急诊抢救流程图

急性左心衰竭肺水肿抢救程序基本抢救措施体位：坐位或半坐 给氧及消泡：鼻导管或面 位双腿下垂床旁 罩加压 .从20006000ml/min， 镇静： 皮下肌注或注射 杜冷丁 50100mg 使氧气通过 20%30% 或吗啡 510mg 酒精湿化瓶，以消泡 。 注意适应证 糖皮质激素：氢化可的松 100200mg+10%GS100ml或地塞米松 10mg iv正性肌力减轻前后负荷快作用强心药：西地兰 速利尿剂：速尿 20mg 血管扩张剂：选 0.4mg 静注，冠心病患 或利尿酸钠 25mg 静注 用作用迅速的血者可毒 K0.25mg 静注。 可 1520min 重复，(记 管扩张剂如硝酸或选用多巴胺或多巴酚 24 小时出入量)，注意 甘油，硝普钠等丁胺，主动脉内球囊泵 补钾 去除诱因、监护控制高血压 进入 ICU 监测 支持疗法，防治水 控制感染 心电及血流动力 电解质及酸碱失衡手术治疗机械性 学及血气分析 心脏损伤 正心律失常休克抢救程序维护重要脏器供血供氧体位头与双下肢均抬高 20。 左右畅通气道 双鼻管输 O2 开放静脉通道或双条静脉通道 低温者保暖高热者物理降温迅速病因治疗过敏性肾上腺素皮质素钙剂心源性纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流减压创伤性止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查感染性扩容抗感染清除病灶失血、低血容量性扩容（先平衡液后糖液）输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白严密监护，防 MSOF采血：血气分析、电解质、Cr、BUN、血渗压凝血象检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压，记每小时尿量V、P血流动力学血压、脉压差，有条件：PAWPCO、 CI。纠正酸中毒，改善脏器灌注纠酸5%碳酸氢钠应用血管活性剂，血容量已补足，多巴胺、酚妥拉明、6542微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用急性肾功能衰竭抢救程序早 期1.治疗原发病： 2.尽早使用利尿剂维持尿量：(1)甘露醇12.525g静滴，观察2小时。无效重复使用一次；(2)速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。3. 血管扩张剂：多巴胺 1020mg酚妥拉明510mg，加入10GS 300ml静滴， 15滴分。4. 上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。少 尿 期1. 限制入水量；2. 高热量高必需氨基酸低蛋白饮食；3. 纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；4. 保守疗法不理想时尽早透析；5. 透析指征：(1) 血K+6.5mmolL；(2) 血尿素氮 28.6mmolL，或血肌酐530.4umolL；(3) 二氧化碳结合力15mmolL；(4) 少尿期72小时；(5) 明显水钠潴留表现；(6) 明显尿毒症表现。多 尿 期 1. 根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。2. 调整补充水电解质 。 急性中毒抢救程序迅速阻断毒物吸收、充分供 O2查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤粘膜色、味等快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃、留标本鉴定 开放气道、高浓度输 O2 或高频输O2 呼吸抑制时用可拉明，开放静脉通道输液维护呼吸与循环功能维持呼吸通畅吸痰气管插管、 （切开）人工通气 补充血容量纠正休克纠正心律失常纠正心衰酌情使用血管活性药物进一步清除已吸收毒物强制利尿渗透性利尿碱性利尿 酸性利尿有对抗剂（解毒剂）者应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道保护剂，蛋清、冻牛奶重度中毒有条件及早使用血液灌流及血液透折严密监护防治并发症记 24 小时出入量记每小时尿量 监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规及时补充电解质，维持水电解质平衡，补足热量，防治感染急性心肌梗塞抢救程序院前紧急处理疼痛：肌注吗啡也可同时肌注阿托品室性心律失常：静注利多卡因低血压：用升压药建立静脉通道休克：5% 葡萄糖 500ml+升压药转送有监护设备的冠心病监护病房入院后的处理吸氧：并监测血气分析 缓解疼痛：度冷丁 休息：绝对卧床一周 吗啡 食物热量1500 卡/天，含服硝酸酯类 服缓泄药心电监护：有心衰及休克 维持静脉通道 极化液(GIK)应用宜作漂浮导管 危重病建立二行血流动力学 条以上静脉通道监测限制和缩小梗塞范围静脉溶栓：冠脉内溶栓或 抗凝药 -受体阻滞剂急诊 PTCA， 肝素或低分子 掌握适应证及严 链激酶，尿 肝素 密观察激酶，rt -PA， 阿斯匹林硝酸酯类药物 抵克力特紧急处理严重并发症抗心律失常 抗休克 抗心衰室性早搏：利多卡因 补充血容量 减轻前后负荷静脉补钾、镁， 多巴胺和或 速尿，限钠室速室颤：利多卡因 多巴酚丁胺 性肌力：多巴酚丁胺30s 内电除颤 主动脉内气囊反搏 血管扩张剂：硝酸甘油非阵发性室性心动 加血管扩张剂 AMI72 小时内慎用洋过速和室上性心动 急诊 PTCA 或冠脉 地黄类药物过速：心率110 次/分 旁路手术无需处理高度以上 AVB：阿托品，安置心脏临时或永久型起搏器严重心律失常抢救程序基本抢救措施吸氧 描记全导联 EKG 和长联EKG 接心电监护仪除颤器建立静脉通道 查血气、电解质、心肌酶紧急处理心律失常- 。 AVB 房颤、房扑 室上速： 室速：普通型阿托品或异 转律：奎尼丁、胺碘酮 异博定 利多卡因 丙肾上腺素 异搏定或电复律 洋地黄(非预激者) 或心律平 iv 静滴， 减慢心室律：洋地黄 升压药 洋地黄中毒时按置心脏临时 (预激者禁用 )、异搏定 电复律 用苯妥英钠 iv 起搏器 或 - 阻滞剂。 