手足口病的临床诊1

手足口病的临床诊治顾绍庆镇江市儿童医院镇江市第一人民医院概 述l 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇 A组 16型（CoxA16）、肠道病毒 71型（ EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以 3岁以下年龄组发病率最高。l 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。l 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。l 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由 EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 手足口病 -新发传染病？l 手足口病为儿童常见病，已有 50余年历史。l 为何现在出现问题？并引起全社会的关注？2008安徽省阜阳市： 6456例手足口病病例中重症 165例，重症率为 2.56%北京市： 9500例手足口病病例中重症 43例，重症率为 0.45%。病原体肠道病毒l Coxsackie virus l ECHO virusl EV68/69/70/71l 脊髓灰质炎病毒手足口病的病原构成比例(实验室 EMAIL统计 )严重病例：EV71 占 实验室确诊的严重病例的 81.59 死亡病例：EV71 占 实验室确诊的死亡病例的 96.43 EV71l EV71含 11个基因型， A， B1-5， C1-5l 我国 08年重症均为 EV71，基因型均为 C4l 西太平洋地区 EV71流行， B2/B4/C1/C2/C4为主，其中 C2可引起神经系统重症EV71感染发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺 动脉压增高心率增快 、 血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促 、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热EV71引发重症的机制临床表现l 普通病例 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，不宜诊断。 多在一周内痊愈，预后良好。 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。临床表现l 重症病例 神经系统表现 神经系统一旦累及即为重症 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。 我们的经验，有发热、皮疹、精神差或嗜睡即须腰穿，几乎 100%合并病毒性脑膜脑炎重症病例 神经系统表现l 脑膜脑炎 ：脑脊液异常 +脑电图异常 (尸检）l 脑脊髓炎 ：肢体瘫痪 +脑脊液异常l 脑干脑炎 级：肌震颤（惊跳）或共济失调、 5%留有永久后遗症。 级：肌震颤、颅神经受累、 20%留有永久后遗症。 级：肺出血、心肺功能衰竭、 80%死亡、留 有永久后遗症。重症病例 呼吸系统表现 呼吸系统重症表现 -肺出血呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察呼吸系统重症表现 -中柩性呼衰呼吸节律不整呼吸减慢呼吸停止重症病例 神经源性肺水肿l 早期表现（非特异性） 心率增快。 血压升高。 呼吸急促。 胸部 X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。l 晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀。 皮肤苍白、湿冷。 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 严重低氧血症。 胸部 X 线片见一侧或双肺大片浸润影。重症病例 神经源性肺水肿l 神经源性肺水肿高危因素高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪（国内少）重症病例 循环系统表现 延髓血管运动中枢严重受损心率增快（ 270次 /分）或缓慢（有持续减慢），四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血压升高或下降。心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表现。尸检无心肌炎重症病例的早期识别l 紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统l 嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快重症病例主要死因l 神经系统表现： PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。l 呼吸循环系统：全部累及。l 主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。l 平均死亡年龄为 1.5岁。重症病例年龄组分布 实验室检查l 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常， 重症病例白细胞计数可明显升高。l 生化检查：部分病例可有轻度 ALT、 AST、 CK-MB升高， 重症病例血糖可升高。 l 脑脊液检查 ：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。l 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。l 血清学检查：特异性抗体检测阳性。物理学检查l 胸片： 可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。l 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。l 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。l 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓， ST-T改变。肺水肿诊 断l 临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。诊 断l 确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断 肠道病毒（ COxA16 、 EV71等）特异性核酸检测阳性。 分离出病毒。 血清 IgM抗体检测阳性。 血清 IgG抗体由阴性转为阳性或 4倍以上增高。诊断标准（临床分型）l 普通病例 ：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。l 重症病例（重型）： 出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。l 重症病例（危重型）： 出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