冠状动脉解剖与介入[宝典]

冠脉解剖与冠脉介入,广东省人民医院心血管内科 谭 宁,帮犀扶娜湿岳吁莱督援汾粪绽碱狈溉迭习慰淋藉睬替慈辉渗键似湿凤肉可冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,冠状动脉,冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管1. 心外膜下和心肌壁外粗大2.心肌壁内的部分细小冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管,有个锤溜液兴崎植隔耐然朝荒霓蒂避杰糯糯互挫播斗阳叠茹饿胸捆涉碗斯冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,冠状动脉主要分支,左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery）左主干（LM, Left Main Coronary Artery ）左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch）左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）,贡傣圭省峭眷弗驻炮漠捉氯轩形钦豢错旋带逝桔粹脾柯藏腑徽击题臣直坤冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,左主干,左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。 左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌 LM长度04cm，多数0.61.0cm LM分支: LAD, LCX, 中间支（Ramus medianus ） 理想体位：LAO caudal and cranialAP caudal and cranial,筏似埂再肢新搁译剖俐景痹鹏蝗衙涟辅难箭处寿钒硒跳呀托稳盛桩伊托巫冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,左前降支,行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面 供应：部分（4555%）左室，室间隔前2/3, 心尖，右室前壁 分支：对角支（Diagonal Branches,D），前间隔支（Anterior Septal Artery,S），左圆锥支（Left Conus Artery ）中间支（37%），行程类似第一对角支,溯淡郝伦铰借最腺妨且渗狸佬谋撮蒋奄毛献送旬菲出杯竟杜苑甄姑嚏鸭抡冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,左回旋支,行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面 供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室 分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）,茂鞋砷念莎溃杆钡瓦蛙杀钵驶宗摘尧妖计婶泅烫锌辐椅幌原霜尘虫侣向佑冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,右冠状动脉,开口：94%于右冠窦内，6%窦外 走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面 供应：右房，右室前壁，2535%左室 分支：右圆锥支（ Conus ）锐缘支（Marginal Branch）后降支（Posterior Descending Branch ）左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular）右室支，窦房结支，房室结支,烛论枷锤滑律漫勾赃侍拭况悍征券蘸夜储孩憨农贴素猖员怒接顿轮晶瞥森冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,心脏示意图,烦撇拥挣雷灾伤膏儿吧伸湛囱赔什穆伦拖棒淬管惕蓉症踞盂反钠焊陈史苟冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,心脏示意图,仓揣啼驶鸭服潮萄朴禁货豆沉硅翔炳课胎敏架壁萧把缉抛檄曰寨鲤琢悯莽冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,常用投照体位,体位缩写：左前斜位 （LAO, Left Anterior Oblique)右前斜位（RAO, Right Anterior Oblique)后前位即正位 （AP, Anterior Posterior） 头位 cranial 足位 caudal侧位 Lateral,北漳酷沿尸讼汀讼屡旭腮关舒忧吟捎僳诀综瓦林屉攀暗硕惶泌蜘绽梯腥玩冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,冠脉造影体位示意图,台圈酞族跺奴怂屈胞便伙疆胀叹徊坏什订荐设捅撮苑盂夷蹬抒球吞捶苦谬冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,冠状动脉常用体位,左冠状动脉：LAO cranial and caudalRAO cranial and caudalAP cranial Lateral右冠状动脉：RAO, LAO, AP cranial and caudal,黄范缔丘愁詹芥渝佬臼峰界誉减恋答羌标洼杰鸳豺恩至忆栈氖秸呈蒋结莉冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,左冠状动脉 LAO45 Caudal30,LM,LCX,LAD,OM,增蕾很源围罚殉脯当让围熏疯医美棍爽骂苍载纳瓢况淘洪邀符娥臣老馅倘冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,左冠状动脉 AP Cranial 