血管闭塞性脉管炎

筋伤作业血检闭塞性脉管炎研究进展班级：中医 08 骨伤 姓名：何文奎学号：108505016血检闭塞性脉管炎研究进展血 管 闭 塞 性 脉 管 炎 简 称 脉 管 炎 ， 是 一 种 进 行 缓 慢 的 、 主 要 累 及 四 肢 中 小 动 脉 和 静 脉 的 血管 病 变 。 病 理 变 化 为 血 管 壁 的 阶 段 性 、 非 化 脓 性 炎 症 伴 腔 内 血 栓 形 成 ， 管 腔 阻 塞 ， 导 致肢 体 缺 血 ， 引 起 疼 痛 和 肢 端 坏 疽 。 病 程 呈 周 期 性 发 作 ， 病 变 多 在 下 肢 。 好 发 于 20-40岁 的 男 性 。 属 于 中 医 “脱 疽 ”范 畴 。 1 病 理 简 介本 病 病 因 不 明 ， 其 诱 发 因 素 与 吸 烟 、 骤 冷 、 外 伤 等 有 密 切 关 系 。 本 病 多 见 于20-40 岁 的 男 性 ， 初 期 行 走 时 小 腿 酸 胀 ， 停 下 休 息 几 分 钟 再 能 行 走 ， 称 为 间 歇 性 跛 行 。小 腿 处 伴 有 游 走 性 浅 静 脉 炎 。 如 不 治 疗 ， 病 变 逐 渐 加 重 ， 可 产 生 溃 疡 或 坏 疽 。 体 格 检 查有 肢 体 皮 温 降 低 ， 足 背 或 胫 后 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失 。 2 临 床 表 现1.疼 痛 ： (1)间 歇 性 跛 行 ： 当 病 人 行 走 一 段 路 程 后 ， 小 腿 或 足 部 肌 肉 发 生 胀 痛 或 抽痛 ， 被 迫 止 步 ， 休 息 片 刻 后 ， 疼 痛 迅 速 缓 解 ， 再 行 走 后 疼 痛 又 复 出 现 ， 这 种 症 状 称 为 间歇 性 跛 行 。 (2)静 息 痛 ： 患 肢 处 于 休 息 状 态 疼 痛 经 久 不 息 。 其 痛 剧 烈 ， 夜 间 尤 甚 ， 患 肢 抬 高 时加 重 ， 下 垂 时 减 轻 。 2.感 觉 异 常 ： 患 肢 发 凉 或 灼 热 、 发 痒 、 针 刺 、 酸 胀 、 麻 木 等 感 觉 ， 甚 或 有 大 小 不 等的 感 觉 完 全 丧 失 区 。 3.营 养 障 碍 ： 患 肢 皮 肤 干 燥 、 脱 屑 、 皲 裂 、 少 汗 或 无 汗 、 汗 毛 脱 落 、 趾 （ 指 ）变 细 、 趾 （ 指 ） 甲 增 厚 或 薄 脆 变 形 、 肢 体 肌 肉 松 弛 、 萎 缩 ； 肢 端 溃 疡 或 坏 死 ， 伴 患 肢肿 胀 ， 皮 色 暗 红 或 紫 暗 。 4.肢 体 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失 。 5.游 走 性 浅 静 脉 炎 ： 约 40%的 患 者 在 发 病 前 或 过 程 中 ， 在 小 腿 或 足 部 反 复 出 现 游走 性 血 栓 性 浅 静 脉 炎 。 3 辨 病 要 点、 年 龄 2040 岁 青 壮 年 男 性 。 2、 有 漫 长 的 持 续 数 年 的 病 程 。 早 期 患 肢 发 凉 ， 怕 冷 麻 木 ， 疼 痛 ， 间 歇 性 跛 行 ， 以后 静 息 痛 逐 渐 加 重 ， 严 重 时 发 生 溃 疡 或 坏 疽 。 3、 患 肢 皮 肤 苍 白 、 潮 红 、 紫 红 或 青 紫 。 4、 足 部 和 小 腿 反 复 发 作 游 走 性 血 栓 性 浅 静 脉 炎 。 