(课件)-急性亚急性内支架血栓的处理策略

急性 /亚急性内支架血栓的处理策略重庆第三军医大学大坪医院心内科杨成明前言n PCI治疗已经进入了 DES时代，支架作为外源性金属异物植入冠状动脉壁内， ST(Stent thrombosis，支架血栓 )一直是困扰 PCI疗效顽疾，发生率虽然低，但一旦发生，即导致急性心肌梗死，使心功能下降，远期预后差。而其中 20 40患者猝死或在发病的近期死亡。因此，正确认识、合理防治及积极研究 ST，是临床医生必须严肃而认真对待的课题。 例一n 男性 76岁n 反复活动后胸闷 10年，胸痛 3小时n 心电图示 ST 、 、 avF 抬高，心肌酶谱增高n 过去史：高血压 、膀胱癌， 2002年因急性前壁心肌梗死在我科行支架置入术。n 发病后 6小时左右行急诊冠造。球囊扩张，未用血栓抽吸导管，远端可见血栓药物支架： 3.5*36mm，血流速度偏慢药物治疗n 术前开始静脉泵注盐酸替罗非班，持续 36小时。n 术后予常规剂量低分子肝素、波立维、拜阿司匹林。n 术后病人未出现胸痛，但出现心衰，经过处理好转。n 10天后准备行左冠手术。球囊扩张，未用血栓抽吸导管形成血栓的可能原因n 造影显示血栓负荷重，未用血栓抽吸导管充分抽吸血栓。n 在球囊扩张后，血流再通、速度良好且血栓负荷重的情况下，过早置入药物支架导致血流减慢。例二n 男性， 65岁n 突发胸骨后压榨性疼痛 1天入院n 心电图示 ST I、 avL、 V3-V6压低 1-3mmn 心肌酶谱升高n 诊断：急性非 ST段抬高心肌梗死n 4小时后行急诊 PCIn 过去史无特殊例二药物支架： 3.0*28， 3.0*36n 术前开始静脉泵注盐酸替罗非班，持续 36小时。n 术后予常规剂量低分子肝素、波立维、拜阿司匹林。n 术后病人偶有心前区不适，应用抗心绞痛药物可缓解。n 术后 7天准备出院时，突感心前区剧痛，急诊行心电图检查示胸前导联 ST段抬高，行急诊冠脉造影。药物治疗n 支架置入的长度过长。n 在球囊扩张后，复查造影见支架内有夹层的可能。形成血栓的可能原因n 美国学术研究联合会为规范冠脉支架血栓的定义标准，提出了支架血栓事件的新定义。将支架血栓事件归为 3类：n 明确的支架血栓n 可能性较大的支架血栓n 有可能的支架血栓讨论n 明确的支架血栓：造影证实支架植入部位和支架边缘部存在血栓，同时患者在冠脉造影 48小时内出现下列表现之一者： 典型胸痛症状持续 20分钟以上者； 急性心肌缺血的心电图改变； 心肌标志物检查呈急性心梗的典型动态改变。n 可能性较大的支架血栓，包括： 术后 30天内发生不明原因的死亡； 冠脉支架术后任何时间内，发生支架置入血管所支配心肌区域的心肌梗死。n 有可能的支架血栓：冠脉支架术 30天后任何时间段发生难以解释的死亡。n 按血栓的发生时间分为 4期：急性（ 0-24h）；亚急性：（24h-1m）；晚期：（ 1m-1y）极晚期（ 1y）。 支架血栓的定义支架血栓发生的影响因素n 操作因素 （ 1）支架扩张不全；（ 2）多支架植入；（3）支架过长；（ 4）持续慢血流灌注；（ 5）夹层；（6）支架杆刺入斑块坏死核心。n 病变血管特点 （ 1）病变血管腔径小（ 2.5mm）；（2）血管扭曲、成角、钙化等。（ 3）术前靶病变已有血栓；（ 4）支架内再狭窄病变；（ 5）开口或分叉病变。（ 6）延迟愈合。n 病情特点 （ 1）糖尿病；（ 2）肾功能不全；（ 3）ACS；（ 4）左心室射血分数低；（ 5）过早停用双联抗血小板药；（ 6）抗血小板药物抵抗或反应不良：约有 20%-30% 的人群存在阿司匹林无反应或反应低下；氯比格雷的抗血小板作用与肝细胞色素 P450系统代谢有关，抵抗发生率约 13%-37% 。n 支架本身原因 （ 1）开孔 vs闭孔支架；（ 2）支架杆厚度；（ 3）多聚物（ polymer）类型和厚度。强化抗血小板治疗的选择n 目前抗血小板药物主要包括三类 阿司匹林 噻吩吡啶类 GP IIb/IIIa拮抗剂n 抗血小板治疗应贯彻冠心病治疗的始终 血小板活化是 ACS发表机制的关键环节，不但在斑 块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板。n ACS急性期和长期口服抗血小板药物仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或者 PCI患者可联合 GP IIb/IIIa拮抗剂。DES术后需要多长时间的抗血小板治疗？n 目前仍没有明确的结论，因为： 现有临床证据相互矛盾 无多中心、随机研究证据 研究人群差异较大 病变部位、支架（数量、长度、直径、类型、是否重叠）、用药时间及剂量等存在差异。n 上策：急诊造影，尽快明确血栓形成的原因及机制，术中单纯球囊扩张 +血小板 b/ a受体拮抗剂 +血栓抽吸导管n 下策：静脉溶栓或者再次置入新的支架（支架内血栓几乎全部由血小板组成，纤维蛋白含量很少，因此，溶栓治疗效果较差）。支架血栓的处理 支架血栓的处理n 询问病史、回顾阅读上次手术的影像学资料，分析不但血栓形成的原因和机制。这不仅关系到支架内血栓的治疗方法和策略，也关系到任何避免和预防再次发生支架内血栓。支架血栓的处理 n 药物治疗 临床表现为 ST段抬高性心肌梗死而无条件行急诊 PCI患者，如无禁忌应积极进行静脉溶栓，尽快开通靶血管来挽救心肌，不成功应创造