药物外渗的预防和处理

药物外渗的预防和处理消化内科 潘文娟主要内容 药物外渗、渗出的定义 药物外渗的原因 药物外渗的预防 药物外渗的处理 静脉输液 是防病治病、抢救生命的重要给药途径 输液外渗 在临床上时有出现，不仅给病人带来了肉体上的痛苦，还给病人带来精神上的创伤，还会恶化医患关系，护理部也将输液外渗列为护理不良事件之一，及时观察和处理输液外渗，是保障病人安全、提高医患关系的一个重要问题法律法规 我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积 2%，儿童大于体表面积 5%，属于 四级医疗事故。概念 药物渗出： 是指在静脉输液过程中， 非腐蚀性药液 进入静脉管腔以外的周围组织。 药物外渗： 是指在静脉输液过程中， 腐蚀性药液 进入静脉管腔以外的周围组织。根据 INS的标准，药物渗出 /外渗分为 5级 0级：没有症状 1级：皮肤发白，水肿范围最大直径 2.5cm，皮肤发凉，伴有或无疼痛 2级：皮肤发白，水肿范围最大直径 2.5-15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛 3级：皮肤发白、半透明状，水肿范围的最大直径 15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛 4级：皮肤发白、半透明状、皮肤紧绷、有渗出可凹陷性水肿，皮肤变色、有瘀伤、肿胀，水肿范围的最小直径 15cm，循环障碍，中到重等程度的疼痛。 任何容量血液制品、刺激性或腐蚀性药物的液体渗出都属于 4级药物外渗病理生理变化a.留置针尖端刺破血管壁，导致输入液体进入血管周围组织。b.虽然留置针尖端在血管内，但是由于输入液引起的静脉收缩或导致尖端对血管壁的刺激，产生了 向后 的压力，使得输入液从置管时留下的针眼处渗漏。c.高渗性或其他性质的输入液刺激血管壁，引起液体的扩散从而造成外渗。静脉输液外渗的原因静脉输液外渗的原因 1.患者因素 2.药物因素 3.护士因素患者因素老年人 血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部药物浓度相对高，刺激作用增强小儿 血管细小、壁薄，容易受药物的化学刺激，两者均可引起炎性介质释放，致血管损伤昏迷、休克、酸中毒、烧伤、肺心病 :微循环障碍，血管通透性增加癌症：癌症： 使用化疗药，使用化疗药， 血管闭塞、脆性增加血管闭塞、脆性增加糖尿病： 糖、脂肪障碍，致外周血管病变注射部位： 有文献报道各穿刺部位外渗发生率：大隐静脉（踝部）头静脉 （手腕）贵要静脉（肘部） 颈外静脉 胡爱菊 ;张书玲 ;寇玉坤 静脉留置针液体外渗相关因素分析中国实用神经疾病杂志 2006 9(4)： 146-147药物因素PH 值 渗透压时间药物与液体的 PH值PH值： 7.35-7.45PH 7.0， 为 酸性PH 4.1， 为 强 酸性PH 9.0， 为 强 碱性PH6.0-8.0， 对 血管内膜刺激性小PH 4.1，在无充分血流情况下，静脉内膜 组织发 生明 显 改变PH 8.0，使内膜粗糙后，容易形成血栓常用药物的 PH值药 名 PH 药 名 PH 药 名 PH 左氧氟沙星 4.0 美罗培南 4.5-6.5 依替米星 4.0-5.0多巴酚丁胺 2.5 氯化钾 4.0-8.0 氟康唑 4.8多巴胺 2.5-4.5 更昔洛韦 11.0 头孢曲松钠 4.5-6.5万古霉素 2.5-4.5 头孢哌酮 3.0-5.5 吗啡 2.5-6.0药物渗透压渗透压表示液体中小颗粒的数量，正常范围： 240-340mOsm/L药物渗透压越高，对静脉刺激越大外周静脉短导管：少于 6天，持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度 900 mOsm/L 的液体不应应用中长度导管： 1-4周，避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度 900 mOsm/L 的液体不宜应用中心静脉导管： 1周以上，病情不稳定、间歇化疗、血流动力学监测，外周穿刺失败，对药物的性质没有限制2016INS标准常用药物的渗透压药物名称 渗透压 mosm/LTPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526输注时间 药物外渗发生率与输液时间成正比： 即时间越长，发生率越高 ! 