5、 患 肢 足 背 动 脉 ， 胫 后 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失 ， 甚 至 累 及 腘 动 脉 ， 股 动 脉 搏 动 减 弱或 消 失 。 侵 犯 上 肢 者 ， 尺 动 脉 ， 桡 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失 。 6、 除 外 闭 塞 性 动 脉 粥 样 硬 化 症 ， 大 动 脉 炎 ， 肢 端 动 脉 痉 挛 ， 糖 尿 病 性 坏 疽 疾 病 。4 治 疗 方 法（一）一般治疗血 管 闭 塞 性 脉 管 炎 1的 处 理 包 括 ： 急 救 止 血 及 手 术 治 疗 两 个 方 面 ， 基 本 原 则 如 下 。1 急 救 止 血 方 法 有 下 列 几 种 ： 创 口 垫 以 纱 布 ， 局 部 加 压 包 扎 止 血 ； 创 伤 近 端 用 止血 带 或 空 气 止 血 带 压 迫 止 血 ， 必 须 注 意 记 录 时 间 ； 损 伤 血 管 暴 露 于 创 口 时 可 用 血 管 钳 钳夹 止 血 。 2 手 术 处 理 手 术 的 基 本 原 则 包 括 ： 止 血 清 创 ， 处 理 损 伤 血 管 。 （ 1） 止 血 清 创 ： 用 无 损 伤 血 管 钳 钳 夹 ， 或 经 血 管 断 端 插 入 Foeany 导 管 并 充 盈 球囊 阻 断 血 流 。 然 后 修 剪 已 损 伤 且 无 活 力 的 血 管 壁 ， 清 除 血 管 腔 内 的 血 栓 。 （ 2） 处 理 损 伤 血 管 ： 由 于 主 干 动 、 静 脉 结 扎 后 ， 可 能 造 成 远 端 缺 血 或 静 脉 回 流 障碍 的 后 果 ， 在 病 情 和 技 术 条 件 允 许 时 ， 应 积 极 争 取 修 复 。 对 于 非 主 干 动 、 静 脉 损 伤 ， 或病 人 处 于 严 重 休 克 ， 或 重 要 器 官 功 能 衰 竭 不 可 能 耐 受 血 管 重 建 术 等 情 况 下 ， 可 结 扎 损 伤的 血 管 。 肢 体 的 浅 表 静 脉 ， 膝 或 肘 远 侧 动 、 静 脉 中 某 一 支 ， 颈 外 动 、 静 脉 和 颈 内 静 脉 ，髂 内 动 、 静 脉 等 结 扎 后 不 致 造 成 不 良 后 果 。 损 伤 血 管 重 建 的 方 法 ： （ 1） 侧 壁 缝 合 术 ， 适 用 于 创 缘 整 齐 的 血 管 裂 伤 ； （ 2） 补 片 移 植 术 ， 直 接 缝 合 可 能 造 成 管 腔 狭 窄 的 ， 应 取 自 体 静 脉 或 人 工 血 管 补 片植 入 裂 口 扩 大 管 腔 ； （ 3） 端 端 吻 合 术 ， 适 用 于 经 清 创 后 血 管 缺 损 在 2cm 以 内 者 ； （ 4） 血 管 移 植 术 ， 清 创 处 理 后 血 管 缺 损 较 长 的 ， 可 植 入 自 体 静 脉 的 或 人 工 血 管 。但 在 严 重 污 染 的 创 伤 ， 应 尽 可 能 取 用 自 体 静 脉 。 合 并 骨 折 时 ， 如 肢 体 处 于 严 重 缺 血 ， 宜先 修 复 损 伤 血 管 ； 如 果 骨 折 极 不 稳 定 且 无 明 显 缺 血 症 状 时 ， 则 可 先 作 骨 骼 的 整 复 固 定 。术 后 观 察 及 处 理 术 后 应 严 密 观 察 血 供 情 况 ， 利 用 超 声 多 普 勒 定 期 检 测 ， 可 查 出 重 建 的 血管 是 否 通 畅 ， 如 发 现 吻 合 口 狭 窄 或 远 端 血 管 阻 塞 ， 需 立 即 予 纠 正 。 