内科相关疾病1

内科相关疾病的营养治疗2心肺疾病的心肺疾病的营养治疗营养治疗3n 慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良n 营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶性循环。营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶性循环。n 营养不良患者常有免疫功能减退，肺防御功能受损，营养不良患者常有免疫功能减退，肺防御功能受损，肺部感染机会增加。肺部感染机会增加。n 晚期营养不良患者可发生心肌细胞萎缩，心血管对活晚期营养不良患者可发生心肌细胞萎缩，心血管对活动适应性变化的能力受损。动适应性变化的能力受损。n 矿物质、电解质与微量营养素缺乏亦可能加重心肺疾矿物质、电解质与微量营养素缺乏亦可能加重心肺疾病的病情。病的病情。n 营养过剩是肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等心血营养过剩是肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等心血管疾病的常见病因。管疾病的常见病因。营养状况和心肺功能4n 患者的临床状况与胃肠道功能是决定营养治疗方式的主患者的临床状况与胃肠道功能是决定营养治疗方式的主要因素。要因素。n 相当比例相当比例 COPD继发营养不良的患者经口营养支持是有效继发营养不良的患者经口营养支持是有效的。的。n 各种内外科疾病急性期，可能需经肠内置管给予营养，各种内外科疾病急性期，可能需经肠内置管给予营养，如果胃肠道功能受损，则应予肠外营养。如果胃肠道功能受损，则应予肠外营养。n 改善营养状况，可能有助于呼吸肌功能恢复，通气量逐改善营养状况，可能有助于呼吸肌功能恢复，通气量逐渐趋于正常，患者能较快脱离呼吸机。纠治营养不良能渐趋于正常，患者能较快脱离呼吸机。纠治营养不良能够部分改善免疫状况。够部分改善免疫状况。n 除营养支持外，锻炼可促进肌肉合成代谢、增强肌力、除营养支持外，锻炼可促进肌肉合成代谢、增强肌力、增加肌肉组织，不仅改善了患者的营养状况，也提高了增加肌肉组织，不仅改善了患者的营养状况，也提高了对运动的耐受力与生命质量，因而是有利的。对运动的耐受力与生命质量，因而是有利的。营养治疗的原则营养治疗的原则 5n 葡萄糖用量葡萄糖用量 5mg (kgmin) 可导致耗氧量与二氧化碳产生增可导致耗氧量与二氧化碳产生增加，呼吸商增大，脂肪生成增多，导致气体交换增加，不利于加，呼吸商增大，脂肪生成增多，导致气体交换增加，不利于肺功能不甚稳定的患者。故呼吸衰竭急性加重期，主张采用较肺功能不甚稳定的患者。故呼吸衰竭急性加重期，主张采用较低糖脂比配方，碳水化合物的用量应限制在低糖脂比配方，碳水化合物的用量应限制在 150 250g d。n COPD缓解期患者可耐受的营养供给总量受到限制。即使没有潜缓解期患者可耐受的营养供给总量受到限制。即使没有潜在疾病，过量的葡萄糖摄人也可导致呼吸困难。机械通气与撤在疾病，过量的葡萄糖摄人也可导致呼吸困难。机械通气与撤机过程中的危重患者，控制葡萄糖用量更为重要。机过程中的危重患者，控制葡萄糖用量更为重要。n 心肺疾病时蛋白质、氨基酸用量至少为心肺疾病时蛋白质、氨基酸用量至少为 1g/(kgd) ，过量可致，过量可致代谢率上升。氨基酸还可提高呼吸肌肌力以及呼吸中枢对二氧代谢率上升。