 格列酮类 21以上两种药物之间的联合磺脲类格列耐类 格列酮类 磺脲类或格列耐类 糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类 磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日 1 2次）间的联合多次胰岛素22药物的联合应用n 磺脲类 +双胍类n 磺脲类 +拜糖平n 磺脲类 +双胍类 +拜糖平n 磺脲类胰岛素增敏剂n 磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂n 二甲双胍胰岛素增敏剂n 胰岛素与口服降糖药的联用胰岛素 +双胍类胰岛素 +拜糖平23什麽是降糖的好药？n 每个患者都可有适合自己的好药！其评价标准是能使自己血糖控制良好，同时又不发生低血糖n 好药并不在于药物的价格是贵还是便宜，也不在于药物的降糖作用是强还是弱24口服降糖药治疗中存在的问题n 忽略饮食治疗n 一些患者不控制饮食而想服些特效药物，或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，甚至是危险的。因为不论是否还有一定的胰岛功能，对于初发的 2型糖尿病患者，高血糖反映了他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，限制饮食的目的是减轻胰岛 B细胞负担，使这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复n 临床实践也充分证实，不把好饮食这一关，口服降糖药治疗通常是失败的 25口服降糖药治疗中存在的问题n 不根据血糖水平来调节降糖药的用量n 从心理的角度讲，患者感到自己已经服药了，有安全感。但从服药的效果来降，患者的服药则属无效或效果不满意。一些患者发展到因严重的糖尿病并发症而入院，还觉得奇怪，为什么服了药而不管用26口服降糖药治疗中存在的问题n 很少到医院复诊或检查n 很少乃至从不观察自己服药的效果，不经常性地检查血糖、血脂和血压，不注意观察影响自己血糖、尿糖变化的因素。不注意总结自己的服药规律。而是人云亦云， 道听途说n 不是所有的糖尿病患者服用口服降糖药都有效，n 这在理论上容易理解，但在实际工作中则往往 难于为患者所接受 。我国相当多的糖尿病患者尽管服用口服降糖药效果不好或无效，也很难接受胰岛素治疗27口服降糖药治疗中存在的问题n 急于换药n 口服磺脲类降糖药在体内有个随时间延长、药物作用逐渐增强的过程。一些患者不了解这一点，往往服用几天或十几天，见血糖、尿糖下降不满意，即 急于换药 ，或认为所服用的药物无效。事实上，有些降糖药服至半个月甚至一个月时才达到最大的