ch13遗传病的诊断

第第 13章章 遗传病的诊断遗传病的诊断l 由于遗传病的治疗还没有理想的方法，目前临床遗传的重点是 如何诊断遗传病 ，特别是 产前诊断 ，以达到防止有遗传缺陷的患儿出生。l 遗传病诊断方法除普遍性诊断原则（即通过对病史、症状、体征并进行必要的辅助性检查外，还必需要有 遗传学的特殊诊断手段 （家系分析、染色体检查、肤纹分析、携带者的检出等）。 遗传病诊断的分类遗传病诊断的分类l 临床上的遗传病诊断主要包括：临床上的遗传病诊断主要包括： 产前诊断产前诊断 症状前诊断症状前诊断 现症患者诊断现症患者诊断（ prenatal diagnosis）是医务工作者根据是医务工作者根据 已出现症状的患者已出现症状的患者 的各种临床表的各种临床表现进行分析，并进行现进行分析，并进行 疾病的诊断疾病的诊断 和和 遗传方式的判断遗传方式的判断，是遗传病临床诊断的主要内容。，是遗传病临床诊断的主要内容。第一节第一节 现症患者诊断现症患者诊断一一 、常规临床诊断、常规临床诊断1、病史、病史 遗传病大多有 家族聚集现象 ,因此病史的采集尤为重要。采集过程中要本着 准确和详尽 的原则。除询问一般病史外，应着重患者的 家族史 、 婚姻史 和 生育史。如流产史、死胎、儿童的收养、过继、近亲婚配和非婚生育如流产史、死胎、儿童的收养、过继、近亲婚配和非婚生育等情况。对于一些先天性畸形，还需要详细询问怀孕时父母等情况。对于一些先天性畸形，还需要详细询问怀孕时父母身体健康状况和年龄、孕早期是否有病毒感染史、致畸物接身体健康状况和年龄、孕早期是否有病毒感染史、致畸物接触史以及是否顺产等有关资料。触史以及是否顺产等有关资料。2、症状和体征、症状和体征遗传病有和其它疾病相同的体征和症状，往往又有遗传病有和其它疾病相同的体征和症状，往往又有其本身其本身 特异性症侯群特异性症侯群 ， 为诊断提供初步线索为诊断提供初步线索 。如：如： 智力发育不全伴有特殊腐臭尿液智力发育不全伴有特殊腐臭尿液 苯丙酮尿症苯丙酮尿症 智力发育不全伴有白内障，肝硬化智力发育不全伴有白内障，肝硬化 半乳糖血症半乳糖血症 智力低下伴有眼距宽、眼裂小、外眼角上斜智力低下伴有眼距宽、眼裂小、外眼角上斜 先天愚型先天愚型大部分遗传病都是一般临床症状和该病特有的临床症状混杂，需要临床医生在实践中积累经验，分出主要矛盾、次要矛盾，结合病史、家族史和实验室检查确诊！二 、系谱分析二 、系谱分析系谱分析是临床医生在诊断遗传病时应掌握的一项基本功。系谱分析是临床医生在诊断遗传病时应掌握的一项基本功。系谱系谱 分析的作用分析的作用 有助于区分单基因病属于哪一种遗传方有助于区分单基因病属于哪一种遗传方式，以及患病风险的计算；式，以及患病风险的计算； 有助于区分某些表型相似的遗传病，以有助于区分某些表型相似的遗传病，以及同一遗传病的不同类型，也可鉴别由于及同一遗传病的不同类型，也可鉴别由于遗传异质性而出现的不同遗传方式。遗传异质性而出现的不同遗传方式。 系谱的系谱的 系统性系统性 、 完整性完整性 和和 可靠性可靠性 。 完整的系谱要包括三代以上各成员的患病资料完整的系谱要包括三代以上各成员的患病资料。 有些遗传病家系除先证者外，家庭中找不到其有些遗传病家系除先证者外，家庭中找不到其他患者，此时应考虑是否为他患者，此时应考虑是否为 新的基因突变新的基因突变 。 对系谱的分析要注意区别：孟德尔遗传病、非对系谱的分析要注意区别：孟德尔遗传病、非孟德尔遗传病、遗传异质性和一些特殊的遗传孟德尔遗传病、遗传异质性和一些特殊的遗传现象。现象。系谱分析注意事项系谱分析注意事项三、细胞遗传学检查三、细胞遗传学检查染色体检查染色体检查亦称核型分析，是确诊染色体病的主要方法。亦称核型分析，是确诊染色体病的主要方法。随着显带技术的应用以及高分辩率染色体显带技术的出现随着显带技术的应用以及高分辩率染色体显带技术的出现和改进，能更准确地判断和发现更多的染色体数目和结构和改进，能更准确地判断和发现更多的染色体数目和结构异常综合征，还可以发现新的微畸变综合征。异常综合征，还可以发现新的微畸变综合征。主要取自胎儿的皮肤、脐带血、受精卵卵裂细主要取自胎儿的皮肤、脐带血、受精卵卵裂细胞、绒毛和羊水中胎儿脱落细胞从而进行产前胞、绒毛和羊水中胎儿脱落细胞从而进行产前的染色体诊断；的染色体诊断；亦可取患者的外周血和身体的各种组织进行现亦可取患者的外周血和身体的各种组织进行现症病人的检查。症病人的检查。 标本来源标本来源 染色体检查的适应证染色体检查的适应证 智能低下、生长迟缓或伴有其他先天畸形者；智能低下、生长迟缓或伴有其他先天畸形者； 夫妇之一有染色体异常，如平衡易位、嵌合体等；夫妇之一有染色体异常，如平衡易位、嵌合体等； 家族中已有染色体异常或先天畸形的个体；家族中已有染色体异常或先天畸形的个体； 多发性流产妇女及其丈夫；多发性流产妇女及其丈夫； 原发性闭经和男女不育症者；原发性闭经和男女不育症者； 34岁以上的高龄孕妇（产前诊断）。