氨基酸还可提高呼吸肌肌力以及呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，从而有利于疾病治疗，尤其在撤机时。此外，化碳的敏感性，从而有利于疾病治疗，尤其在撤机时。此外，氨基酸配方也很重要。有研究表明，给予危重呼吸道疾病患者氨基酸配方也很重要。有研究表明，给予危重呼吸道疾病患者大量谷氨酰胺，可保护肺内皮细胞及肠道相关淋巴组织。大量谷氨酰胺，可保护肺内皮细胞及肠道相关淋巴组织。n 营养配方应注意水、电解质、矿物质与微量营养素平衡。营养配方应注意水、电解质、矿物质与微量营养素平衡。营养素的供给营养素的供给6n 慢性心肺疾病患者普遍存在慢性心肺疾病患者普遍存在 PEM。n 营养不良又影响了心肺功能和免疫功能，形成营养不良又影响了心肺功能和免疫功能，形成恶性循环。恶性循环。n 合理的营养治疗，维持电解质水平，纠正微量合理的营养治疗，维持电解质水平，纠正微量营养素不足，是治疗慢性心肺疾病患者不可或营养素不足，是治疗慢性心肺疾病患者不可或缺的一部分。缺的一部分。 小结小结常见疾病举例常见疾病举例n Hypertensionn Hyperlipidemia and Hyperlipoproteinemian Coronary heart disease,CHDn Chronic obstructive pulmonary disease,COPDn Acute respiratory distress syndrome,ARDS8肾脏疾病的肾脏疾病的营养治疗营养治疗n 排泄代谢产物排泄代谢产物n 调节体液、电解质、酸碱平衡调节体液、电解质、酸碱平衡和稳定渗透压和稳定渗透压n 内分泌功能内分泌功能肾脏的功能肾脏的功能10n 肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，对人肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，对人体代谢过程造成不同程度影响。体代谢过程造成不同程度影响。n 尽管各种类型肾衰竭患者存在不同的代谢尽管各种类型肾衰竭患者存在不同的代谢 (和和营养需要营养需要 )改变，但也存在一些共同点。患者改变，但也存在一些共同点。患者的能量代谢与肾功能损伤程度相关性不大，但的能量代谢与肾功能损伤程度相关性不大，但受并发症的影响较大。受并发症的影响较大。n 不同类型肾衰竭患者具有不同的、有时甚至是不同类型肾衰竭患者具有不同的、有时甚至是相反的营养治疗目的、营养素需要量和配方组相反的营养治疗目的、营养素需要量和配方组成。成。肾脏疾病的病理生理肾脏疾病的病理生理11n 稳定的慢性肾衰竭患者稳定的慢性肾衰竭患者n 接受肾脏替代疗法的患者接受肾脏替代疗法的患者n 急性肾衰竭的患者急性肾衰竭的患者 肾病患者的营养治疗要点12n 代谢情况没有并发症和代偿性代谢性酸中毒的患者，通代谢情况没有并发症和代偿性代谢性酸中毒的患者，通常不会出现分解代谢。常不会出现分解代谢。n 存在代谢性酸中毒等并发症、食欲减退、经口摄入不足存在代谢性酸中毒等并发症、食欲减退、经口摄入不足、胃肠道不良反应，及潜在疾病的饮食限制的患者具有、胃肠道不良反应，及潜在疾病的饮食限制的患者具有高度营养不良风险。高度营养不良风险。n 营养治疗目的在肾脏疾病早期维持最佳的营养状态，防营养治疗目的在肾脏疾病早期维持最佳的营养状态，防止营养不良发生，减少或控制内生水蓄积，治疗高脂血止营养不良发生，减少或控制内生水蓄积，治疗高脂血症以预防心血管疾病，治疗症以预防心血管疾病，治疗 VD缺乏症和甲旁亢以防止骨缺乏症和甲旁亢以防止骨病，最终延缓肾功能损害。