血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效评价(改)

血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效评价薛文涛 指导老师孙鹏 单位：青岛大学【摘要】目的：本研究旨在分析、归纳、总结颅内动脉瘤患者颅脑不同部位、不同类型的颅内动脉瘤发生比例、影像学特点、临床表现及疗效评价等问题的相关性联系，继而对患者颅内动脉瘤分类方法进行系统理论化分析对比，总结出患者颅内动脉瘤部位、大小，及患者年龄、术前 Hunt-hess 分级和 Fisher 分级等多种因素对患者预后的影响，并与及其临床表现症状统一总结。根据术后定期跟踪随访，了解血管内栓塞治疗病人的术后近期及远期效果，对比总结实验组病人接受血管内治疗的疗效总体评价，为此类患者临床治疗手段的选择提供有利的数据参考。从而更好的丰富介入手术对于治疗颅内动脉瘤效果的数据，为现代医学发展提供强有力的理论依据。方法：通过回顾分析我院自 2007 年 1 月至 2013 年 12 月期间，神经外科收治的符合标准的血管内介入治疗颅内动脉患者 350 例病案，其中男 186 例，女164 例，男女比例接近 1:1，男女比例差异不大，数据 比较差异具有统计学意义（P0.01)。本研究入组的患者中，男性患者平均年龄 43 岁，女性患者平均年龄 45 岁，进行分类比较，分类统计出颅内动脉瘤患者年龄、不同大小、不同部位的动脉瘤分布状况，并在术前根据临床诊断结果对其进行 Hunt-hess 分级以及颅脑 CT Fisher 分级，结合实验结果进一步研究患者的颅内动脉瘤的发生比率，同时对比国内外实验研究的医学科类临床实验文献的过程及结果，进行评价本研究的一些存在问题，丰富实验数据从而更好的去完善该实验。同时对于国内外医学报道及新型相关的药物或手术方法等给予简单介绍，更好的去完善本实验中留下的不足，继而是本研究合理化、规范化、实用性更强。结果：根据 350 颅内动脉瘤患者的临床数据研究分析，在 350 例患者中，男女患者比例比较一致，因此在男女性别比较中，实验数据有一定的科学性，所有颅内动脉瘤患者调查分析中多发动脉瘤为 120 例，女 80 例，男 40 例，男女比例为 1:2。实验结果还需进一步的采用针对性实验研究比较；检测所有病人的诊断证明及检查报告包括相关病症及既往史分析显示，患者伴有心脏病、高血压等既往史的为 180 人，其中男性患者伴有高血压既往史的为 100 人，女性2高压既往史为 80 人。所有患者中颈内动脉各段和后交通段动脉瘤高达 120 例;发现大脑前动脉瘤患者 70 例，发现椎基底动脉系患者 40 例，大脑中动脉各段患者 80 例；前交通动脉瘤患者 60 例，颅内动脉瘤是主要的非创伤性的蛛网膜下腔出血的重要原因，在脑血管意外患者发病率中路内动脉瘤的发病率高居第三，极大地危害了患者的脑血管健康，其发病率仅次于高血压引发的脑出血与脑血栓，且患者颅内动脉瘤一旦发生破裂，患者的死亡率与致残率超高，严重影响了患者的生命健康。结论：统计结果显示,在选取的所有的颅内动脉瘤患者中，颅内动脉瘤患者手术时间越早血性脑脊液引流越安全有效，脑积水发生可能性越少，破裂颅内动脉瘤病人的临床症状与动脉瘤的大小、位置无明显相关联系。通过术后跟踪随访部分血管内栓塞治疗病人的近期身体状况及远期效果，可以总结反映出本研究中接受血管内治疗病人的总体疗效。表明了血管内栓塞治疗颅内动脉瘤对于颅内动脉瘤患者具有非常重要的影响。本组研究的颅内动脉瘤患者的临床资料表明实验结果有其自然随机性，但与近年来国内外临床医学类杂志期刊研究报道的结果相近，实验研究所得出的结果具有一定的科学性。本研究针对颅内动脉瘤患者以及颅内动脉瘤进行了相关方面的研究与分析，试验检测所的数据为现代临床医学上有效的进行颅内动脉瘤的预防及栓塞治疗提供了数据依据。同时，颅内动脉瘤的血管内介入治疗非常复杂，材料和技术发展迅速，治疗理念不断更新。关键字：血管内栓塞治疗；颅内动脉瘤；临床疗效；术后评价Evaluation of curative effect of endovascular embolization treatment of intracranial aneurysmsAbstract Objective: the purpose of this study is to analyze and summarize the cerebral aneurysm patients in different parts of the proportion of intracranial aneurysms, and different types of imaging features, correlation problem of clinical manifestation and evaluation of curative effect, and then to intracranial artery in patients with tumor classification method of system theory of comparative analysis, summed up the patients brain in different parts, size of aneurysm, and the age of patients, preoperative various influence