围术期低体温新1

围术期体温保护围术期体温保护 天津泰达医院麻醉科天津泰达医院麻醉科李恒林李恒林温度与细菌繁殖温度与细菌繁殖手术间温度手术间温度n 层流层流 -流体力学概念：气体自上而下呈柱状流体力学概念：气体自上而下呈柱状方式流动，从中间气柱到外围气柱流动速方式流动，从中间气柱到外围气柱流动速度递减，以静流逐层克服湍流，防止因湍度递减，以静流逐层克服湍流，防止因湍流将外围悬浮颗粒卷入中间区域。流将外围悬浮颗粒卷入中间区域。n 净化净化 -是将空气过滤控温控湿的技术过程。是将空气过滤控温控湿的技术过程。n 手术室温度的目的：医师操作舒适？病人手术室温度的目的：医师操作舒适？病人舒适？抑制环境微生物繁殖？舒适？抑制环境微生物繁殖？n 手术室标准温度手术室标准温度 :242摄氏度，将近摄氏度，将近 50年没年没有变化。有变化。手术间温度手术间温度n 手术室环境温度新概念：有研究证实了环手术室环境温度新概念：有研究证实了环境温度境温度 20摄氏度以下，细菌繁殖处于较低水摄氏度以下，细菌繁殖处于较低水平，当环境温度平，当环境温度 20摄氏度以后，细菌繁殖摄氏度以后，细菌繁殖速度突然增快。速度突然增快。n 脑外、骨外科、心脏外科、移植外科等需脑外、骨外科、心脏外科、移植外科等需在手术室温度在手术室温度 20摄氏度以下进行。摄氏度以下进行。手术间温度手术间温度n 手术环境要求对手术病人实施体温保护。手术环境要求对手术病人实施体温保护。n 体温保护的手段有：血液转流控温，输液体温保护的手段有：血液转流控温，输液加温，体表保温，体表升温（升温毯、热加温，体表保温，体表升温（升温毯、热辐射）。辐射）。体温体温n 中心温度中心温度n 恒温动物生命指标恒温动物生命指标n 是生化反应必备条件是生化反应必备条件n 中枢通过产热与散热维持恒温中枢通过产热与散热维持恒温n 产热主要通过肌肉运动产热主要通过肌肉运动n 体表散热并不均匀体表散热并不均匀n 老年人及儿童易发生低体温老年人及儿童易发生低体温围术期低体温形成围术期低体温形成n 产热不足产热不足 禁食水禁食水 热量供给减少或停止热量供给减少或停止 抑制糖利用抑制糖利用 抑制产热的生化过程与机械过程抑制产热的生化过程与机械过程 应激应激围术期低体温形成围术期低体温形成n 散热增加散热增加 环境温度低环境温度低 皮肤暴露大皮肤暴露大 消毒液蒸发消毒液蒸发 输注液体温度低输注液体温度低 体腔开放增加散热面积体腔开放增加散热面积 失血、失体液失血、失体液 呼吸温度丢失呼吸温度丢失 体腔灌洗、气腹体腔灌洗、气腹 外周血管扩张外周血管扩张 交感神经阻断血管扩张散热加快交感神经阻断血管扩张散热加快围术期低体温形成围术期低体温形成n 热保护差热保护差 衣着单衣着单 床板寒床板寒 被褥冷被褥冷 液体凉液体凉 蒸发大蒸发大 接触冷接触冷围术期低体温形成围术期低体温形成n 体表温度丢失分布体表温度丢失分布 双足双足 32% 头颈头颈 35% 婴幼儿表面积大，血流速度快散热倍增婴幼儿表面积大，血流速度快散热倍增 老年人产热及热储能力低下丢失易升温难老年人产热及热储能力低下丢失易升温难 肥胖病人热传导不良肥胖病人热传导不良低体温综合症低体温综合症 -诱因诱因n 患者在手术期间容易发生低体温，有患者在手术期间容易发生低体温，有 50%手术手术患者的中心体温低于患者的中心体温低于 36 *。n 手术间室温低、病人体表散热快、长时间手术手术间室温低、病人体表散热快、长时间手术的体腔散热、体腔灌洗液及气腹（冷稀释）、的体腔散热、体腔灌洗液及气腹（冷稀释）、输注低温液体、麻醉药对体温调节中枢的抑制输注低温液体、麻醉药对体温调节中枢的抑制、肌松、低糖、热生化反应低等。、肌松、低糖、热生化反应低等。n 麻醉下的被动性体温降低是患者体温调节功能麻醉下的被动性体温降低是患者体温调节功能受损和外界低温因素的共同结果。受损和外界低温因素的共同结果。* 赵书娥赵书娥 .围手术期低体温及其护理围手术期低体温及其护理 .国外医学护理分册国外医学护理分册 1999， 18： 12. *谢荣，主编谢荣，主编 .麻醉学麻醉学 .