岁以上的高龄孕妇（产前诊断）。 两性内外生殖器畸形者；两性内外生殖器畸形者； 身材高大，性情粗暴的男性；身材高大，性情粗暴的男性； 恶性血液病患者；恶性血液病患者； 长期接受线、电离辐射的人员。长期接受线、电离辐射的人员。性染色质检查性染色质检查性染色质（性染色质（ X染色质染色质 、 Y染色质染色质 ）检查方法简单，不仅可）检查方法简单，不仅可以以 鉴别性别鉴别性别 ，还可用于，还可用于 疑为两性畸形或性染色体疑为两性畸形或性染色体数目异常的疾病诊断或产前诊断数目异常的疾病诊断或产前诊断 。发根鞘细胞，皮肤或口腔上皮细胞，女性的发根鞘细胞，皮肤或口腔上皮细胞，女性的阴道上皮细胞，也可取自绒毛和羊水的胎儿阴道上皮细胞，也可取自绒毛和羊水的胎儿脱落细胞。脱落细胞。标本来源标本来源四、生化检查四、生化检查基因突变引起的单基因病往往表现在基因突变引起的单基因病往往表现在 酶和蛋酶和蛋白质白质 的的 质和量质和量 的改变或缺如。的改变或缺如。因此，因此， 酶和蛋白质的酶和蛋白质的 定性定量分析定性定量分析 是诊断是诊断单基因病或分子代谢病单基因病或分子代谢病 的主要方法的主要方法 。临床上经常应用的生物化学检测方法是检测 酶的缺酶的缺陷陷 和 代谢中间产物代谢中间产物 。产前诊断中常采集绒毛、羊水、脐带血和皮肤。新生儿的筛查最 常用的标本是 血血 和 尿尿 。测定患者 尿中苯丙酮酸、苯乙酸尿中苯丙酮酸、苯乙酸 浓度或 血清中苯丙氨酸血清中苯丙氨酸 的浓度是否增高，可获知是否缺乏 苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶 ，从而诊断是否患有 苯丙酮尿症苯丙酮尿症 。 苯丙酮尿症可使患儿神经系统受到不可逆转损害，如能早期发现并在出生后 3 6周内开始治疗，可使患儿正常发育。举例举例五、基因诊断五、基因诊断基因诊断是 利用 DNA重组技术 直接从DNA水平 检测类遗传性疾病的基因缺陷。概念概念特点特点 A、 针对直接病因诊断；针对直接病因诊断；B、目的基因无组织和发育特异性、目的基因无组织和发育特异性l 分子杂交分子杂交l PCR及相关技术及相关技术l DNA测序测序l 基因芯片技术基因芯片技术基因诊断方法基因诊断方法l 分子杂交分子杂交 是根据碱基互补配对的原则，利用标记探针 鉴定 DNA或 中特定基因顺序的一种方法。l PCR技术技术 是在体外快速扩增特异性 DNA片断地技术，使能够达到足够分析的纯度和量。l PCR的模板 DNA可以来自一个细胞，一根头发、一滴精斑等都可以得到有效的扩增。Southern blot限制性片段长度多态性 （ restriction fragment length polymorphism, RFLP）l 人群中不同个体基因的核苷酸序列存在差异，称 DNA多态性。l DN序列上发生变化而出现或丢失某一限制性酶切位点，使酶切产生的片段长度和数量发生变化称为 RFLP。镰状细胞贫血镰状细胞贫血 (HbS)： 第第 5 7位密码子位密码子Mst ： CCTNAGG A： CCTGAGGAGS： CCTGTGGAGAA AS SS1.2 Kb 0.2Kb1.40 Kb1.20 Kb0.20 KbDNA自动测序仪生成的序列DNA自动测序仪采用 4种不同颜色的荧光分别标记 4种双脱氧核苷酸，基本实现了测序自动化。 DNA芯片l 指把成千上万个寡核苷酸或 cDNA探针密集、规律地排列在 1cm2大小的硅片或玻璃芯片上，容量可达 20 40万个基因探针。l 将荧光标记的 DNA或 cDNA样品送到在芯片上与探针杂交，通过激光共聚焦显微镜获取信息 , 以计算机系统对荧光信号做出比较和检测，可迅速得出所需的信息，比常规方法快几十到几千倍。 DNA microarrayHuntington舞蹈病舞蹈病 ：患者好发年龄在 40岁左右，此时患者已经生儿育女，很有可能将致病基因传给子代。如能在可疑杂合子 生育之前生育之前 就作出诊断，就能避免影响子代。主要针对某些 常染色体显性遗传病常染色体显性遗传病 的杂合子个体，患者往往发病年龄 延迟延迟 。如如第二节 症状前诊断第二节 症状前诊断又称宫内诊断，是对胚胎或胎儿在出生前是否患有某种遗传病或先天畸形作出准确的诊断。第三节 产前诊断第三节 产前诊断一、产前诊断的适应证一、产前诊断的适应证有高风险和危害较大的遗传病； 染色体病；染色体病； 特定酶缺陷所致的遗传性代谢病；特定酶缺陷所致的遗传性代谢病； 可进行可进行 DNA检测的遗传病；检测的遗传病； 多基因遗传的神经管缺陷；多基因遗传的神经管缺陷； 有明显形态改变的先天畸形。有明显形态改变的先天畸形。1) 35岁以上的高龄孕妇或夫妇之一有明显致畸因素接岁以上的高龄孕妇或夫妇之一有明显致畸因素接触史；触史；2) 夫妇之一有染色体数目或结构异常者；或曾生育过染夫妇之一有染色体