factors of Hunt-hess classification and Fisher classification brain CT as a result of unified summary of the impact of the prognosis 3of patients with intracranial aneurysms and the clinical symptoms. According to the after part of regular follow-up part of endovascular embolization in the treatment of patients of recent status and long-term effect of observation, comparison and summarization of the experimental group subjects received overall evaluation of endovascular treatment of patients, to provide favorable reference data for the further clinical treatment medicine. In order to better enrich clinical surgery for the treatment of the effect of intracranial aneurysm data, provide strong theoretical basis for current medical development.Methods: by retrospective analysis of our hospital from 2007 January to 2013 December period, admitted to the Department of Neurosurgery, in accordance with the standards of the endovascular treatment of intracranial artery in patients with 350 cases, including male 186 cases, female 164 cases, male to female ratio close to 1:1, the proportion of men and women with little difference, with statistical significance difference (P0.01) data. This study enrolled patients, the average age of the male patients 43 years of age, the average age of 45 year old female patient, classification and comparison, classification statistics of the distribution of artery aneurysm intracranial aneurysm patients age, different size, location, and in based on the preoperative clinical diagnosis result carries on the Hunt-hess classification and Fisher classification of brain CT occurrence rate of intracranial aneurysm, further study in patients with combined with experimental results, the process and results of medicine, clinical and experimental literature class also contrast the research on the evaluation of this study, some of the existing problems, abundant experimental data and thus better to improve the experiment. At the same time to give a brief introduction to the domestic and foreign medical reports and new drugs related or operation methods, to improve deficiencies left in this experiment better, then this study rationalization, standardization, more practical.Results: according to the analysis of clinical data of 350 patients with intracranial aneurysm, in 350 patients, the