第三版第三版 .北京：科学出版社北京：科学出版社 1998.391 393. 低体温综合症低体温综合症 -诱因诱因n 成人静脉输注成人静脉输注 1升升 242度液体，中心体温降约度液体，中心体温降约 0.25 *。n 陈氏等陈氏等 *对对 60例非急症硬膜外麻醉下腹部及下肢手术的患者例非急症硬膜外麻醉下腹部及下肢手术的患者进行观察，加温组与对照组患者术后的体温均比术前有所进行观察，加温组与对照组患者术后的体温均比术前有所降低，提示加温输液可减少术中低体温的发生，但不能避降低，提示加温输液可减少术中低体温的发生，但不能避免体温的丢失免体温的丢失 * 。n 双足及头颈部散热占体表散热的双足及头颈部散热占体表散热的 70%，全麻病人在环境温，全麻病人在环境温度度 20摄氏度无覆盖下，体表温度每小时下降摄氏度无覆盖下，体表温度每小时下降 0.6摄氏度摄氏度 *。n 椎管内麻醉增加体表散热一倍椎管内麻醉增加体表散热一倍 *。*赵淑娥，尹灵朔，赵利，等赵淑娥，尹灵朔，赵利，等 .围手术期低体温及其护理围手术期低体温及其护理 .国外医学护理学分册国外医学护理学分册 1999， 18（ 1），）， 12 13. *陈健欣陈健欣 ,胡小玲胡小玲 ,刘凤春刘凤春 ,等等 .术中加温输液对患者体温下降的影响术中加温输液对患者体温下降的影响 .中华护理杂志中华护理杂志 2002， 34： 265.低体温综合症低体温综合症 -病理生理病理生理n 体温适度下降可降低细胞氧耗，提高机体对体温适度下降可降低细胞氧耗，提高机体对缺氧的耐受力，对机体产生保护作用。如：缺氧的耐受力，对机体产生保护作用。如：心肌和脑保护。心肌和脑保护。n 低体温也引起不良反应，心律失常等，药物低体温也引起不良反应，心律失常等，药物代谢障碍造成药物毒副作用加强，苏醒延迟代谢障碍造成药物毒副作用加强，苏醒延迟，免疫功能低下，出凝血功能障碍，参与诱，免疫功能低下，出凝血功能障碍，参与诱发全身炎症反应综合症，住院天数延长，脏发全身炎症反应综合症，住院天数延长，脏器功能下降或紊乱及死亡率增加。器功能下降或紊乱及死亡率增加。n 术后寒战主要与低体温有关，增加耗氧。术后寒战主要与低体温有关，增加耗氧。低体温综合症低体温综合症 -病理生理病理生理n 可直接损害机体免疫功能，尤其是抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用，减少多核白细胞向感染部位移动，降低皮肤血流量和氧供，抑制组织对氧的摄取，增加伤口感染率 *。n 围术期低体温造成蛋白质消耗和骨胶质合成减少 *。n 择期结肠切除手术中出现低体温的患者其伤口感染率可增加 2倍，住院时间可延长约 20 *。n 在 ICU中， pHi监测低体温可导致预后差 *。*Kurz A， Sessler DI， Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med 2008， 334:1209 1215. 低体温综合症低体温综合症 -病理生理病理生理n 轻度体温降低可使血小板数量减少、活性降低，凝血因子活性减低，且超常激活纤溶系统活性，由此可致出血时间延长，严重低温可诱发 DIC * 。n 出血时间与皮肤温度呈反比，出血量与伤口温度呈反比 *。n 围术期的低体温，显著增加失血量和输血需求。n 静脉淤滞和局部组织氧供减少，容易诱发深静脉血栓形成* 。*Schmied H， Kurz A， Sessler DI， et al. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 2008， 347:289 292. *.Hoch J， Mikulenka V， Spunda J， et al. Perioperative hypothermia and its sequelae. Hoch J Rozhl Chir 2008, 80: 201 5. *Micelson AD， MacGregor H， Barnard MR， et al. Reversible inhibition of human platelet activation by hypothermia in vivo and in vitro. Thrombo Haemost 2008， 71:633 640. 