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上消化道出血的诊断与治疗平度市人民医院普外科（ ）李 斌 主治医师 医学硕士潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v 上消化道出血 (upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。上消化道出血的病因绝大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。 一、定义潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展二、病因v (一 )消化性溃疡出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的 50%-60%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透性溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。v (二 )食管、胃底静脉曲张破裂 食管、胃底静脉曲张破裂出血约占 25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v (三 )急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害占上消化道出血病例的 15% 30%。近年有增加趋势，常见于服用某些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药 (NSAID)、肾上腺皮质激素等；酗酒；各种应激因素如烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林 (Curling)溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴 (Cushing)溃疡。v (四 )胃癌 进展期胃癌可伴有慢性、少量出血，若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。v (五 )食管 -贲门粘膜撕裂症 约占 8%，多在酗酒后发生。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v (六 )血管异常 血管异常如 Dieulafoy病、动、静脉畸形、血管发育不良。 v (七 )胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v三、临床表现(一 )呕血和黑便 (三 )原发疾病的症状、体征 临床表现临床表现 (二 )出血引起的全身症状、体征 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v(一 )呕血和黑便 出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表现为呕血。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。当出血量大、血液在肠道内通过很快时，排出的血液可呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。通常，出血量大时，有黑便又有呕血；出血量小时，常仅有黑便。十二指肠出血，呕血较少见。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v(二 )出血引起的全身症状、体征 若出血速度慢，量又少，可无明显全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多且快，则可出现心慌、头晕、出冷汗和面色苍白，血压下降、甚至晕厥等急性失血表现。v (三 )原发疾病的症状、体征 溃疡病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v 四、实验室检查(一 )血常规 1血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即 3 4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后 3 4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。 2细胞计数：出血后 2 5h白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。 (二 )尿素氮 出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液进入小肠，含氮产物被吸收所致， 1 2天达高峰， 3 4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v特殊检查 内镜检查1选择性动脉造影 2X线钡剂造影 3放射性核素扫描 4潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v (一 )内镜检查 1目的：内镜检查有助于明确： 出血原因； 评估预后； 进行内镜治疗。 2时机：主张急诊检查 (出血 24-48小时内 )。可使诊断准确率达 95。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 3准备：空腹 4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 4记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按 Forrest分型记录，见表 1。 Forrest分型中 I、 II型为有近期出血指征 (stigmata of recent hemorrhage， SRH)。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会 2000年 3月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v分型潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v(二 )选择性动脉造影 消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在 0.5 1.0ml/min(750 1500ml/d)。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。 (三 )X线钡剂造影 X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v（ 4）放射性核素扫描经内镜及 X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如 99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到 0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次 99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达 24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v诊断和鉴别诊断(一 )病史 (二 )确定是否为上消化道出血 (三 )失血量的估计 (四 )确定有无活动出血 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v (一 )病史 注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、 NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。 (二 )确定是否为上消化道出血 1呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。 2黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。 3短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v(三 )失血量的估计 v （ 1）大便颜色和隐血 出血量 5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性； 出血量 5075ml以上可出现黑便，出血量 500ml以上可呕血伴柏油样便 。