proportion of male and female patients is relatively consistent, therefore in sex of the comparison, the experimental data is reasonable, multiple arteries in all investigation of patients with intracranial aneurysms in the 4analysis of tumor was 120 cases, female 80 cases, male 40 cases, the gender ratio was 1:2. The experimental results also need to compare the research on experiment using further; detection and diagnosis prove all patient and examination reports including related diseases and past history analysis showed that, in patients with heart disease, hypertension history for 180 people, which is accompanied by the male hypertensive patients to history is 100, the female is 80 high pressure history people. All patients of carotid artery segments and the posterior communicating aneurysms up to 120 cases of anterior cerebral artery aneurysm; found in 70 patients, found in vertebral basilar artery in 40 patients, cerebral artery segments in 80 patients; 60 patients with anterior communicating artery aneurysm, intracranial aneurysm is an important cause of major non traumatic arachnoid subarachnoid hemorrhage, cerebral vascular accident patients in disease incidence road aneurysm third highest rate, great harm to the health of patients with cerebral vascular and cerebral thrombosis, the incidence of hypertension induced cerebral hemorrhage after intracranial artery in patients with tumors, and once the rupture, mortality and mutilation rate high, serious the influence of the life and health of patients.Conclusion: the statistical result shows that, in the selected all patients with intracranial aneurysms in patients with intracranial aneurysm, operation time more early of bloody cerebrospinal fluid drainage is a safe and effective, less possibility of hydrocephalus, the clinical symptoms of patients with intracranial aneurysm rupture of aneurysm size, position and no obvious correlation. After operation, the tracking effect of recent physical condition and long-term follow-up part of endovascular embolization in the treatment of patients, can reflect the overall summary acceptance efficacy of endovascular treatment for patients in this study. Show the endovascular embolization treatment of intracranial aneurysms has very important effect for the patients with intracranial aneurysm. The