国家中医药管理局推拿重点专科项目重点病种

国家中医药管理局推拿重点专科项目重点病种临床诊疗方案梳理膝痹病膝关节骨性关节炎北京按摩医院 推拿专科膝关节骨性关节炎Osteoarthritis,OA,是一种常见的骨关节退行性疾病，其特征为关节软骨组织发生进行性退变，关节边缘骨赘形成和软骨下骨质反应性改变。本病中医学称为“ 膝痹病” 。肝肾亏虚是发病基础，大多是因为劳倦过度、损伤气血，气血寒凝、筋脉失和，血运不畅、 经络闭 阻所致。骨关节炎诊治指南2007 年版指出：我国60 岁以上人群患病率可达 50%，75 岁以上高达 80%，致残率为53%，严重危害老年人的健康。根据临床诊治 经验将膝关节骨性关节炎分为：急性期；缓解期；恢复期三期。、 诊断参照中华医学会骨科学分会，2007 年版骨关节炎诊治指南；国家中医药管理局 1994 年颁布的中医病症诊断疗效标准的骨痹诊断标准膝关节部分进行诊断。二、中医辨证分型1、气虚血瘀：患处肿痛，动则加剧，功能受限，身倦乏力少气，自汗，舌质暗有瘀斑，脉细涩。2、气血不足：关节畸形，隐痛较重，面色 苍白， 头晕目眩，肌肉萎缩，膝软无力，自汗，舌质淡，脉虚。3、阳虚寒凝：年高肾亏，久病伤肾，面色 苍白，形寒肢冷，关 节剧痛，遇寒痛甚，屈伸不利，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉弦紧。三、治疗【中医治疗】一、急性期：以关节疼痛剧烈、肿胀、活 动功能障碍为主症。【推拿】以右侧膝关节为例：1、患者仰卧位，医者站其旁，用双手掌沿髌骨下缘向上推58 遍。2、用掌在膝关节周围做摩揉法 35 遍，以温热为度。3、点按梁丘、足三里、血海、阴陵泉穴。4、双手握踝部，向下牵引；点按气冲穴。5、患者伏卧位，医者站其旁，双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌滚揉法 56 遍，重点施术于国窝处。6、点按环跳、殷门、委中穴。二、缓解期：间断性隐痛，上下楼梯、蹲起等活动后加重，休息后好转，疼痛常于 天气变化有关；晨起时关节僵硬及 发紧感。【推拿】以右侧膝关节为例：（1）患者仰卧位，医者站立其旁，用双手掌根部沿下肢脾、胃经走行路线自上而下至髌骨下缘处做搓揉法，反复施 术 2-3 遍。随后用双手拇指同时点按梁丘及血海穴，以局部有酸胀感 为宜。（2）医者站立于患者左侧，用多指沿髌骨两侧做拿揉法，反复施术， 时间 1 分钟。随后，用左手拇指将 髌骨向右 侧 推，同时右手拇指在髌骨内侧边缘做点按法，以痛点为主要刺激区，反复施 术，时间半分钟。反之亦然。（3）医者用双手拇指分别点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧委中穴两侧，边点按边屈伸膝关节，反复施 术，时间半分钟。（4）患者取俯卧位，医者用双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌做多指拿揉法，反复施术 3-5 遍。（5）点按委中、阴谷、合阳穴，随后揉捻半腱肌、半膜肌及股二头肌肌腱。（6）医者用左手拇食指点按昆仑、太溪穴，同时用右手手掌擦摩膝腘窝及腓肠肌处，反复施术，以有热感为度。（7）患者健侧卧位，屈膝屈髋，医者站立其后，自大转子沿大腿外侧胆经路线至股骨外侧髁作掌根推法 3-5 遍。以膝关节有酸胀感为宜。随后点按风市、阳陵泉穴。三、恢复期：关节疼痛基本消失，活动功能基本恢复。【推拿】以右侧膝关节为例：1患者仰卧位，医者站其旁，双手由上而下拿揉股四头肌56 遍。2掌揉脾胃经路线 35 遍，重点施术于膝关节，有热感即可。3拳扣鹤顶、梁丘、血海、足三里穴，35 遍。4患者主动做关节屈伸活动 58 遍。