表 1：不同输液时间与液体外渗发生率的关系 例 ( )输液时间 例数 外渗例数 发生率（ %）24h 241 1 0.41 48h 452 4 0.88 71h 510 9 1.7672h 441 15 3.40李蔚蓝 ;罗秀娟 留置针输液非穿刺性损伤致液体外渗的原因及预防对策国际护理学杂志 2009 28(2)： 265-267护士因素 医生因素对深静脉导管的排斥性！保护血管的重要性！技术不过硬，缺乏临床经验对局部解剖不清楚，穿刺位置不当查看患者不到位，发现药物外渗不及时对药物知识掌握不全面药物外渗的后果 轻者：局部渗出区域的皮肤红斑、肿胀、皮下硬结及轻中度疼痛 重者：可出现组织坏死、经久难愈的溃疡，恢复期可因瘢痕挛缩致功能障碍，甚至手术截肢药物外渗的预防 1.提高穿刺成功率，妥善固定导管 2.了解药物性质，医护患共同选择合适的输液通路，减少钢针使用 3.患者教育：告知患者 保护静脉的重要性及外渗后所产生的后果， 输液后交待注意事项，嘱病人有疼痛感、烧灼感等不良反应时及时报告。 药物外渗的预防 4.加强巡视， 2016版 INS 标准 41提到：提到： 中心血管通路装置和中等长度静脉导管 至少每天检查一次 外周静脉短导管 至少每 4小时检查一次 对于危重症 /麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者，应每 1-2小时检查一次 新生儿 /儿童患者应每小时检查一次 进行发疱剂药物输液时检查频率应更高容易引起外渗的常用药物1.血管收缩药物： 多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等。2.高渗性溶液： 20%甘露醇、白蛋白、丙种球蛋白、碳酸氢钠、悬浮红细胞、高渗盐水等。3.静脉高营养： 脂肪乳、氨基酸、高浓度葡萄糖等。4.钙剂： 葡萄糖酸钙、氯化钙 。5.钾盐6.放射增强造影剂7.氨茶碱8.化疗药物： 长春新碱、顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺等如何判断是否外渗1护士应注意观察回血情况，观察注射部位有无肿胀是否出现局部隆起、输液不通畅。2对肥胖患者用手适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性。3对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线，询问患者有无胀痛感药物外渗的处理原则1）促进液体重吸收。2）使用拮抗剂药物效应。 3）灭活外渗药物的毒性。药物外渗的紧急处理一旦发现或怀疑刺激性药物渗漏到血管外，需立即停止注射利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出，拔针后用干棉球按压 3min左右冷敷冷敷可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散 ,从而减轻局部组织的损害，主要用于抗肿瘤药物。如化疗药物外渗用 2 -4 碳酸氢钠冷敷治疗，取得较好效果，可用于渗漏早期，因可使血管收缩，促进某些药物局部灭活，使损伤的部位局限，方法：可以局部用冰袋冷敷 (4 6 ) 48 72 h, 1次/6 h,每次 20 30 min。 (冷敷使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤 )热敷 只能用于一般性药物渗漏，因其只能改善早期缺血情况，对已发生的严重缺血反而有害，而且热敷还需要保持一定的温度，掌握不当易烫伤皮肤。热敷可用于血管收缩剂、阳离子溶液、高渗液及化疗药外渗治疗，如去甲肾上腺素、肾上腺素、阿拉明、氯化钙、葡萄糖酸钙、氯化钾、甘露醇、长春新碱等外渗治疗均可收到很好的效果。 (热敷使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变 )理疗 微波 15-30分钟 /次 ， 2次 /天 超短波 30 分钟 /次 1次 /天， 期伤口换药后进行局部封闭 局部封闭 适用：如局部皮肤出现水泡，呈紫黑色或坏死时，应立即进行封闭治疗 方法：用 NS20ml+地塞米松 10mg+2%利多卡因 10ml在超出外渗部位 0.5-1cm处进行局部封闭， 1次 /天，连续 3天 药物50%硫酸镁湿敷适用：阳离子溶液外渗的药物如 10%氯化钾、 5%碳酸氢钠、 10%葡萄糖酸钙方法：将 50%硫酸镁溶液浸湿 4层纱布后覆盖患处 ,上盖一层塑料薄膜 ,每 46小时更换 1次 ,持续湿敷。配置： 50%GS+25%硫酸镁 +VitB12药物 山崀菪碱稀释液湿敷 适用：山崀菪碱是阻断 M胆碱受体的抗胆碱药物，可使平滑肌松弛，能扩张皮肤浅层血管，解除微血管痉挛作用 ,改善局部组织缺