clinical data of patients with intracranial aneurysm group study of the experimental results show that there are natural randomness, but similar to domestic and abroad in recent years clinical medicine journal reports on experimental study results, the results have certain science. The research and analysis of the relevant aspects of the in patients with intracranial 5aneurysm and intracranial aneurysm were, provides the data basis for the test data for prevention and embolization in the treatment of modern clinical medicine effective for intracranial aneurysm. At the same time, intracranial aneurysm endovascular interventional treatment is very complicated, the materials and technology development is rapid, the treatment of ideas constantly updated.Keywords: endovascular embolization treatment; intracranial aneurysm; clinical efficacy; postoperative evaluation前言颅内动脉瘤 1是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学的作用及其影响下，血管外壁不断阔张形成的瘤性突起 2。在普通人群中，发生颅内动脉瘤的概率约为 2%7% 3，统计数据显示，不同年龄段的患者都有发病的可能性，通常该疾病在 4060 岁的人群中普遍发生；世界性的调查显示，颅内动脉瘤的患者其发病的情况也存在一定的地域性及种族差异，调查结果显示，亚洲人群中的颅内动脉瘤患者的发病率在2.5% 3.0%之间，对病情的研究指出，发病患者的颅内动脉瘤如果发生破裂，其对患者的身体健康危害极大，死亡率很高，甚至出现患者休克死亡的现象，概率为 10% 15%，患者发病时，颅内动脉瘤破裂首次出血时的死亡率高达 35%，其次患者出现再次出血时的死亡率更是高达 60%80%，抢救存活着的患者多属残疾或留下严重的后遗症等问题。自 ISAT 研究结果公布后，近 10 余年来临床医学中针对患者治疗颅内动脉瘤时，介入手术血管内治疗的方式的到快速发展，支架 4，弹簧圈 5，球囊 6及血流导向装置 7的出现，使颅内动脉瘤的临床治疗迈向了新的征程，实现了历史性的跨越。血管内介入治疗颅内动脉瘤作为新兴的治疗颅内动脉瘤的方法已成为临床上治疗颅内动脉瘤的首选，并取得了极其瞩目的成果，为广大患者解除了病痛，带来了福音。随着越来越多的科研人员开始从事神经血管介入治疗工作以及各机构在硬件条件、技术水平上存在显著差异，治疗效果也有明显区别。血管内治疗例数多的机构其患者病死率较低，将患者转入相应医学中心可以改善患者的预后及其临床效果。现代医学为了对颅内动脉瘤患者进行规范化的治疗达到理想的血管介入治疗目的，经过中华医学会神经外科学分会神经介入学组研究组织专家经多次讨6论，继而制定了颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识 8，目的在于提高临床医师对患者颅内动脉瘤血管内介入治疗的认识，使之更系统、更规范、更安全、更有效。患者颅内动脉瘤会导致内皮细胞损伤的各种危险因素。内皮细胞的损伤迫使脂质转移进入到大动脉血管中内膜下方，诱导因子表面粘附着许多不同分子，如血管细胞黏附分子 9（VCAM 1）、细胞间黏附分子 10（ICAM1）以及 P 选择素 11表达，不同的细胞粘附分子的表达以及趋化因子的不断释放可以促使血液循环中的单核细胞进入血管壁。单核细胞受刺激后不断衍生的 T 细胞 12和巨噬细胞 13可以释放大量的炎性因子 14从而不断加速 AS斑块 15的炎性反应，同时巨噬细胞和 T 细胞会释放出能够促进纤维母细胞与平滑肌细胞增生细胞因子，结合弹力纤维和胶原蛋白等产生的纤维基质沉淀 ，形成覆盖在脂质坏死部位核心的纤维帽 30这一系列的反应逐渐演变导致了颅内大动脉硬化性血管狭窄，严重危及了患者的生命健康。随着治疗手段的进步，许多部位的动脉瘤都可取得良好的效果。脑动脉瘤患者发病通常在脑底动脉分叉之处。根据患者发病部位，4/5 患者都位于脑底动脉环前半，以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见；脑底动脉环后半者约占 1/5，发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支。血管动脉瘤是一种常见疾病，可表现为蔓状血管瘤、海绵状血管瘤及动静脉畸形等，在生活中影响美观及运动能力 16。