病，最终延缓肾功能损害。n 注意：注意： CRF患者存在摄人过量所致毒性反应和摄入不足所患者存在摄人过量所致毒性反应和摄入不足所致营养不良之间的复杂平衡关系。致营养不良之间的复杂平衡关系。无分解代谢的稳定期慢性肾衰竭患者无分解代谢的稳定期慢性肾衰竭患者13n 注意蛋白质、磷、钾、双糖和活性 VD制剂摄入。n 蛋白质摄入量最有争议，低于每日 0.69g kg，需补充必需氨基酸和酮体。n 每个患者的电解质限制不同，注意补充碳酸氢盐。n 急性期患者可能考虑肠外和肠内营养治疗。 接受血液透析或腹膜透析的稳定期接受血液透析或腹膜透析的稳定期 CRF患者患者稳定期 CRF患者行血透和腹透治疗时主要营养素需要量营养素营养素 保守治疗保守治疗 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析能量能量（ kJ/kg）146 146 146蛋白质蛋白质（ g/kg）0.6-0.9 1.1-1.4 1.2-1.5液体液体（ ml）不限制不限制 1000+每日每日尿量尿量1000+超滤量超滤量 +每日尿每日尿量量15n 肾脏替代疗法会引起多种代谢肾脏替代疗法会引起多种代谢不良反应，包括营养底物不良反应，包括营养底物 (如如氨基酸和水溶性维生素氨基酸和水溶性维生素 )丢失丢失和全身性不良反应和全身性不良反应 (如蛋白质如蛋白质分解，生物不相容所致脂质过分解，生物不相容所致脂质过氧化增加氧化增加 )。n 持续肾脏替代疗法持续肾脏替代疗法 (CRRT)已成已成为急性肾衰竭为急性肾衰竭 (ARF)患者的标患者的标准治疗方案，但准治疗方案，但 CRRT和高输液和高输液量会引起某些代谢不良反应。量会引起某些代谢不良反应。 肾脏替代疗法的代谢和营养结果16n 患者通常存在营养不良或营养不良风险，营养状况与并发症发患者通常存在营养不良或营养不良风险，营养状况与并发症发生率及死亡率密切相关。生率及死亡率密切相关。n 长期长期 HD患者处于分解代谢，每次透析氨基酸丢失量达患者处于分解代谢，每次透析氨基酸丢失量达 10 12 g。尽管。尽管 CAPD可补充可补充 125g葡萄糖，却伴随葡萄糖，却伴随 8 9 g蛋白质的丢失。蛋白质的丢失。摄入过少是这类患者常见的营养问题。摄入过少是这类患者常见的营养问题。n 营养治疗目的在于预防或治疗营养不良，减少体内液体、代谢营养治疗目的在于预防或治疗营养不良，减少体内液体、代谢产物、钾和磷蓄积，防止尿毒症相关并发症发生产物、钾和磷蓄积，防止尿毒症相关并发症发生 (如心血管疾如心血管疾病、骨骼疾病等病、骨骼疾病等 )，特别注意钾、磷和液量。饮食治疗应摄入，特别注意钾、磷和液量。饮食治疗应摄入足够能量和蛋白质以及维生素足够能量和蛋白质以及维生素 (包括活性包括活性 VD， )，必须减少钾和，必须减少钾和磷摄入，急性期患者需要磷摄入，急性期患者需要 PN和和 EN。n 透析期间采用改善营养状况的一般措施效果不佳时，需要进行透析期间采用改善营养状况的一般措施效果不佳时，需要进行PN治疗，推荐采用治疗，推荐采用 “ 全合一全合一 ” 配方，以避免单一营养素输注。配方，以避免单一营养素输注。营养液应在透析期间输注。营养液应在透析期间输注。 长期肾脏替代疗法的患者长期肾脏替代疗法的患者17n ARF患者营养治疗的目的不是缓解尿毒症和阻止肾脏疾病进展患者营养治疗的目的不是缓解尿毒症和阻止肾脏疾病进展 (如如CRF)，而是促进机体伤口愈合、免疫功能和其他功能恢复。