肾功能不全患者的合理用药PPT课件

肾功能不全患者的合理用药12*概概 述述肾脏对药物体内过程的影响1234肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者的用药原则血液净化治疗对药物的影响3*药物的体内过程药物的体内过程静脉用药静脉用药 口服用药口服用药 其它途径用药其它途径用药(直肠、吸入直肠、吸入 )血液循环血液循环脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液有有 /无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物肾脏肾脏 胆汁胆汁 皮肤和肺皮肤和肺 透析透析吸吸 收收分分 布布生物转化生物转化消消 除除1 主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄4*肾脏排泄药物的方式肾脏排泄药物的方式1. 肾小球滤过2. 肾小管主动分泌3. 肾小管重吸收变化15*肾脏疾病时药物排泄的变化1. GFR ： 经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄 ；2. 肾小管分泌功能改变： 尿毒症患者体内有机酸增加，与 弱酸性药物 竞争转运，使药物分泌 。这类药物包括头孢菌素、 噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯 、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；16*病例分析病例分析p 刘某某，男， 46岁 。因 “发现慢性肾功能不全 1年半，间断意识障碍 3天 ” 入院。p 1年半前诊为 “慢性肾功能不全，尿毒症期 ”。予维持血液透析， 3次 /周， 4小时 /次。p 1周前咳嗽、发烧，外院予 青霉素 320万 U Bid共 3天，咳嗽、发热好转。p 3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。p 肾功能： CCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.917*病例分析病例分析p 入院后停止可疑药物，继续血透 5次 /2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。p 由于肺部感染未愈，给予 罗氏芬 1.0/日静点 10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。p 停用罗氏芬，增加血透频率到 3次 /W，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。18*肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积血药浓度给药时间1最低治疗浓度最低中毒浓度9*肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积血药浓度给药时间1最低治疗浓度最低中毒浓度10*p 肌酐 :只从肾小球滤过，当肾小球 GFR下降时， SCr上升。缺点： GFR下降到正常的 1/3时 ， SCr才开始上升p 尿素氮：全部从肾小球滤过， 30-40%被肾小管重吸收缺点： 1. GFR下降到正常的 1/2以下时， BUN才 开始上升 ,不作为早期指标2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等p 内生肌酐清除率 CLCr： 较早地反映肾小球功能受损 (GFR低于 50%， sCr、 BUN正常， CCr70% 蛋白结合率 分子量27v从药品说明书中获取的数据： 肾清除百分比、分布容积、血浆蛋白结合率 、 分子量、半衰期 等。v正常情况下，肾清除百分比大于 30的药物应该考虑体外清除的临床意义；v分布容积达到 0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少；v血浆蛋白结合率大于 80，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被清除。28*实例29*品名 半衰期（ h） 血液透析正常人 肾功能不全者哌拉西林 /他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约 69% 原形肾排泄， 约 10-20% 随胆汁排泄 ，他唑巴坦以约 80% 原形经肾排泄） 延长 2倍和 4倍 一次最大剂量 2.25g， q8h，血透后追加 0.75g头孢曲松 7-8h（不代谢，主要以原形经 肝和肾 排泄， 50-60%经肾， 40-50%自胆道经肠道排泄）不明显 血透不能有效清除药物（ 三嗪环）头胞哌酮舒巴坦 1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经 胆汁排泄 ，其次经尿液排泄（ 25%）；舒巴坦肾排泄） 延长 血透可清除部分药物亚胺培南西司他丁 1h 延长血透可以清除药物，建议血透后补充 1次剂量左氧氟沙星 6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄） 延长 血透可以清除药物，首剂 500mg， 250mg， q48h莫西沙星 12h（ 22%原形和 50%代谢物经肾排泄， 25%经粪便排泄 ） 血液透析不能清除本品万古霉素 6h（ 80%-90%在 24h内经肾以原形排泄） 7.5天 血透不能有效清除本药替考拉宁 70-100h（ 80%以上的药物以原形经肾排泄） 延长 血透不能有效清除本药利奈唑胺 5h（ 50-70%肝脏代谢，代谢产物大部分随尿排泄） 不详 本药可以通过血液透析清 除，血透后补充剂量（如 200mg）氟康唑 27-37h（ 80%以上以原形随尿液排泄） 明显