ISAT 是具有里程碑意义的临床研究，其结果改变了颅内动脉瘤治疗的方式，证实对既可以接受开颅手术也可以接受血管内治疗的颅内动脉瘤患者，血管内栓塞患者的死亡率比开颅手术者低，预后好。目前在颅内动脉瘤的诊断 18中，多普勒超声、CT、MRI 均发挥了不同的优势。但是判断血管畸形的“金标准”还是血管造影（DSA） 19，在反映病变的同时，在梗死灶影像学上无显着差异。DM 标记更大程度上是独立存在的。其中ICAS 患者的 CRP 等炎症标志物，纤维蛋白，MMP-9 均高于 ECAS 患者。对 ECAS 患者 CRP 的比值增加，CRP 浓度有增加的趋势，但这些均无显著性差异目前ICAS 与 ECAS 接受相同的治疗及预防方案，如他汀类药物 83（稳定斑块），其对 ECAS 的治疗及减少发病率有明显效果，但对于 ICAS 患者而言效果不理想 84。MS 时患者出现的血脂异常的明显特点为 TG, TC 升高，LDL-c 亦升高。高 TG 血症引起的以致形成成熟的脂质斑块，不但可以促进动脉硬化的发生、发展,还使7血栓形成危险性增加，极大地增加了患者的安全隐患。因此解决的方法从根源开始着手目前使用的降脂类药物及抗血小板类药物主要存在两个问题 85：第一、阻断正常生理运行所需物质的功能，例如 HMG-CoA 还原酶在人体中具有重要的生理功能，而 HMG-CoA 还原酶抑制剂这种药物的使用，将抑制人体这种酶执行正常的生理功能。这种药物的使用当然在一定程度上可以减少脂类的聚积，但是，同样也会使人自身的 HMG-CoA 酶丧失其他生理功能，长期使用将影响机体正常运行。要求对患者进行合理的生活方式的干预(如减轻体重、增加体育锻炼和精神协调)，降血糖、调脂和抗高血压治疗都同等重要，是对一组高度相关疾病的概括性和经济的诊断与治疗的整体概念。目前尚缺乏专门针对颅内动脉狭窄特点降压药物的干预研究，鉴于研究发现钙拮抗剂（CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂（ARB)不仅有延缓甚至逆转颈动脉内中膜厚度（IMT)的作用，且其作用较利尿剂或 受体阻滞剂强，CCB 在延缓IMT 方面的作用要优于 ACEI，因此针对颅内动脉狭窄患者优先选择 CCB、ARB 作为降压药有一定的合理性 86。SPARCL 研究提示，他汀类药物治疗可以显著降低卒中或 TIA 的复发风险，进一步分析表明，强化降脂（LDL-C 较基线下降50%)获益更多。WASID 研究中发现代谢综合征与患者主要血管事件的复发风险升高有关，但未发现其中的单一组分 TU 或 HDL-C 与主要血管事件复发风险相关。此外很多影像学随机对照研究表明他汀类药物可逆转冠状动脉和颈动脉粥样硬化，其结果外推到颅内动脉粥样硬化性狭窄患者应该是合理的。患者动脉瘤破裂时，动脉瘤出血形成较大血肿者，病情多急剧恶化，出现脑疝的危险现象 26。根据统计结果显示动脉瘤第一次破裂 27后，死亡率高达 3040%，其中半数在发病后 48 小时内死亡，存活的病例，1/3 可发生再次出血。 CT 扫描有时可以显示出动脉瘤病灶。MRI 检查不仅可显示出动脉瘤，有时尚可见到附壁血栓 28。一旦诊断，患者应立即采取手术治疗，确保治疗效果，并且可以避免大量出血的危险。传统的采用开颅手术直接处理动脉瘤的手术方法。尚可采用动脉内栓塞治疗 29。简介颅内动脉瘤的病因 30、病理生理学原理及其临床表现，介绍 1）病因：动脉瘤发病原因尚不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，颅内环境中的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑肌层缺乏导致的。2）病理、生理学原理：病理学及生理学检查发现，颅内动脉瘤是在颅内动脉壁中由于缺乏平滑肌组织而形8成的一层薄膜，弹性较低或失去血管壁应有的弹性，且被炎性细胞浸润侵袭，临床上常见的患者的颅内大型的动脉瘤常伴有血栓的形成，因此导致动脉瘤逐渐增大，严重影响患者的颅内压强，严重者还会出现钙化的现象。动脉瘤一般呈囊状球体或浆果状，从外表来看，颜色一般是紫红色，外边的瘤壁非常薄，且瘤顶部更为薄弱，调查数据显示 98的患者动脉瘤出血位于瘤体的顶端。破裂的动脉瘤在瘤体的顶部破破口处与周围的组织等粘连在一起，看似周围被血肿包裹着，医学上根据动脉瘤发病的不同位置将其分为：颈内动脉系统动脉瘤，约占所有颅内动脉瘤比例的 90，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；椎基底动脉系统动脉瘤，约占所有颅内动脉瘤比例的 10，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。根据颅内动脉瘤直径大小不同，亦可将其分类为：小型动脉瘤，直径小于 0.5cm；一般性动脉瘤，直径在 0.61.5cm 之间；大型动脉瘤，直径在 1.62.5cm 之间；巨大型动脉瘤，直径大于 2.5cm。临床上常见的患者，颅内动脉瘤较小的引发出血的情况较多，相对较大的动脉瘤，出血的机会一般较少，患者颅内动脉瘤的发生情况一般以两个多见，也出现三个及三个以上的情况发生。