低体温综合症低体温综合症 -病理生理病理生理n 杜氏等对 50例青年健康志愿者输入不同温度的液体，采取自身对照比较，观察甲襞微循环的血流速度及红细胞聚集情况，以及控温输液对机体微循环状态的影响，结论是低温输液，微循环血流速度降低，血细胞聚集度升高 * 。n 对微循环功能障碍患者如心肌梗塞、脑梗塞等特别需要保护体温 *。n 由于加温输液并不能完全避免体温丢失，温毯及局部保温现已成为手术室必备设备 * 。*杜凌云，李朝晖杜凌云，李朝晖 ,等等 .控温输液对甲襞微循环状态的影响控温输液对甲襞微循环状态的影响 .山西护理杂志山西护理杂志 2008， 18： 147. 低体温综合症低体温综合症 -病理生理病理生理n 循环功能循环功能 低温下肺血管对缺氧的反应性降低，低温下肺血管对缺氧的反应性降低， V/Q比例失调，可致缺氧加比例失调，可致缺氧加重重 * 。n 中心体温降低中心体温降低 1.5 ，心律失常和心脏疾病的发生率可增加，心律失常和心脏疾病的发生率可增加 2倍。中度低温（倍。中度低温（31 ）可抑制缺氧性肺血管收缩反应（）可抑制缺氧性肺血管收缩反应（ HPV）的）的 50%*。n Frank等发现术中低温的患者，术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的等发现术中低温的患者，术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的 3倍倍 * 。n Steven等对等对 300例具有冠心病危险因素手术患者进行前瞻性随机研究，表明围例具有冠心病危险因素手术患者进行前瞻性随机研究，表明围术期进行加温输液、血液升温、体表升温可有效控制体温，减少心脏疾病和术期进行加温输液、血液升温、体表升温可有效控制体温，减少心脏疾病和心律失常的发生，对预后有利心律失常的发生，对预后有利 *。*Benumof J， Wahrenbrock E. Dependency of hypoxic pulmonary vasoconstriction on temperature. J Appl Physiology 2009， 42:56 58. *Luna G， Maier R， Pavlin E， et al. Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients. J Trauma 2007， 27:10141019. *Frank SM， Christopherson R. Unintentional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology 2003， 78:468 476. *Steven M. J Am Med Assoc 2007,277(14): 1127. 低体温综合症低体温综合症 -病理生理病理生理n 寒冷可抑制心传导功能和降低心肌收缩力，并可在某些吸寒冷可抑制心传导功能和降低心肌收缩力，并可在某些吸入麻醉药作用下加重。当中心温度低于正常入麻醉药作用下加重。当中心温度低于正常 1.5 时，室速时，室速和异常心率的发生率可增加和异常心率的发生率可增加 2倍倍 * 。n Cornelius等研究表明，低温可引起低血钾，在一定范围内等研究表明，低温可引起低血钾，在一定范围内的体温降低与血清钾降低呈正比。低血钾是导致室速和室的体温降低与血清钾降低呈正比。低血钾是导致室速和室颤的重要原因，严重时还可能引起心力衰竭颤的重要原因，严重时还可能引起心力衰竭 * 。n 低温还可降低心肌对儿茶酚胺的反应性低温还可降低心肌对儿茶酚胺的反应性 * 。n 低温引起的寒战可显著增加围术期氧耗和二氧化碳生成低温引起的寒战可显著增加围术期氧耗和二氧化碳生成 * 。