多数，而是促进机体伤口愈合、免疫功能和其他功能恢复。多数情况下，急性肾衰竭患者的营养索需要量超过慢性肾衰竭稳定期情况下，急性肾衰竭患者的营养索需要量超过慢性肾衰竭稳定期患者的最低推荐量，也超过正常人群每日膳食推荐量。患者的最低推荐量，也超过正常人群每日膳食推荐量。n 大多数大多数 ARF患者会出现并发症，如败血症、创伤或多器官功能衰竭患者会出现并发症，如败血症、创伤或多器官功能衰竭。短期内肾脏分泌功能急剧丧失，不但影响水、电解质和酸碱平。短期内肾脏分泌功能急剧丧失，不但影响水、电解质和酸碱平衡，且可导致蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂类代谢紊乱，引衡，且可导致蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂类代谢紊乱，引起促炎症反应。起促炎症反应。n 原发肾病类型、严重感染、器官衰竭等并发症、肾脏替代疗法等原发肾病类型、严重感染、器官衰竭等并发症、肾脏替代疗法等都是导致体内代谢变化的原因，也是决定都是导致体内代谢变化的原因，也是决定 ARF患者最适营养索摄人患者最适营养索摄人量的主要因素，而肾功能损害程度对营养素需要量的影响不大。量的主要因素，而肾功能损害程度对营养素需要量的影响不大。多种影响因素存在使多种影响因素存在使 ARF患者的营养素需要量个体差异很大。患者的营养素需要量个体差异很大。急性分解代谢特征的急性分解代谢特征的 ARF和行和行 HD/CAPD治疗患者治疗患者18ARF的能量和蛋白质供给的能量和蛋白质供给n 能量代谢与需求取决于原发肾病类型及并发症，而不是能量代谢与需求取决于原发肾病类型及并发症，而不是ARF本身。通常情况下，本身。通常情况下， ARF患者能量需要量不超过患者能量需要量不超过 l05-126kJ(25 30kcal)/(kgd) ，即使是并发败血症或，即使是并发败血症或 MODS的患者也如此。过度营养引发不良反应和并发症已逐渐的患者也如此。过度营养引发不良反应和并发症已逐渐被认识，故能量摄人不应超过实际消耗量。被认识，故能量摄人不应超过实际消耗量。n ARF以大量蛋白质分解代谢为特征以大量蛋白质分解代谢为特征 (每日可达每日可达 1.3-1.89kg)，继而刺激肝脏糖异生和尿氮生成并促进蛋白质合成，继而刺激肝脏糖异生和尿氮生成并促进蛋白质合成。机体对氨基酸的利用也发生改变，酪氨酸、精氨酸、。机体对氨基酸的利用也发生改变，酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸和丝氨酸等成为肾衰竭患者条件必需氨基酸。半胱氨酸和丝氨酸等成为肾衰竭患者条件必需氨基酸。非肾脏替代疗法患者的蛋白质氨基酸需要量为每日非肾脏替代疗法患者的蛋白质氨基酸需要量为每日 0.8-1.29/kg，血液透析或，血液透析或 CRRT患者可增加到每日患者可增加到每日 1.2-1.59/kg。19n 很多很多 ARF患者并发高糖血症，主要原因是胰岛素抵抗。此患者并发高糖血症，主要原因是胰岛素抵抗。此时血浆胰岛素浓度持续升高，但促葡萄糖转运能力下降时血浆胰岛素浓度持续升高，但促葡萄糖转运能力下降 50；以氨基酸为主的肝脏糖异生加速，输注外源性葡萄糖；以氨基酸为主的肝脏糖异生加速，输注外源性葡萄糖只能减少但不能完全抑制糖异生。只能减少但不能完全抑制糖异生。 ARF患者胰岛素代谢也患者胰岛素代谢也存在异常。虽然葡萄糖是很重要的能量底物，但摄入量不存在异常。