本研究旨在归纳总结颅内动脉瘤患者不同部位、不同类型颅内动脉瘤的发生比例、影像学特点及临床表现等，对颅内动脉瘤分类方法进行系统规范化，总结出不同部位、大小、年龄、术前 Hunt-hess 分级和颅脑 CT Fisher 分级等多因素均影响颅内动脉瘤患者的预后影响及临床表现：1 资料与方法1.1 一般资料本研究采用回顾想方式分析我院自 2007 年 1 月至 2012 年 12 月间神经外科收的栓塞治疗 350 例患者的临床案例资料，对所有患者的病情按照其动脉瘤发生不同的部位进行分类，然后记录数据进行统计学分析，分类包含，男女患者比例、患者发病年龄、相关病史、所有有患者入院时的 H-H 分级评定、颅内动脉瘤大小、术中有无并发症等情况及患者发病后手术的时间与脑积水的关系等。依此临床病人的治疗效果进行评价，从而为患者以后颅内动脉瘤的血管内治疗提供参考帮助。研究患者进行分类比较，进一步总结出颅内动脉瘤患者年龄、不同大小、不同部位的动脉瘤分布状况，和术前的 Hunt-hess 分级以及颅9脑 CT Fisher 分级情况，得出研究患者的颅内动脉瘤的发生比率，同时对比国内外实验研究的医学科类临床实验文献的过程及结果，进行评价本研究的一些存在问题，丰富实验数据从而更好的去完善该实验。同时对于国内外医学报道及新型相关的药物或手术方法等给予简单介绍，更好的去完善本实验中留下的不足。1.2 实验步骤1.2.1 诊断检查 1确定有无蛛网膜下腔出血。出血急性期，CT 确诊 SAH 阳性率 31极高，安全迅速可靠。出血一周后，CT 不易诊断。腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊 SAH 的首选。2因颅内动脉瘤多位于颅底部 WiLLis 动脉环 32，直径小于 1.0C 的动脉瘤，CT 不易查出。直径大于 1.0cm，注射对比剂后， CT 扫描可检出。MRI 忧于 CT，动脉瘤内可见流空。MRA 可提示不同部位动脉瘤，常用于颅内动脉瘤筛选。三维 CT(3DCT)从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系，为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料。3脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要 33。DSA 更为清晰。经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。病情在三级以下，脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。及早造影明确诊断，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在 3个月后重复造影。二十世纪后半叶，随着经济条件的改变，生活方式及生活水平的提高，人类的平均寿命也显著提高。同时伴随而来的就是人类多发的复杂的身体疾病。此外一些不良的生活习惯也会导致颅内动脉硬化的发生率，包括高血压、血脂紊乱、糖尿病、吸烟，过快的心率也可诱发。生活中可以，可的松、顺铂、麻黄等药物可以使血管收缩；安定类镇静药导致血流淤滞。5.临床表现 在临床上常见的病理反应中，最显著的就是炎性反应 11，炎性反应是指病毒、细菌、抗核、抗体、抗原等作用于机体而产生的变态反应，是机体与致炎10因子进行激烈抗争的结果。在致炎因子作用于机体后，会引发一系列的组织细胞的坏死，导致局部组织细胞变变性，甚至坏死，机体产生印记反应抵抗力增加，从而杀灭致炎因子，然后不断修复坏死的组织细胞，维持机体内环境以及外环境达到稳定平衡的状态。动脉瘤破裂 34出血症状中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重 的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷。患者出血前往往会伴有劳累，情绪激动等，也有的患者无明显表现特征或在睡眠中发病。广泛脑血管痉挛，会导致脑梗死发生，病人出现意识障碍、偏瘫，甚至死亡。1.2.2 鉴别诊断 36 1、星形细胞瘤：下丘脑或视交叉星形细胞瘤亦为鞍上占位，但形态不像动脉瘤规则，而且强化不如动脉瘤明显。2、垂体瘤：向鞍上生长，常呈葫芦状，动脉瘤可有类似表现。但动脉瘤一般无鞍底下陷，正常垂体结构亦保存。3、管状瘤：以青少年多见。当为实质性肿块时，与动脉瘤可有类似改变，但其钙化多见，强化常不及动脉瘤明显。1.2.3 术前准备1 术前护理 37(1)手术前，需对患者进行简单概述手术过程及目的，对于神智比较清醒的患者要告知患者手术的必要性及手术中患者需要注意的东西，消除其负面心里。针对于一部分意识不清醒的患者，需要对其家属讲解手术情况，使他们了解颅内动脉瘤手术的目的和意义，熟悉术前准备的内容，以达到配合好主治大夫手术的目的。(2)使患者保持卧位，避免外界刺激，监测血压等问题，时刻监视患者身体状况。尤其是一些伴有高血压、心脏病、癫痫病患者，医护人员应密切监视患者身体指标，做到术前严密监控，一面因自身疾病导致颅内动脉瘤破裂，继而影响手术进程，危害患者的身体健康。(3)患者要合理饮食，预防便秘。保持室内通风控制温度适宜，以免增加患11者反射性刺激影响手术效果或引起颅内动脉瘤破裂。对于一些患有便秘的患者，应在术前给予一定的药物控制便秘的发生，为了预防患者在排便时因肛门收缩用力导致的颅内压升高，避免因此产生的迫使颅内动脉瘤破裂的后果。(4)对于严重的尿失禁患者需要留置导尿管，并做好尿道的消毒护理。颅内动脉瘤破裂出血后，在等待手术时，酌情给予病人降血压、降颅内压、抗脑血管痉挛等一系列的对症治疗措施，积极创造条件，争取实施血管内栓塞治疗。