n 麻醉复苏期，低温患者其寒战发生率约为麻醉复苏期，低温患者其寒战发生率约为 40，耗氧量增，耗氧量增加加 48.6，致心肌氧代谢失衡，颅内压，眼压显著增高，致心肌氧代谢失衡，颅内压，眼压显著增高 *。*Cornelius A, Frey B, Neff TA, et al. Warming of infusion syringes caused by electronic syringe pumps. Acta Anaesthesiol Scand 2003, 47(5): 549 53. *王明山王明山 ,等等 .不同温度静脉液体对术中体温及热量的影响不同温度静脉液体对术中体温及热量的影响 .临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志 2000， 16： 461. 低体温综合症低体温综合症 -病理生理病理生理n 低体温将延缓术后恢复，在低体温下多数药物的代谢速度低体温将延缓术后恢复，在低体温下多数药物的代谢速度减慢。体温下降减慢。体温下降 2 ， Vecuronium的作用时间可延长的作用时间可延长 1倍多倍多。药物代谢的延缓可显著延长麻醉复苏时间，术后恢复室。药物代谢的延缓可显著延长麻醉复苏时间，术后恢复室停留时间和住院时间均延长停留时间和住院时间均延长 * 。n 还有研究还表明，低体温患者的死亡率高于体温正常者，还有研究还表明，低体温患者的死亡率高于体温正常者，对严重创伤者尤其明显，体温下降对严重创伤者尤其明显，体温下降 2 3 的死亡率明显的死亡率明显增高；中心温度降至增高；中心温度降至 32 者的死亡率为者的死亡率为 100% * 。*Onik GM， Chambers N， Chernus， et al.Hepatic Cryosurgerywith and without the Bair Hugger R .J Surg Oncol， 2008， 52:185 187. 低体温综合症低体温综合症 -病理生理病理生理n 在在 ICU的一项研究发现，低温持续的一项研究发现，低温持续 2小时者，死亡率为小时者，死亡率为 24，而在同等条件下维持体温正常者，死亡率仅，而在同等条件下维持体温正常者，死亡率仅 4 * 。n 对多个医疗中心对多个医疗中心 11575例患者进行流行病调查发现，围术例患者进行流行病调查发现，围术期施行体温保护者，死亡率可降低期施行体温保护者，死亡率可降低 55；术后心肌梗塞率；术后心肌梗塞率可降低可降低 44；术中输血量可减少；术中输血量可减少 40（红细胞减少（红细胞减少 86，血浆用量减少血浆用量减少 79，血小板减少，血小板减少 78）；术后辅助通气减）；术后辅助通气减少少 34；术后伤口感染机会降低；术后伤口感染机会降低 64； ICU停留时间减少停留时间减少43；住院时间减少；住院时间减少 40 * 。*Daniel I, et al. New Engl J Med 2007,336(24): 1730. 婴幼儿体温保护婴幼儿体温保护n 婴幼儿体温调节中枢不健全，血流速度快婴幼儿体温调节中枢不健全，血流速度快，出血及输液造成热丢失和冷稀释严重，出血及输液造成热丢失和冷稀释严重，散热面积大，双足及头颈部占全身体表面散热面积大，双足及头颈部占全身体表面积大于成人，皮下脂肪导热性强，热储备积大于成人，皮下脂肪导热性强，热储备低。低。n 婴幼儿低体温死亡率远高于成人。婴幼儿低体温死亡率远高于成人。n 婴幼儿保温措施的使用要始于麻醉前。婴幼儿保温措施的使用要始于麻醉前。老年人低体温综合症老年人低体温综合症n 老年人低体温综合症在正常人群中的发病老年人低体温综合症在正常人群中的发病率为率为 3%，没有治疗方法，死亡率很高。，没有治疗方法，死亡率很高。n 老年患者由于体温调节中枢功能减退，体老年患者由于体温调节中枢功能减退，体液分布改变，循环减慢，产热降低等因素液分布改变，循环减慢，产热降低等因素，容易发生术中低体温。，容易发生术中低体温。n 特别是已经尚存低体温综合症的老年人，特别是已