如 出 现 肢 体 剧 痛 、 明显 肿 胀 ， 以 及 感 觉 和 运 动 障 碍 ， 且 有 无 法 解 释 的 发 热 和 心 率 加 快 ， 提 示 肌 间 隔 高 压 ，应 立 即 作 深 筋 膜 切 开 减 压 。 术 后 常 规 应 用 抗 生 素 预 防 感 染 ， 每 隔 2448 小 时 观 察 创面 ， 一 旦 发 生 感 染 ， 应 早 期 引 流 ， 清 除 坏 死 组 织 。二）药物治疗 可选用的中草药制剂：（）毛冬青（毛披树根）：有效成份为黄酮甙，可直接作用于血管平滑肌使外周血管扩张。常用剂量：毛冬青，煎服，每日次或毛冬青针剂l，肌注，每日次。月为一疗程。（）复方丹参针剂（丹参和降香，每l 含生药各g）。具有改善微循环，增加患肢血供的作用。常用剂量l， 肌注，每日次。或将复方丹参注射液l 加入葡萄糖溶液l 中，静脉滴注，每日次。周为一疗程。血管扩张药 具有解除动脉痉挛，扩张血管的作用。适用于第一、第二期患者。对于动脉完全闭塞的患者，有人认为血管扩张药不但不能扩张病变的血管，反而由于正常血管的“窃血“作用加重患肢缺血。常用药物有：苄唑啉（妥拉苏林），g， 口服，每日次或g， 肌注，每日次。烟酸，口服，每日次。盐酸罂粟碱，g， 口服或皮下注射，每日次。采用动脉内注射妥拉苏林、-、普鲁卡因等药物能提高疗效，但需反复穿刺动脉，可造成动脉损伤或痉挛，临床应用受到限制。前列腺素 具有扩张血管和抑制血小板作用。治疗血栓闭塞性脉管炎取得良好效果。常用给药途径为动脉注射和静脉滴注。国内报道采用前列腺素（，静脉滴注，每日次治疗血栓闭塞性脉管炎，有效率为。前列腺环素（2）具有更强的扩张血管和抑制血小板作用，但因其半衰期短，性能不稳定，临床应用疗效不肯定。己酮可可碱（pentoxifylli，rental）能降低血液粘滞度，增加红细胞变形性，使其能够通过狭窄的血管，从而提高组织灌注量。常用剂量：g， 口服，每日次。连续服药月或长期服用。国外报道服药后能减轻静息痛和间歇性跛行，促进溃疡愈合。治疗肢体动脉闭塞性疾病有效率达。低分子右旋糖酐（平均分子量万）具有减少血液粘滞度，抑制血小板聚集、改善微循环的作用。常用剂量：低分子右旋糖酐l，静脉滴注，每日次。天为一疗程，间隔天可重复使用。蝮蛇抗栓酶 从蝮蛇蛇毒提取的具有降低纤维蛋白原和血液粘滞度的物质。 激素 激素治疗意见尚不统一。有人认为激素能控制病情发展和缓解患肢疼痛。阪口报道采用强的松龙动脉注射治疗血栓闭塞性脉管炎，日和日内疼痛明显减轻或消失者，分别占和。对不能施行动脉注射者，采用溃疡、坏疽以上部位的健康组织皮下注射，止痛效果优良者也占。二氧化碳 能使血管平滑肌电活动减弱或消失，使血管壁处于松弛状态使血管扩张。动脉内注射二氧化碳能扩张血管、促进侧支循环建立。一般采用二氧化碳l/kg 体重股动脉注射或ml/kg 体重肱动脉注射。每周次，次为疗程，一般治疗 1疗程。国内报道疗效优良率为。（三）手术治疗交感神经节切除术和肾上腺部分切除术 交感神经节切除术能解除血管痉挛，促进侧支循环建立，改善患肢血供。适用于第一、第二期患者。动脉血栓内膜剥除术 是将病变动脉的血栓内膜剥除，从而重建患肢动脉血流的手术方法。适用于股、腘动脉闭塞，而腘动脉的分支（胫前动脉、胫后动脉和腓动脉）中至少有一支通畅的第二、第三期患者。 动脉旁路移植术 在闭塞动脉的近、远端行旁路移植，是另一种重建患肢动脉血流的方法。适应证同动脉血栓内膜剥除术。动脉移植材料多采用自体大隐静脉，膝关节以上也可采用人造血管。大网膜移植术 游离血管蒂大网膜移植术能使大网膜组织与患肢建立良好的侧支循环，改善患肢血供，具有明显缓解静息痛和促进溃疡愈合的作用。