人工心脏超速 尖端扭转型起搏抑制 硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品进一步治疗纠治低钾低 支持疗法并纠正水 加强监护镁血症 酸碱失衡 营养心肌药物急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重 建立通畅的气道A：迅速气管内插管清除气道分泌物气道湿化 A机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气A：潮气量不宜大 B：潮气量稍大频率稍快 频率宜慢、I：E=1：2 以上纠正酸碱失调和电解质紊乱控制感染A：有感染征象时 B：强效、广谱、联合、静脉使用A&B： 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压心肺脑复苏程序发现病人突然意识丧失（或伴惊厥）迅速判断是否心脏骤停，(目睹者)置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失，立即右手拳击病人胸骨中点一次触颈动脉仍无搏动BLS及ALS并举气道开放、吸痰、声门前高频输0 2、口对口人工呼吸，气管插管、气囊或呼吸机通气（给高浓度氧或纯氧）持续心脏按压术（每分钟80100次）接上心电除颤监护 仪示室颤，即反复除颤，(电能：200360焦耳)示停搏：即紧急起搏开放静脉通道（两条） （使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药物、抗颤剂等；导尿、查尿常规、比重、记尿量；采血，查血气、电解质BUN、Cr等复苏成功或终止抢救详细记录抢救经过，召开抢救人员讨论会（拟定稳定自主循环） ，强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成份及监护项目等总结经验教训常见急危重症的快速识别要点与处理技巧深圳市急救中心科教培训部 赵伟 医生二 00 八年十一月一、常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰” ；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭” ） ，而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症） 、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留） 。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现） 、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症” ） 。7、有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上 R 梗阻）B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过 8 10 分钟）二、急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P 、R 、 BP，C 、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。2、脉搏（P）：正常 60100 次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R ）：正常 14 28 次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3 脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。生命八征（1）5、神志（C ）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9 分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应） 、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。6、瞳孔（A）：正常直径 35 毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于 25ml/h 称为尿少、小于 5ml/h 称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（S ）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血） 。生命八征（2）三、急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪” 、再“瞄准” ，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人” 、然后再“治病” ，而不遵循“治病救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五类（1）先“开枪” 、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧（2）先“开枪” 、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容（3）先“开枪” 、再“瞄准”！C1、心悸（ Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路（4）先“开枪” 、再“瞄准”！C2、昏迷（ Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路（5）先“开枪” 、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物2、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因） 、血容量不足（各种休克都可引起） ，或者相反为水中毒（稀释性低血钠） 、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭） ；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒3、广义的 ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症A.判断+ 气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征4、狭义的 ABCD 急救流程：仅适用于心肺复苏A 判断+ 气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有 3 项，涉及到创伤急救有 4 项，它们分别是：（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有 3 项技术a.徒手心肺复苏 ABCb.电击除颤 D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4 项，称之为外