浙江省放射诊疗许可校验申请表_第1页
浙江省放射诊疗许可校验申请表_第2页
浙江省放射诊疗许可校验申请表_第3页
浙江省放射诊疗许可校验申请表_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

浙江省放射诊疗许可校验申请表申请项目医疗机构 （盖章）杭州萧山民洲医学门诊部申请日期浙 江 省 卫 生 厅 制填 写 说 明一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、本申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载， “一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。三、申请材料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字） ，申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件 1 份，复印件 2 份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。四、凡文字前后有 “ ”者，应当选择与申请内容相符的“ ”内打“ ” 。五、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。浙江省放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称 杭州萧山民洲医学门诊部法 定代表人 游建新地 址 萧山瓜沥镇友谊路 380 号 邮编 311241联系人 卓志龙 电话传真 57106868机 构总人数 放射工作人员数 1放射治疗立体定向（X 刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET 影像诊断CT-PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗申请许可项目X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR 影像诊断DR 影像诊断其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断牙科 X 射线影像诊断提交资料1.放射诊疗许可证正、副本2.已校验的医疗机构执业许可证副本（复印件）3.放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表4.本周期放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训合格情况5.本周期放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告6.放射事件发生与处理情况7.放射诊疗许可现场审核表原件 8. 卫生行政部门认为需要提交的其他资料申报单位保证书本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法 定 代 表 人 （ 签 字 ） 单 位 （ 公 章 ）年 月 日审查机构意见
人人文库> 全部分类> 教育资料 > 辅导培训

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论