适用于腘动脉以下三支动脉均闭塞的第二、第三期患者。静脉动脉化 将闭塞近端的动脉与静脉吻合，使闭塞近端的动脉血转流到患肢的静脉系统，从而改善患肢血供。适应证同大网膜移植术。（四）高压氧治疗 能够提高血氧含量，增加肢体供氧量，从而减轻患肢疼痛，促进溃疡愈合。方法是每天在高压氧仓内行高压氧治疗次，持续小时。次为一疗程，休息周后再进行第二疗程。一般可进行 2疗程。（五）中药治疗 祖国医学对 T AO 的辨证论治积累了丰富的经验。以往采用毛冬青、复方丹参煎剂和针剂治疗 T AO 取得明显效果。近来实验表明山蕨和长白瑞香具有扩张外周血管, 改善肢体血液循环的作用, 其针剂治疗 T AO 的总有效率为 85. 6% , 但对缺血坏死期有效率仅为 27. 5% 9 , 中西医结合治疗 TAO 的方法很多, 但均存在着巩固疗效和防止复发的问题, 有待于今后进一步研究。（六）其他治疗镇痛（）止痛药：吗啡、度冷丁等止痛药能有效地缓解患肢疼痛，但易成瘾，应尽量少用。解热镇痛药如索米痛、安乃近、消炎痛等也可试用，但疗效不肯定。（）连续硬膜外阻滞：能缓解患肢疼痛，扩张下肢血管，促进侧支循环建立。适用于严重静息痛的下肢血栓闭塞性脉管炎患者。一般选择第、腰椎间隙留置硬膜外导管。间断注入利多卡因或地卡因l。操作时应严格掌握无菌技术，导管留置时间以天为宜，留置时间过长容易并发硬膜外间隙感染。（）中药麻醉：主要药物为东莨菪碱和洋金花总碱，能使患者安睡，疼痛缓解。其中东莨菪碱尚有扩张周围血管，增加心肌收缩力和改善微循环的作用，能增加患肢血流量。常用剂量：东莨菪碱，洋金花总碱，静脉推注、静脉滴注或肌肉注射。每次辅以氯丙嗪.5。连续应用天，改为隔日或隔二日一次。一般用药后小时病人自然清醒。必要时可于用药后小时注射毒扁豆碱5m催醒。（）小腿神经压榨术（mithwich 手术）根据患肢疼痛部位施行小腿下段感觉神经压榨术，能起到良好的止痛效果，的患者可得到长期止痛。主要缺点是足部感觉迟钝，常需几个月才能恢复。 5 临 床 护 理血 管 闭 塞 性 脉 管 炎 属 于 祖 国 传 统 医 学 “血 瘀 证 ”和 “脱 疽 ”范 畴 。 由 于 其 病 程长 ， 痛 苦 大 ， 致 残 率 高 ， 因 此 在 治 疗 和 护 理 上 都 非 常 棘 手 。 俗 话 说 “三 分 治 疗 ， 七 分护 理 ”， 合 理 的 调 护 ， 可 减 轻 病 人 的 痛 苦 ， 缩 短 疗 程 ， 早 日 康 复 。 1 一 般 护 理 情 志 护 理 告 诫 病 人 要 树 立 乐 观 的 态 度 ， 保 持 心 情 舒 畅 ， 生 活 要 有 规 律 ， 避 免 忧 郁 悲 愤 ， 从 而增 强 机 体 抗 病 能 力 。 尤 其 是 毒 热 证 患 者 ， 在 入 院 前 多 由 于 剧 烈 疼 痛 或 长 期 疾 病 折 磨 ， 使其 陷 入 极 端 痛 苦 状 况 ， 造 成 精 神 上 的 极 大 负 担 ， 此 时 患 者 情 绪 低 落 ， 悲 观 失 望 。 作 为 医护 人 员 一 定 要 态 度 和 蔼 ， 关 心 体 贴 病 人 ， 耐 心 解 答 病 人 提 出 的 有 关 护 理 问 题 ， 处 处 体 现“以 人 为 本 ”的 人 性 化 护 理 ， 解 除 病 人 的 思 想 顾 虑 ， 鼓 励 病 人 增 强 战 胜 疾 病 的 信 心 ，使 之 能 积 极 配 合 治 疗 和 护 理 。 