服务项目重性精神疾病管理实施方案

附件：河北省基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理实施方案重性精神疾病主要包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。2005 年我省 15岁以上人群精神疾病流调显示，重性精神疾病患病率高达 1%，全省约 56 万人。因此，加强对重性精神疾病患者的管理工作成为我省精神卫生工作的一项重要任务。一、工作目标（一）建立健全精神疾病防治网络各市、县（市、区）建立和完善有各级精神疾病专科医疗机构、综合医疗机构精神科、各级疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心（站）、农村乡镇卫生院、村卫生室在内的重性精神疾病防治网络。（二）建立健康档案建立重性精神疾病患者健康档案。按照重性精神疾病患病率 1%计算， 2010 年建档率达到 40%，2011 年达到 60%，2015年达到 80%。（三）社区随访- 2 -建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访 4 次。由社区医生提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。（四）提高精神分裂症治疗率2010 年达到 40%，2011 年达到 60%，2015 年达到80%（2005 年部分地区调查为 15%30%）。（五）开展精神疾病社区康复服务2011 年开展精神疾病社区康复服务的地区达到 70%，2015年达到 85%。在开展精神疾病社区康复服务的地区中，精神疾病患者接受康复服务的比例，2011 年达到 60%，2015 年达到 80%。二、职责分工（一）卫生行政部门各级卫生行政部门负责辖区内重性精神疾病管理工作的组织领导与协调。主要职责：1、制订辖区重性精神疾病管理工作计划，保障必要的工作经费。2、设立精神疾病防治专家组。3、组织开展重性精神疾病防治管理培训。4、负责重性精神疾病管理的质量控制、督导、绩效考核、评价。5、根据国家统一要求，建立重性精神疾病管理信息系统，- 3 -维持重性精神疾病管理信息系统的正常运转。6、建立和完善当地精神疾病防治网络。（二）专业医疗卫生机构1、省精神卫生中心主要职责（1）协助省卫生厅起草有关重性精神疾病管理的规划、实施方案等文件，开展重性精神疾病管理治疗工作监督检查。（2）指导市、县级开展精神疾病防治工作；定期开展调查、统计、分析、评估和报告相关数据及工作信息，提出改进意见和建议；完成工作报表。（3）承担地市、县级精神疾病防治培训，开展培训效果评估。（4）开展重性精神疾病防治的健康教育和宣传。（5）承担省级卫生行政部门交办的任务。2、省、市、县（市、区）级精神疾病专科医院、综合医疗机构精神科职责（1）精神疾病患者门诊诊疗和急诊住院治疗服务。（2）对初诊严重患者、民政部门、公安机关、城建城管监察等部门转送的急诊患者、司法部门送诊患者、基层医疗机构转诊的急诊患者等提供诊疗服务。（3）根据知情同意原则，向辖区内县级疾病预防控制机构提供出院的重性精神疾病患者情况。（4）组建应急医疗处置组，承担辖区重性精神疾病患者应急医疗处置任务；设立应急医疗处置专用电话。- 4 -3、市级疾病预防控制机构职责（1）协助市级卫生行政部门起草相关规划、实施方案等文件；开展精神疾病防治健康教育和宣传。（2）对辖区内精神卫生医疗机构开展患者应急医疗处置提供支持。（3）定期统计、分析、评估相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成季度工作报表。（4）组织开展相关专业和管理的师资培训和效果评估。（5）承担市级卫生行政部门交办的任务。（6）协调司法、民政、公安、妇联等部门和社会团体，共同开展精神疾病患者管理工作。4、县（市、区）疾病预防控制机构职责（1）协助县级卫生行政部门起草有关重性精神疾病管理的实施方案等文件、协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展精神疾病防治健康教育和宣传。（2）协助重性精神疾病防治专家组组织诊断、复核诊断。（3）组织城市社区卫生服务中心（站）、农村乡镇卫生院、村卫生室开展重性精神疾病治疗管理。（4）指导社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院制定社区/乡镇管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成季度工作报表。（5）组织开展社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层- 5 -医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。（6）承担县级卫生行政部门交办的其他临时性任务。（三）各级精神疾病防治专家组职责1、协助当地疾病预防控制机构起草精神疾病防治规划、实施方案等文件。2、承担区域内精神疾病防治培训、技术指导。3、承担重性精神疾病筛查中病例诊断和复核诊断工作。4、参与重性精神疾病病例随访。5、重性精神疾病疑难病例会诊、诊断、复核诊断。（四）基层医疗机构1、社区卫生服务中心、乡镇卫生院主要职责：A.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级疾病预防控制机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。B.在精神疾病防治专家组指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。C.协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。D.向精神疾病医疗机构转诊疾病复发患者。E.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。2、社区卫生服务站、村卫生室主要职责：- 6 -A.协助社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。B.协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。C.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药和按时复诊。D.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。3、其他医疗机构对发现的疑似重性精神疾病、但未经精神科执业医师确诊者，转诊到就近精神疾病医疗机构确诊，或联络会诊。向就近精神疾病医疗机构转诊确诊的、病情严重的患者。三、工作内容（一）人员培训1培训对象培训对象包括政府、卫生行政部门、医疗卫生机构、相关部门的行政管理人员；精神疾病执业（助理）医师、注册护士等专业人员；疾病预防控制机构管理人员；社区和乡、村卫生机构中从事精神疾病防治工作的医生、护士等基层医疗卫生工作人员；患者家属、公安机关人员、居委会（村委会）干部、社区助残员等其他相关人员。2培训内容及方式培训内容包括：重性精神疾病防治工作管理、患者规范化治疗、个案管理、计算机数据管理与质量控制、患者家属护理教育、- 7 -民警和居委会人员相关知识与技能等。3培训评估培训举办单位应在每次培训结束时，对培训效果、内容、教材、教员、培训班组织管理等进行评估，根据评估结果及时改进培训。