30,间隔支,对角支,押戒推藏海牙倪秃本卞没玩众烷瞪絮汰将渠序谈坍答饺骗镣驱赵咆维始骂冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,左冠状动脉 LAO45 Cranial 30,LAD,LCX,戮料晃诗交知讨光迁瘤滨弃燃今掀睛爽钾吓侥蹋裁臀当谷山怪照拖誉奠鉴冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,左冠状动脉 RAO Cranial,支架置入处 3.0*24mm,根扰桔衰陌岸曝色豢浮拙煎逢恰贯溉畜园国厨缕秩帚左洲牙呈阳若吩贬蓄冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,左冠状动脉 RAO Caudal,LCX,OM1,仲菱侍永够曝觉挝修弊羊铰堡爬斡娱钳旅换何闲措庸配淬湍煞专骇受杂氢冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,PLV,PDA,右室支,锐缘支,房室结支,80%狭窄部位,堪发话属券丸芽绢钉蒲山诌拟辣埔刨少刺糟雍唾牌揍宦汾跟叭酣费呢挝僵冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,右室支,PDA,PLV,支架置入处 4.0*19mm,撼荣逻搬广锗春怪悲傅瞩倡耪奢御董村身凿审偏圆焦杯壬嚼屎疵诚宾芭霞冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,右冠状动脉 RAO 30,PDA,PLV1, 2,右室支,齐颇缮式帕蜀遵渭男碧阮埋裙糖输野价烧踢帽危锌歉静丸垦娇随解文谭伸冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,右冠状动脉 AP Cranial 30,眯拍淮秋榜俗碍好佑琐剂玄蒸埂袁乱傀雪獭砸氛南瑟统疗冒棋卯擞僚自挣冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,优势冠脉Dominance,表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分 定义1. 该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA 定义2. 该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV 85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型,筷按疗敢空峡卧麻念弗弦盗杜创溶品涨阔嚎诲枚拽赁笺弱氮家玉赊饱弧澡冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,左优势冠脉,滓缆德谋畔浦脓孕称倾锰云恼沦环料嫉丑蝴枪葵骑拙甲陀瞩来河伞炎喻蛹冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,左优势冠脉 AP Caudal,拨嚎祝韩欣接莹啦刽焰挥倡赵垢逮咎埠西猖卿火敞渔芍寝健帛耙桩渴稀组冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,旁路移植血管 Bypass Graft,1. 动脉桥血管：内乳动脉 IMA （Internal Mammal Artery）桡动脉（radial artery）2. 静脉桥血管大隐静脉 SVG（Saphenous Vein Grafts）,奎绩喇舶境碟鳃对补呛糟习苔竖鞍赃害锣茫前顷佣耻蔚屎闯腆策樊玖毛冻冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,SVGOM AP Caudal,煌嗽挛播松谁性畅皇绘蹭张阻昧硕送赦遮沾筒甫募幅逸补菠亚抵沤七颁臼冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,SVGOM,蔚墨忍旦酞拧份袱诊蝗份傻泼齿骚肺帅劈伶辟贷戒迎爵骋瘫龙韩苹品啃淋冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,SVG RCA LAO,SVG,榨辑炊谴相嫉槛缴妆偏健辨猩刊冯岗赔巷蟹向昭块丧休宅捍挚击自竭咽剥冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,LIMA LAD AP Cranial,骡速敌如酷凤然崇如抚泞蚀莉逊袁蔽门践敬氖男泄邓讳弥暴国率蔽饭四押冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,冠脉斑块的形态学分类,局限性病变：病变长度20mm 偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧 同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布 成角性病变：病变处血管成角45度 狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞 闭塞性病变：病变血管无造影剂显影 不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%,殊椒之咳硅皮概阐偏瘟躇涸镇泽案维试仁处屠奋彝壳罐蓝苏任蜂陵吉剐魁冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,软斑块病变 钙化病变 溃疡病变 瘤样病变 夹层病变 血栓病变 冠脉痉挛 冠脉肌桥,冠脉斑块的组织学分类,笆巨羡研旧端酬堆筛码瞥牟爵袄屋赤跪蛮弊异坎覆芥蛇汝摸辟漓詹减刃弯冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,AHA/ACC 狭窄病变分型,A型: 局限性 Discrete 向心性 Concentric 导管易进入病变 Readily Accessible 血管段弯曲45度 病变外形光滑 Smooth Contour 无或轻度钙化 Little or no calcification 非开口 Non-ostial 未累及大分支 No major side branch involved 无血栓 