饮 食 护 理 饮 食 是 人 体 摄 取 营 养 的 主 要 来 源 ， 运 用 中 医 的 基 本 理 论 指 导 饮 食 护 理 ， 体 现 药 物 与食 疗 的 有 机 结 合 ， 患 者 由 于 肢 体 疼 痛 而 睡 眠 不 足 ， 食 欲 下 降 ， 加 之 肢 端 溃 烂 坏 死 、 发 烧 ，身 体 消 耗 量 很 大 ， 膳 食 以 高 蛋 白 、 低 脂 肪 、 高 热 量 及 高 维 生 素 类 为 好 ， 多 食 新 鲜 蔬 菜 、水 果 、 粗 粮 、 豆 类 ， 尤 以 绿 菜 、 海 带 、 海 蛰 、 紫 菜 、 木 耳 、 洋 葱 、 大 蒜 等 对 本 病 有 益 。中 医 认 为 膏 粱 厚 味 、 辛 辣 煎 炸 之 品 ， 易 损 伤 脾 胃 ， 使 之 运 化 失 常 ， 加 速 病 情 发 展 。 因 此忌 食 辣 椒 、 胡 椒 、 酒 类 、 肥 肉 、 动 物 油 、 动 物 内 脏 、 奶 油 、 巧 克 力 等 食 物 。 患 肢 护 理 患 肢 应 防 寒 保 暖 ， 避 免 损 伤 皮 肤 ， 勿 穿 过 紧 鞋 袜 ， 避 免 患 肢 受 压 ， 患 肢 抬 高20 -0 度 ， 注 意 观 察 患 肢 皮 肤 颜 色 、 温 度 、 足 背 动 脉 博 动 情 况 ， 有 破 溃 者 注 意 无 菌 换药 ， 预 防 感 染 。 6 饮 食 保 健饮 食 宜 清 淡 ， 忌 辛 辣 、 生 冷 ， 以 绝 生 痰 之 源 。 1 饮 食 宜 清 淡 ， 忌 辛 辣 、 生 冷 ， 以 绝 生 痰 之 源 。 2 在 缓 解 期 ， 药 膳 疗 法 通 常 以 补 益 肺 、 脾 、 肾 为 主 ， 不 宜 进 食 鲤 鱼 、 虾 、 蟹 、 生鸡 等 “发 物 ”。 3 在 急 性 感 染 期 ， 饮 食 宜 清 淡 富 含 营 养 ， 应 戒 辛 辣 、 燥 热 之 品 。 饮 食 疗 法 应 结 合辨 治 情 况 运 用 。 不 同 患 者 饮 食 禁 忌 ： (1)血 瘀 阻 络 型 患 者 （ 喜 暖 怕 冷 ， 足 趾 端 皮 肤 苍 白 ， 持 续 胀 痛 ， 无 溃 疡 ） ， 可 进食 生 姜 羊 肉 汤 、 鸭 、 鹿 血 、 山 碴 、 桂 枝 、 桂 圆 肉 ； 忌 生 冷 。 (2)热 毒 伤 络 型 病 人 （ 反 复 游 走 性 血 栓 性 浅 静 脉 炎 ， 趾 端 可 发 生 坏 疽 及 溃 疡 ） 宜食 清 热 解 毒 ， 易 消 化 的 食 物 ， 如 绿 豆 、 梨 、 西 瓜 、 马 齿 觅 等 。 可 饮 用 菊 花 茶 、 金 银 花露 或 用 荷 叶 、 竹 叶 、 鲜 车 前 煎 汤 代 水 。 (3)气 血 两 虚 型 患 者 （ 形 体 消 瘦 乏 力 ， 患 肢 肌 肉 萎 缩 ， 皮 肤 枯 皱 脱 屑 ， 创 面 经 久不 愈 ） 宜 食 营 养 丰 富 ， 易 消 化 食 物 ， 如 瘦 肉 、 鸡 蛋 、 牛 奶 等 。 可 用 党 参 、 黄 芪 、 白 术 、大 枣 炖 牛 肉 食 用 。7 讨论与展望血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 , 发 病 急 、 进 展 快 、 病 情 重 、 预 后 差 、 寒 热 错 杂 、 虚 实 交 错 , 即应 治 其 标 , 亦 应 固 其 本 , 初 期 当 明 确 诊 断 , 及 时 治 疗 , 是 减 少 病 死 和 保 全 肢 体 的 关 键 , 可 配 合 血 管 扩 张 药 使 用 , 溃 破 期 可 配 合 使 用 抗 生 素 , 以 减 少 感 染 机 会 , 抓 住 治 疗 时机 , 使 患 者 截 肢 率 降 到 最 低 水 平 35 。 因 瘀 血 阻 络 是 本 病 的 基