（二）健康教育与宣传1对首次确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，在进行临床治疗的同时开出健康教育处方，降低患者及家属的病耻感，提高他们对于重性精神疾病的应对能力，预防向慢性和残疾转化。2对于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社会适应能力为主。3农村地区以提高乡村医生对于常见重性精神疾病早期症状的识别能力和跟踪随访治疗能力为主，重点培养乡镇卫生院兼职人员，熟悉重性精神疾病防治的宣传要点和核心信息，利用广播、电视和宣传材料等对农村常住及流动人口、乡镇企业工人等进行宣传教育。4城市社区依托健康教育机构和社区卫生服务机构开展重性精神疾病防治知识的普及宣传工作。社区居委会等要积极倡导社区居民对已经患有重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待病人，促进社区和谐稳定。5.学校健康教育与宣传。有条件的学校应配备心理辅导老师，掌握重性精神疾病早期症状，开展学生心理咨询和行为干- 8 -预，及时发现和干预行为异常者，防止发生重性精神疾病患者。（三）发现和登记重性精神疾病患者对常住重性精神疾病患者（在本辖区内有固定居所，包括家庭、康复与照料机构等，连续居住时间在半年以上）进行线索调查。1.疑似患者线索调查县级疾病预防控制机构在精神疾病防治专家组的指导下组织社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室实施重性精神疾病疑似患者调查，填写行为异常人员线索调查问卷（表1）。在线索调查中，要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。在征得监护人同意后，将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表 2），报县级疾病预防控制机构。2. 患者报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。3.重性精神疾病诊断与诊断复核县级疾病预防控制机构组织、协助精神疾病防治专家组进行诊- 9 -断或复核诊断。依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第 3 版）及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等做出诊断。不能确定诊断的提请上级精神疾病防治专家组会诊。4出院病例通知各级精神疾病医疗机构在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表3）后，应在患者出院时将重性精神疾病患者出院信息单（表4）每月定期通知患者居住地的县级疾病预防控制机构。县级疾病预防控制机构及时将出院信息单转至患者治疗管理和随访单位。5患者登记管理确诊重性精神疾病的本地居住患者，在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书后，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院将其纳入当地重性精神疾病治疗管理对象，进行登记管理。（四）建立健康档案、随访、服务流程重症精神疾病患者建立健康档案、随访要求和服务流程按照国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）执行，为每位患者填写重性精神疾病患者个人信息补充表（表 5），并开始进行随访，每次随访应填写重精神疾病患者随访服务记录表（表6）。患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，连续 3 次失访，随访医生应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表- 10 -（表 7），每月定期上报县疾病预防控制机构。四、资料信息管理各市疾病预防控制机构负责收集、整理、审核、汇总、分析重性精神疾病管理治疗工作资料信息，按照附表 8 与附表 9 的要求，于每年的 1 月 15 日、4 月 15 日、7 月 15 日和 10 月 15 日分别将上一季度工作进展情况报省精神卫生中心，省精神卫生中心审核汇总后，于当月 20 日前报省卫生厅疾病预防控制处。实行书面报表和电子报表两种形式，书面报表应加盖公章。五、督导与评价各级卫生行政部门定期组织督导检查，及时发现工作中存在的问题，改进工作，提高工作质量。各级精神疾病防治办公室要定期对基层精神疾病防治工作进展进行督导和评估。1、督导目的。解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。2、督导覆盖率。省级每年督导检查各设区市及所属 2 个或2 个以上县（市、区）；市级每年督导各县（市、区）及所属 2 个或2 个以上的街道和乡镇；区县级每季度对所有的街道和乡镇督导一次。3、督导内容。市、县（市、区）项目管理质量和基层卫生服务机构管理进度与质量。4、督导方法。（1）远程督导。利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下- 11 -级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。（2）现场督导。分级组成督导组，对辖区相关机构现场检查指导，完成督导报告。（二）考核指标1. 重性精神疾病患者管理率 =所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/辖区内 15 岁及以上人口总数 患病率100。（重性精神疾病患病率按 1计 算）。2.重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登 记在册的确诊重性精神疾病患者数100 。3.重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100 。附表：1、行为异常人员线索调查问卷2、重性精神疾病线索调查登记表3、参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书4、重性精神疾病患者出院信息单5、重性精神疾病患者个人信息补充表6、重性精神疾病患者随访服务记录表7、重性精神疾病患者失访(死亡)登记表- 12 -表 1 行为异常人员线索调查问题问卷指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现 在请问您，有没有人发生过以下情况：1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4. 经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒） 。 有 没有5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。 有 没有8. 过分话多（说个不停） ，活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有10. 自杀，或者自残。 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医 疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“ 有” 或 “没有”。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表。