其它准备：详细了解病史，进行全面体检与系统的神经系统检查。有癫痫病史者，术前给抗癫痫药物治疗。术前根据病情行 CT 平扫加增强扫描，MRI、 MRA 检查。术前进行血、尿常规，出血、凝血时间，肝、肾功能，胸部摄片，心、脑电图等检查。全麻病人术前禁食、水 6 小时,需急诊手术的病人视具体情况而定。若病人烦躁可用约束带约束四肢，保证病人安全及手术的顺利进行。1.2.4 患者病情控制 381 水及电解质平衡 39 1/3 以上 SAH 病人可出现与临床级别相关的血管内容量减少；30脑血管痉挛病人可出现伴随血容量减少的低钠血症。这些都是脑积水后脑室扩张性内分泌功能紊乱，或反应性抗利尿激素分泌亢进所造成。此时，应予补充等渗或高渗盐水（3%）以升压和扩容，改善脑灌注。此外，有1/23/4SAH 病人容易出现低钾血症，与 SAH 后低血钙及使用利尿剂有关，需做相应的合理处理。2 心律失常 40 50%100%SAH 病人可出现心电图改变，如 T 波倒置、ST段降低、病理性 U 波，以及 Q-T 间期延长等，30% 50%SAH 病人常在 SAH后七天内发生，严重者可在 48h 内死亡，死亡率约 5%。这可能系丘脑损伤反应性儿茶酚胺增高或电解质紊乱所致，预防性应用 -肾上腺素受体阻滞药或自律神经拮抗剂可改善某些 SAH 病人的心脏预后。3 肺水肿 41 SAH 后继发性心源性和神经原性肺水肿和肺炎是导致死亡率高的原因之一，常于发病后 3 个月内出现，应加强监控。4 肝肾功能损伤 42 SAH 后两周内发生肝功能不全者占 24%，严重肝功能不全者占 4%。伴肝功能不全的 SAH 病人，其中近 1/2 同时伴有肺水肿，提示肝功能不全系被动性充血所致。肾功能不全者容易在使用抗菌素治疗的患者发12生。5 脑血管痉挛 43 SAH 后 96h 内应用尼莫地平，可使颅内动脉瘤病人的预后不良发生率降低 40%70%，但对血管痉挛的发生率、严重程度和范围等并无治疗作用。实验显示，钙离子拮抗剂 Fausidil 可改善血管造影所见到的血管痉挛。6 颅内高压 44 动脉瘤原发破裂或再出血都具有占位效应，可同时并发颅内高压和局部脑灌注压降低，并出现脑水肿和急性脑积水（占 15%）6。采用快速降低颅内压（ICP ）措施，可使动脉瘤壁透壁压（MAP ICP）梯度增加，从而会导致进一步出血。因此，必须在 ICP 监护下缓慢调节颅压。例如在调节颅压前，先施行脑室穿刺，缓慢引流脑脊液，特别在麻醉诱导期和术中要严密监测 ICP 变化，以指导脑脊液引流的速度，后者有利于脑组织塌陷和提供手术操作动脉瘤的条件。1.2.5 麻醉和手术体位1）病人仰卧于血管造影台上。2）一般采用全身麻醉，也可对能合作病人采用神经安定麻醉加穿刺部位浸润麻醉，以便于术中观察病人意识状态、语言功能、肢体运动等。术中由麻醉师监护病人生命体征并记录。1.2.6 手术方法（铂金微弹簧圈栓塞动脉瘤 45）：采取保守治疗约 70病人会死于动脉瘤再出血。显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至 2以下。目前多采用开颅直接处理动脉瘤的手术方法。用特制的动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性。如动脉瘤基底过大或呈梭形，无法夹闭，其侧支循环良好者，可将载瘤动脉结扎，行动脉瘤孤立术，或只采用肌片，生物胶加固动脉瘤壁的方法。尚可采用动脉内栓塞治疗，自动脉内插管至动脉瘤开口处，将动脉瘤用球囊或弹簧栓等将动脉瘤闭塞，以达到治疗目的。 1）经股动脉穿刺插管，在透视下将导引管送到患侧颈内动脉或椎动脉，2）给病人实施全身肝素化，以防形成血栓。3）根据动脉瘤形态、大小，选择适宜的微导管与铂金微弹簧圈。4）一旦导管到达动脉瘤腔内，就可将铂金微弹簧圈慢慢推入。当其进入动脉瘤内时，即见其呈螺旋状盘绕，紧贴动脉瘤壁呈网篮状，达到紧密填塞动脉瘤的目的。6）治疗结束后拔出导引管与导管鞘，穿刺部位压13迫止血 1520 分钟，无明显出血后穿刺点用无菌纱布覆盖并加压包扎。1.2.7 术后处理：（一）1）严密观察病情变化，注意病人意识状态、语言功能、肢体运动、生命体征。3）穿刺部位在动脉导管鞘拔除后，加压包扎 6 小时；穿刺侧的下肢制动24 小时，可在床上翻身，观察穿刺部位是否出血，穿刺侧足背动脉与肢体血循环等。3）给予药物防治脑血管痉挛。应用脱水剂，防治脑水肿。酌情静脉输液。4）一般住院时间为 7-10 天。5）出院后根据医嘱定期随访。建议每年行 CTA或全脑血管造影（DSA）复查。（二）术后护理(1)一般护理 46：抬高床头 1530，以利于静脉的回流、继而减少脑部组织水肿、降低颅内的压力；术后患者需卧床一周，身体条件差的患者根据主治大夫的要求而定，限制体力活动 34 周，为了防弹簧栓子发生移位；按时翻身，按摩受压部位；对于一些插有导尿管患者应保持其尿道通畅，按时进行尿道口消毒和膀胱冲洗，防止临床并发症发生。 (2)病情监测 47：观察患者的生命体征，使患者的血压尽量维持在相对稳定的水平；嘱托其家属，控制患者情绪，避免患者出现情绪激动、情绪低落、精神紧张、剧烈运动、翻身频繁，用力排便或咳嗽等；观察患者动态观察等意识的变化，并做好相应的记录。(3)癫痫患者的护理 48：减少刺激，防止患者癫痫病发作，防止意外发生，尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。