（ 2）从症状估计出血量 出血量少于 400ml：循环血量 1h内即得改善，故可无自觉症状； 急性出血在 400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状； 出血在 1200ml以上：可有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等； 急性出血达 2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状。潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v（ 3）从脉博、血压估计出血量 出血量 800ml以上时（占总血量的 20%）：心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压差缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变，注意坐位或半卧位的脉搏、血压。 出血量 8001600ml（占总血量的20%40%）：脉搏快而弱，每分钟增至100120次以上，收缩压可降至7080mmHg脉压差小。 出血已达 1600ml以上（占总血量的 40%）：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至5070mmHg，更严重的出血，血压可降至零 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v（ 4）从休克指数估计失血量：休克指数 =脉率 /收缩压正常值 =0.58，表示血容量正常指数 =1，大约失血 8001200ml（占总血量20%30%）指数 1，失血 12002000ml（占总血量30%50%）。潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v （ 5）出血量的其他判断指标 血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，出血 34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至 7g以下表示出血量大，在 1200ml以上。 尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰， 34天内降至正常。肌酐亦可同时增高（血容量减少 肾血流量、肾小球滤过率 ）。如果肌酐在 133mol/L以下，而尿素氮 14.28mmol/L，则提示上消化道出血在 1000ml以上。潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v （ 6）判断是否继续出血不能用血红蛋白下降或黑便来判断是否继续出血。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而黑便也要持续几天，出血 1000ml，黑便可持续 13天，大便 OB可达 1周，出血 2000ml，黑便可持续45天，大便 OB可达 2周。下列表现，可作为继续出血的判断。1、反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便。2、胃管抽出物有较多的新鲜血。3、在 24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般情况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4、血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。5、肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转，能安静入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢或停止。潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v (四 )确定有无活动出血 不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，柏油样便可持续数天，大便匿血可达 1周以上。有下列表现，应认为有继续出血。 1反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。 2胃管抽出物有较多新鲜血。 3在 24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。 5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v治疗v 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v (一 )紧急抢救措施 1监护室监护：大出血患者应收入监护病房，密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及 BUN、肌酐等变化，必要时中心静脉压监测及心电监护。 2放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主张放置胃管，以便监测出血，同时可以局部给药。注意抽吸时负压勿超过 50mmHg。勿放置过久，以免粘膜损伤。 3补充血容量：建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐 24小时内用量不宜超过1000ml。立即配血，输血指征为： Hb6.0的环境，在 pH6.0时血凝块发生溶解。因此应选择质子泵抑制剂。如奥美拉唑 40mg静脉推注每 12小时 1次。H2受体拮抗剂难以可靠和恒定地增加胃内 pH至 6，因此使用受限制。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v 3降门静脉压药：常规使用的有生长抑素类和垂体加压素及其衍生物，前者药物价格昂贵。 (1)生长抑素及其类似物：生长抑素 (somatostatin， SS)近年用于治疗食管、胃静脉曲张出血取得较好疗效。研究证明 SS可使内脏血流量减少 30，通过减少门静脉血流量及肝血流量，降低门静脉压力。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。目前用于临床的有 14肽天然生长抑素，商品名：思他宁，半衰期为 1 4.5分钟，治疗时需持续静脉滴注。首剂 250g静脉注射，再 250g/h持续静滴 24 48h。因半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过 5分钟，应重新注射首剂。另一种是人工合成 SS的衍生物奥曲肽(octreotide)，又称善宁 (sandostatin)，为含有 8个氨基酸的环形多肽，作用机制与 SS相仿，但半衰期长达 90 120分钟，常用量为首剂 100g静脉缓注，继以25 50g/h持续静脉滴注。 (2)垂体后叶素及其衍生物：垂体后叶素 (Vasopressin， VP)又名血管加压素，可降低门静脉压力。其控制出血的总有效率为 50左右，其降低门静脉压的主要机制是：通过收缩内脏血管床的小动脉，从而减少门静脉血流量及门静脉压力。目前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。垂体后叶素的推荐疗法是 0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至 0.4U/min。大量临床研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果。但此剂量不良反应大，常见的有心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、肠绞痛、血压增高、皮肤苍白、脑血管意外等。目前主张同时使用硝酸甘油以减少不良反应，有冠心病者禁忌使用。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出血的诊断与治疗进展v三甘氨酸赖氨酸加压素 (glypressin，商品名特利加压素、可利新 )系垂体后叶素的衍生物，末端有 3个甘氨酸残基，在内皮肽酶作用下缓慢释放赖氨酸加压素，其半衰期长，一次注射作用时间可维持 10小时 (一般加压素作用时间只有 2040分钟 )，对心脏影响小，不引起凝血机制的改变。用法： l 2mg静脉注射，每 6小时 1次， 24小时后减半，直至出血停止。止血率达 70。可同时静滴硝酸甘油，或止血后进行硬化或套扎治疗。 潍坊医学院附属平度市人民医院普外科上消化道出