沈锡中-炎症性肠病

炎症性肠病(Inflammatory bowel disease,IBD）中山医院消化科沈锡中定义 各种原因引起的肠道炎症性疾病（广义） 通常 所说的 炎症性肠病是溃疡性结肠炎（ ulcerative colitis UC） 和克罗恩病 (Crohns diaease CD)Causes and mechanism of IBDEnvironmental and genetic factorsMicrobial factorsThe inflammatory tissue responseLessons from animal model溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis)一、病因与发病机理(一 )免疫异常抗原透过肠粘膜屏障激发一系列特异性免疫反应导致组织破坏与炎症反应。抗原： 对正常人无害的肠道共生菌群、食物等。一、病因与发病机理肠粘膜屏障： 粘膜糖蛋白改变使功能削弱。特异性免疫反应： 效应细胞（中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、 T与 B淋巴细胞、 NK细胞）释出的抗体、细胞因子（白介素、 干扰素、 TNF、 TGF等）及炎症介质（白三烯、血栓素、组胺、前列腺素等）一、病因与发病机理(二 )氧自由基损伤肠腔内压 交感神经活动 肠血流量 供氧还原内源性缩血管物质活性 缺血后再灌流 不完全氧自由基形成 肠粘膜损伤 花生四烯酸产物 (白三烯 B4)趋化中性粒细胞 氧自由基 肠粘膜损伤 (三 )遗传素质 :5%-15%患者血缘家族患本病(四 )感染因素 :大肠杆菌某些菌株是否有关 ,有待证实(五 )精神影响 二、病理(一 )大体病理部位 ： 直肠 乙结肠 降结肠 横结肠 升结肠 回肠末端（倒灌性回肠炎）形态： 充血、水肿、质脆、易出血 (颗粒状 )、溃疡 (穿孔 )、炎性息肉、肠腔狭窄、癌变(二 )组织病理粘膜层、粘膜下层炎症、隐窝脓肿 溃疡三、临床表现(一 )消化系统表现1.腹泻： 次数多、粪质糊状、有粘液脓血、 里急后重常见2.腹痛：左下腹痛多见。疼痛 -便意 -便后缓解3.食欲不振、恶心、呕吐4.左下腹压痛 ，可触及乙状结肠或降结肠，重症 有腹膜刺激征(二 )全身表现： 与 Crohn病相仿(三 )肠外表现： 与 Crohn病同三、临床表现(四 )临床分型1.按病程：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发2.按病情：轻、中、重三级腹泻 便血 发热 脉速 贫血 ESR轻度 6次 /日 粘液血便 37 90 30mm/h3.按病情范围：直肠、直乙、左半结、右半结、全结肠4.按病期：活动期、缓解期 四、并发症(一 )中毒性巨结肠 (2.5%)以横结肠最重诱因 ：低钾、钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或鸦片酊表现 ：病情急骤恶化、毒血症明显、脱水、电解质紊乱鼓肠、腹部压痛、肠鸣消失白细胞计数 X线平片、结肠扩大、结肠袋形消失四、并发症(二 )癌变： 5%10%(三 )其他：出血、穿孔、梗阻、瘘管、 肛周脓肿五、实验室和其他检查(一 )血液(二 )粪便检查： 粘液脓血便，但细菌 (-)，血吸虫 (-)(三 )结肠镜检查： 弥漫充血、水肿、质脆、易出血、溃疡、息肉、肠壁僵直、结肠袋消失五、实验室和其他检查(四 )钡剂灌肠（ BE）急性期肠粘膜皱襞粗大紊乱，肠壁毛刺状或锯齿状，后期肠袋消失、肠壁僵硬、肠腔变窄呈铅管征，有炎性息肉时有圆形充盈缺损。六、诊断和鉴别诊断诊断鉴别诊断 ：主要是 Crohn病七、治 疗(一 )一般治疗(二 )水杨酸制剂1、 SASP： 适用于轻、中型或重型经肾上腺皮质激素治疗已经缓解者机 理： 抑制氧自由基形成、消炎用 法： 4-6克 /日，分 4次口服缓解后 2克 /日维持 1-2年副作用： 白细胞减少，溶血反应，胃肠道反应等七、治疗2、其他制剂：OlsalazinePentasaAsacol七、治疗(三 )肾上腺皮质激素： 适用于暴发型或重型机理 ：减少白三烯 B4释出用法 ：氢考 200-300mg iv gtt(或地塞米松 10mg/d)一周后改为泼尼松 40-60mg/d，1次 口服，然后减量维持至停用灌肠 ：适用于病变在直肠，左侧结肠者七、治疗(四 )其他免疫抑制剂： 硫唑嘌呤(五 )手术治疗：适应证：癌变、肠穿孔、脓肿、瘘管形成 、顽固性全结肠炎、中毒性结肠扩张、经内科治疗无效者。八、预后慢性迁延、反复发作预后较差暴发型有并发症或年龄超过 60岁者预后甚差Crohn病一、病因(一 )感染：1、结核杆菌、病毒、衣原体感染不能证实。2、副结核分支杆菌值得重视。(Mycobacterium paratuberculosis)Crohn病(二 )免疫反应：1、肉芽肿性炎症一迟发型变态反应常见。2、循环淋巴细胞对自体或同种结肠上皮细胞有细胞毒性作用。3、血清中有抗结肠上皮抗体或循环免疫复合物。4、刺激 TH细胞增殖。5、肠外损伤 -自身免疫性疾病。Crohn病(三 )遗传：1/3患者有阳性家族史15%患者的血缘家庭患者有本病Crohn病二、病理1.大体病理：(1)部位： 自口腔至肛门整个消化道均可受累，但回盲部最多见（ 50%以上），小肠次之，结肠者 10%。(2)形态： 病变节段性和正常组织分界清晰、匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，炎性息肉，铺路石状，肠腔狭窄，局部脓肿，内外瘘。Crohn病2.组织病理：(1)全壁性炎症(2)非干酪性肉芽肿Crohn病三、临床表现：1.腹痛：部位： 右下腹痛多见，阵发性伴肠鸣，排便可缓解。原因： 痉挛、穿孔、脓肿形成、肠梗阻2.腹泻： 无脓血或粘液，累及直肠者有里急后重原因： 炎症、蠕动增加、吸收不良。3.发热： 多为低热