虽然葡萄糖是很重要的能量底物，但摄入量不能超过能超过 4 69/(kgd) ，过量葡萄糖摄入可引起不良反应，过量葡萄糖摄入可引起不良反应，应尽可能维持正常血糖水平。如有可能应采取葡萄糖和，应尽可能维持正常血糖水平。如有可能应采取葡萄糖和脂肪联合供能。脂肪联合供能。n ARF患者脂肪分解能力受损，患者脂肪分解能力受损， TG含量增加，含量增加， HDL浓度降低，浓度降低，对外源性脂肪乳剂廓清延迟，清除率约降低对外源性脂肪乳剂廓清延迟，清除率约降低 50。调整脂。调整脂肪乳剂输注剂量与速度，可适应患者脂肪廓清能力，肪乳剂输注剂量与速度，可适应患者脂肪廓清能力，1g/(kgd) 的使用剂量一般不会引起血浆的使用剂量一般不会引起血浆 TG水平升高。水平升高。ARF的糖和脂肪供给的糖和脂肪供给20n ARF水溶性维生素需要量增加，肾脏替代疗法会引起这些水溶性维生素需要量增加，肾脏替代疗法会引起这些营养素丢失。脂溶性维生素除维营养素丢失。脂溶性维生素除维 K外，在肾脏替代治疗过外，在肾脏替代治疗过程中通常不会丢失。微量元素如硒、锌或铁在血透或程中通常不会丢失。微量元素如硒、锌或铁在血透或CRRT过程中的丢失也易被忽视，导致血浆浓度降低。过程中的丢失也易被忽视，导致血浆浓度降低。n 一些微量营养素如一些微量营养素如 VA、 VC、 VE是机体抗氧化系统的组成是机体抗氧化系统的组成部分，缺乏会导致机体免疫活性受损，引起或加重危重部分，缺乏会导致机体免疫活性受损，引起或加重危重患者的组织损伤。患者的组织损伤。n ARF患者本身以及在病程中对电解质的需要量有很大差异患者本身以及在病程中对电解质的需要量有很大差异，应根据不同患者每日不同的病情决定。大部分患者会，应根据不同患者每日不同的病情决定。大部分患者会出现低钾、低磷血症，通常发生在营养支持过程中或出现低钾、低磷血症，通常发生在营养支持过程中或CRRT时给予低含量的电解质溶液。时给予低含量的电解质溶液。ARF的微量营养素和电解质的供给的微量营养素和电解质的供给21n 尽管还不清楚肾脏疾病如何影响胃肠道功能，肠内营养尽管还不清楚肾脏疾病如何影响胃肠道功能，肠内营养治疗已经成为肾衰竭患者的主要营养支持方法。治疗已经成为肾衰竭患者的主要营养支持方法。n 肠内营养配方可分为以下肠内营养配方可分为以下 3大类：大类：针对针对 CRF患者的患者的 (半半 )要素膳要素膳 (已经不再采用已经不再采用 )。商品化的标准整蛋白制剂，用于非尿毒症患者和商品化的标准整蛋白制剂，用于非尿毒症患者和 ARF患患者者 (可能引起高钾血症可能引起高钾血症 )。“ 肾病肾病 ” 专用整蛋白制剂专用整蛋白制剂 (商品化配方商品化配方 )： 低蛋白质和电解质低蛋白质和电解质 (钾、磷钾、磷 )配方，适合配方，适合 CRF患者患者 (非肾非肾脏替代疗法者脏替代疗法者 )； 蛋白质含量不变，电解质含量减少，并添加某些物质蛋白质含量不变，电解质含量减少，并添加某些物质，适用于肾脏替代疗法的患者及，适用于肾脏替代疗法的患者及 ARF患者。患者。 肾病患者的肠内营养治疗肾病患者的肠内营养治疗22n 纯必需氨基酸配方目前已不再用于纯必需氨基酸配方目前已不再用于 ARF患者，取而代之的是平患者，取而代之的是平衡氨基酸或适应肾衰竭代谢改变的专用配方，后者中部分产衡氨基酸或适应肾衰竭代谢改变的专用配方，后者中部分产品含酪氨酸双肽。品含酪氨酸双肽。n 纯纯 LCT或或 LCT MCT混合脂肪乳剂对肾病患者都是安全的，应根混合脂肪乳剂对肾病患者都是安全的，应根据患者脂肪清除能力调整输注量，监测血浆据患者脂肪清除能力调整输注量，监测血浆 TG浓度。