5患者伏卧位，医者站其旁，双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌做拿揉法，35 遍。6拳扣殷门、委中、承山穴。【对证治疗】（1）气虚血瘀：点按气冲、血海穴。（2）气血不足：点按梁丘、足三里、三阴交、阴陵泉穴。（3）阳虚寒凝：点揉涌泉、气冲、委中穴。【中药内服】以当归鸡血藤汤、四物止痛汤加减或选用小活络丸、滑膜炎颗粒、仙灵骨葆胶囊等。【中药外敷】膝关节肿胀明显者，外敷中药，如：消肿散瘀、活血止痛予回生第一散或七厘散等，并用绷带加压固定。活血祛瘀、通 络镇痛予消痛贴膏、青鹏 膏剂等。【中药熏洗】（使用于无关节积液）取伸筋草、透骨草、海桐皮、五加皮、川椒，水煎熏洗膝部，每次 30 分钟，每日 2 次，10 天为一疗程。【针灸】取内外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、梁丘、血海、足三里穴。每日一次，每次 20 分钟，五天一疗程。随症取穴，平 补平泻。【西医治疗】一、西药内服口服硫酸氨基葡萄糖片；疼痛明显者，可服用布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠肠溶片。不宜服用激素类药物。（二）、西药外用外用擦剂及胶布止痛膏类，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂等，也可行穴位敷帖疗法。（三）、膝关节穿刺。（四）、针刀疗法。（五）、封闭若疼痛较甚，可在膝关节局部痛点注射复方倍他米松注射液051 毫升，加 2盐酸利多卡因注射液 12 毫升，每周一次，共 23 次。（六）、物理治疗1、高频电疗：微波（肿胀明显有关节积液使用无热量；无关节积液使用微热量）2、中频电疗、微 电脑疼痛治疗3、磁疗：磁振热4、声疗：超声波【疗效评估】膝关节骨关节炎是临床常见病，也是我院诊治的主要病种之一。根据其病因病理、发病特点、分期，采取推拿、中 药 薰洗、针灸、中 药外敷、微波等治疗，取得很好疗效。根据 2006 年以前， 门诊、住院患者统计分析：治愈率为 4025%；好转率为 5635%。总有效率为966%。【中医治疗难点分析】“膝为筋之府 ”。一是因为筋对膝关节的稳定性、运动功能具有重要作用；二是因为本部位筋的结构复杂。易损易病，不易治 疗。1、其发病机制目前尚不十分明确。膝关节骨性关节炎的诊断，依据中华医学会骨科学分会 2007 年版骨关节炎 诊治指南并不困难，中医学认为“ 肝主筋、 肾主骨”，肝肾精气不足，不能滋养筋骨，是本病发病的内在因素。而劳损和外伤，以及感受风寒湿等外邪是本病的外因。通过推拿、针灸、中 药外敷等等一系列的治 疗 ，暂时控制症状并非难事，但要通过中医治疗达到阻断病变的进程，从而根治本病 则比较困难。根据影像学检查，晚期伴随着膝关节骨质、 软骨、韧带、滑膜及关节囊的严重损坏，最终只能手术治疗。2、X 线 分期中，晚期膝关节骨性关节炎的疗 效较差。膝关节经常红肿热痛，甚至畸形，关节功能障碍，行走困难 的一些患者，其发病多由严重骨质增生或关节破坏造成，单纯采用推拿 疗法，效果并不理想，通过综 合治疗，能有一定的改善，但病情容易反复，不易控制，多数患者只能考虑人工膝关节置换。3、推拿手考法对该病的有较好的治疗效果，但不同的操作手法疗效截然不同。如何实行手法的统一和规范，特别 是手法力度和分期治疗的选择，是取得显著疗效的关键，也是目前提高 疗效的难点。4、该病以老年患者居多，但目前尚未有较好的预防和病后防复发手段。【前瞻性研究思路】由于本病病情复杂，病程较长，治疗难度较大，目前的各种单一疗法，虽有效，但总有局限性。 为了更好地发挥推拿在治疗