(4)患者介入栓塞治疗并发症 49，术后予尼莫通 2 周，以防止 TIA 的发生，并注意观察血压的变化；医嘱嘱咐患者要保持良好的心态，有规律的进行日常饮食，避免进行剧烈运动，预防血压变化，同时填写详细信息调查表，包括联系方式，家庭住址等，以便于今后对患者进行跟踪寻访，并告诉患者，如术后回家患者病情有变化，应立即就医观察治疗。1.2.8 观察数据 50观察比较数据，并分类总结，采用国际常 Hunt 五级分类法分级：一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直现象。二级：头痛较重，颈强直，除动跟神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。14三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。四级：半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。并密切监视患者各项身体指标，防范并发症的发生，如动脉瘤破裂，严重血管痉挛、呼吸道、泌尿道、皮肤，肢体、关节的强直等并发症。1.2.9 统计学处理将采集的数据进行统计学处理分析5，计数资料采用 X2 检验，P0.05 表示无显著性差异，各组资料数据以均数标准差表示（ ）。sx2 结果2.1 病人的性别、年龄比较，实验数据来自 2007 年 1 月至 2013 年 12 月间收集的栓塞治疗的 350 例病人的动脉瘤临床资料，其中男 186 例，女 164 例，男女比例比较接近 1：1。男性患者平均年龄 43 岁，女性患者平均年龄 45 岁。表 1 研究患者性别比例性别 男性 女性 合计例数 186 164 350百分比% 53.15 46.85 100表 2 研究患者发病年龄基本状况性别 平均年龄 最小年龄 最大年龄 标准差男 43 17 73 13.15女 45 16 81 12.60合计 48.58 16 81 13.272.2 病人的相关病症及既往史分析显示，病人既往史明确的为 180 人，其中男性高血压病史为 100 人，女性高压病史为 80 人。对比观察动脉瘤的解剖部位分布情况，研究中我们按前后脑的血流分布状况对 350 例颅内动脉瘤患者的动脉瘤解剖部位分布情况分类，颈内动脉各段和后交通段动脉瘤 120 例;前交通动脉瘤 60 例；椎基底动脉系 40 例；大脑中动脉各段 80 例；大脑前动脉瘤 70 例，数据比较差异有统计学意义（P0.01)。15表 3 不同的解剖位置动脉瘤的分布AN 位置 例数 百分比PCOA+ICA 136 50.1ACOA 70 17.8ACA 40 3.0MCA-M1 50 7.8MAC-M2-3 60 4.3VA+BA 60 16.8合计 350 100表 4 不同的患者解剖位置动脉瘤的分布比例饼图2.3 临床资料分析本研究临床资料统计结果显示，患者最常发生颅内动脉瘤的颅底动脉是颈内动脉与后交通动脉起始部位置，发生概率为 50.2%。其次是前交通动脉，17.1，第三位的是大脑中动脉分叉部，占 7.8%。研究显示，动脉瘤的最常见发病部位在前交通动脉，占 37. 10%，第二位是颈内动脉与后交通动脉的起始部，为:31. 50% ，第三位仍为大脑中动脉分叉部，但占 15.00。众所周知，准确的动脉瘤大小区分，应依据对患者颅内动脉瘤的体积进行计算，只有明确患者颅内动脉瘤体积的大小（根据动脉瘤体积大小分类为：小型动脉瘤，直径小于 0.5cm；一般性动脉瘤，直径在 0.61.5cm 之间；大型动16脉瘤，直径在 1.62.5cm 之间；巨大型动脉瘤，直径大于 2.5cm。），才能科学合理的制定手术方案，但在实际测量对动脉瘤体积进行量化研究时，如果单纯采用直径大小来描述动脉瘤的体积是缺乏科学性的，主要是由于有些特殊患者颅内动脉瘤的形态大小各异、宽窄规则不一。这就要求临床医师对于患者颅内动脉瘤的测量具有一定的临床经验。本组研究的颅内动脉瘤患者的临床资料表明实验结果有其自然随机性，其基本特征与实验结果的表述，与近年来国内外临床医学类杂志期刊研究报道的结果大致相近，因此根据本实验研究所得出的结果具有一定的科学性，是真实可信的。本研究针对颅内动脉瘤患者以及颅内动脉瘤进行了相关方面的研究与分析，试验检测所的数据为现代临床医学上有效的进行颅内动脉瘤的预防及栓塞治疗提供了数据依据。同时，颅内动脉瘤的血管内介入治疗非常复杂，材料和技术发展迅速，治疗理念不断更新。3 讨论3.1 颅内动脉瘤的诊断未破裂动脉瘤大多数缺乏特异性 51临床症状，多为偶然发现，少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。因此无症状的未破裂动脉瘤52，诊断较为困难。是否在人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。但对于高危患者进行无创筛查亦是合理的。血管内栓塞是由于血栓、结缔组织、脂肪和碳酸钙在主要动脉血管或极少静脉血管中不断沉积从而影响人体健康的一种病态。这种病理变化使得血管逐渐变厚变硬、管腔不断缩小并且失去弹性，在外观上呈现黄色的粥样的脂质粘附在动脉血管的内壁上，因此被形象的叫做血管内栓塞。这种疾病是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。随着人类文明社会的不断进步，居民生活质量逐渐提高伴随着饮食习惯的改变，在我国居民的主要死亡原因中血管内栓塞与高血压、心脏病等疾病一直居高不下，血管内栓塞始发于