浓度。n “ 全合一全合一 ” 是标准输注方法。胰岛素可与是标准输注方法。胰岛素可与 “ 全合一全合一 ” 混合输混合输注或单独输注。注或单独输注。n 非尿毒症患者营养支持并发症与肾衰患者相似，但后者存在非尿毒症患者营养支持并发症与肾衰患者相似，但后者存在胃肠道功能损害，对容量负荷和电解质耐受性降低，各种营胃肠道功能损害，对容量负荷和电解质耐受性降低，各种营养素的利用改变使代谢性并发症发生率增加，需严密监测。养素的利用改变使代谢性并发症发生率增加，需严密监测。n 营养治疗开始时需少量低速，逐渐增加，以确保营养素利用营养治疗开始时需少量低速，逐渐增加，以确保营养素利用，将代谢性并发症发生率减至最低。，将代谢性并发症发生率减至最低。 肾病患者的肠外营养治疗肾病患者的肠外营养治疗23n 肾衰竭患者营养治疗的目的取决于肾脏损伤的类型和肾衰竭患者营养治疗的目的取决于肾脏损伤的类型和严重程度、营养不良程度和相关疾病。严重程度、营养不良程度和相关疾病。n 无并发症的慢性肾功能不全患者，是高危营养不良人无并发症的慢性肾功能不全患者，是高危营养不良人群，与尿毒症相关因素、代谢性酸中毒、食欲减退和群，与尿毒症相关因素、代谢性酸中毒、食欲减退和尿毒症引起的胃肠道不良反应等有关。营养治疗的主尿毒症引起的胃肠道不良反应等有关。营养治疗的主要目的在于预防营养不良，减少或控制代谢产物蓄积要目的在于预防营养不良，减少或控制代谢产物蓄积，防止骨骼和心血管疾病的发生，并阻止肾功能进一，防止骨骼和心血管疾病的发生，并阻止肾功能进一步衰退。步衰退。n 肾脏替代疗法会导致营养素丢失，如氨基酸和水溶性肾脏替代疗法会导致营养素丢失，如氨基酸和水溶性维生素，而且还会促进蛋白质分解。所以，应保证充维生素，而且还会促进蛋白质分解。所以，应保证充足能量、蛋白质和维生素的摄入。足能量、蛋白质和维生素的摄入。小结（一）小结（一）24小结（二）小结（二）n 并发急性分解代谢疾病的肾功能不全患者和并发急性分解代谢疾病的肾功能不全患者和 (或或 )急急性肾衰患者，营养治疗目的为增强免疫力、促进伤性肾衰患者，营养治疗目的为增强免疫力、促进伤口愈合和功能恢复。大多临床情况下，所需营养素口愈合和功能恢复。大多临床情况下，所需营养素量超过量超过 CRF患者稳定期或正常人的最低推荐量。对患者稳定期或正常人的最低推荐量。对他们来说，强化营养支持和肾脏替代疗法是必需的他们来说，强化营养支持和肾脏替代疗法是必需的，以阻止潜在代谢产物和毒性产物蓄积。，以阻止潜在代谢产物和毒性产物蓄积。n 肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，或多或少肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，或多或少会影响机体的各类代谢，没有一种疾病像肾衰竭那会影响机体的各类代谢，没有一种疾病像肾衰竭那样，在营养治疗时，可能的毒性作用与发生营养不样，在营养治疗时，可能的毒性作用与发生营养不良之间仅一步之遥。良之间仅一步之遥。25常见疾病临床营养治疗举例常见疾病临床营养治疗举例n Acute glomerulo nephritisn Chronic glomerulo nephritisn Nephrotic symdromen Chronic renal failure26危重患者和败血症的营养治疗 27n 创伤、应激与危重患者的代谢反应很难完全逆转，为创伤、应激与危重患者的代谢反应很难完全逆转，为了满足能量和营养素需要，