13表 2 重性精神疾病线索调查登记表省（区、市） 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村编号 姓名性别年龄 单位及职业 家庭详细地址和电话户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷”第几条诊断 诊断复核精神科执业医师签名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后， 报县级 精防机构。2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在 “诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查” ；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“ 排除”；签名。3.不能确定诊断的，请上级精神 卫生医疗机构的精神科执业 医师进行诊断复核，在 “诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反 馈社区卫生服 务中心和乡镇卫生院。填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 14诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 - 15 -表 3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日现住址： 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号住院诊断： 住院病案号： 医院名称： 省（区、市） 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省(区、市) 市(地、州 ) 区( 县) 街道(乡、镇)村 号 联系电话： 本人同意下列事项： 为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室） 。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治 疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保 护，所有信息只用于提供服 务 。以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解， 获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。签字人（签名）： 签字 时间： 年 月 日- 16 -表 4 重性精神疾病患者出院信息单精防机构名称： 现有患者从我院出院， （患者本人 监护人 近亲属）已签署 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 患者姓名 性 别 1 男 2 女 出生日期 年 月 日家庭电话 联 系 人 姓 名 联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1 汉族 2 少数民族 初次发病时间既往主要症状1 幻觉 2 交流困 难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他发病后对家庭社会的影响1 轻度滋事_次 2 肇事_ 次 3 肇祸_次4 自伤_次 5 自杀未遂_次门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往治疗情况 住院 曾住精神专科医院 次（含此次住院）病案号 门诊： 住院：住院诊断 诊断 确诊日期药物 1： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg住院用药药物 3： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg住院康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他疾病编码/处置 编码 / 住院疗效 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重既往关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除下一步治疗方案及康复建议：药物 1： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg用药药物 3： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 经治医生（签字）： 联系电话： 医院 年 月 日- 17 -表 5 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名 与患者关系监护人住址 监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 既往治疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神 专科 次 最近诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 填表日期 年 月 日 医 生 签 字- 18 -表 6 重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 社会功能情况社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无实验室检查服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 1 无 2 有 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 此次随访分类 1 稳定 2 基本稳定 3 不稳定 是否转诊1 否 2 是 原因： 机构及科室： 药物 1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药情况药物 3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 /下次随访日期 年 月 日 随访医生签名- 19 -表 5 与表 6 填表说明1目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并 认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写 “0”；若 发生过，填写相 应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命 财产损害的，属于此 类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人 轻、重 伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。4实验室检查：记录最近一次（3 个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处 方，但患者未使用此 药。6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择