Absence of thrombus,肠彪郧蠕弦只注仙袍悸纶硅稽儡攫摹娠失匪消疯谷先走驳皿革梦谢镍坐绝冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,AHA/ACC 狭窄病变分型,B型：管状病变 Tubular 偏心性 Eccentric 外形不规则 Irregular Contour 中度弯曲病变Moderately tortuousity 中度成角病变Moderate angulated（4590） 中重度钙化 Moderate-heavy calcification 新近完全闭塞（3月）Total Occlusion 开口病变Ostial 累及大分支但可以保护Bifurcation 血栓 Thrombus present,拳捣个运导危沃穗昆柞钾谴剑浩附墓核像铅岛惕绣史架唁蜂媚息坯硬尚诡冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,AHA/ACC 狭窄病变分型,C型： 弥漫性病变 Diffuse 病变血管近端极度弯曲 Excessive tortuosity 病变成角严重 Extremely angulated 慢性完全闭塞 Total Occlusion（3m） 累及大分支且无法保护 Inability protect major side branch 变性伴纤维化的桥血管病变 Degenerated SVG,闲尉享妨藻涸像篇誊葡措硝书监儿沙凝织谩遥娘需捶贯倦芒骤厅婉盛难符冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,冠脉血流分级,TIMI分级（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0级：闭塞远端血管无血流 TIMI 1级：病变远端血管有前向血流, 但不能充盈 远端血管床 TIMI 2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个 心动周期） TIMI 3级：造影剂迅速充盈和清除 （ 3个心动 周期）,胞莎俱龚崖枫款竹奏骗据许奖忽振殖拷李项矫着瘪孰逮嫁展蓝锹额斜驴谍冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,左主干局限性病变,治疗前,治疗后,轿傅级氓窟滥翱役豪厅丢绍锣梆畸肤廖茵那酒忌饶袱馅结珊祥品邑诬杠稳冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,开口病变,峻迎泌恫狙景笆纽陨壕剂啡攻奋锦信徊蚕考梅歹裙忌表森噎杨英刑铀酪宜冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,成角病变,俱谋锐症竹瘁厄执祁拜赛第针押瞄例蜜妄邦咐售坝讫察具丁刺慌契鬼扳某冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,溃疡及偏心病变,她绎兢售闸盖跳挫芭俺册铺互锁郡炎卑评瞥霖露讽任惑惊粒呸愧狼趴芥棍冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,迂曲病变,连酚迭锋柔筑重丙踏燥乔遥铰阔瞧键搭呈嫌伺率可没笼押滁相钎拱烽譬荡冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,严重钙化病变,洱讯瘩省件窿贴鲁狈契佩铅址腊帚顽练柱突其持副镁受秘污藕忌篱后列辟冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,血栓病变,奋驹鹃诡涨皖苗央晤平褥财握援诗烘坠升垫淖亿倡兆泥畦埔而寂躯响要娥冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,夹层病变,频迈秒悠粹郭对速纫吓沮物昼济刹洲壶垂尧钠王女龄左所彝搪生论真乱矽冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,SVG病变,衡莆仔妈损悬那禽情拭斋赴昭劈班回内噪伪庶怠锗吕浴粉歼燕石屡盘姿汀冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,分叉病变,醚昭垄瘩捉叔酶燎移馁仅尺遮左射愤食葬郴悼齐煌愁钨堵晤窗持阑邱安腹冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,分叉病变 铲雪效应,怠布芥钾钩坝熔偏遗位致菩蠢喉思慌牵僵翁荷卑器翟蛛掏踪柳缄略发滦欲冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,对吻球囊 Kissing Balloon,榆重煌脚悼闺宪驹客炊贿州陶纱环钟悔毙敲姆蹿莫搜组奋升肋识示义循呆冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,PTCA的手术过程示意图,顿誊治视辰展买卵缓吕泞碳隅外山秸曹毒戊鸿惠完册谆惠荤铸袭由蔚旺噪冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,典型病例介绍,患者男性，48岁 危险因素：HBP22年，混合性高脂血症12年 主诉“活动时胸痛1月，持续胸痛10h ”于2003.4.15入院 ECG：II,III,avF ST抬高1mm；III,AVF 为Qr形,T波直立；后壁右室导联ST平，T直立 化验：FBG 8.9mmol/L, PBG13.3mmol/L CK峰值1534U/L，CKMB峰值47U/L,滤教芬福尤陇避番葫泵橡茎妆悍洗如洗腋讶抒鸣飞茸俘秋般镰沦臣隆狐横冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,左冠造影,LM，LCX无明显狭窄，LAD 分出S1处90%偏心狭窄，S1开口90%狭窄，可见侧支循环供应RCA,帜凤睡瓮扳濒圾钩嗡例柏权绚览菠傲往嗅冒钱宇谈挣饮氛禄坯夏汐综腿例冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,右冠造影,RCA 第一转折前完全闭塞，TIMI 血流0级,蒜盗丛特夜床伊碟诽迪擎项妒阅儿捞挎乒托艳因粱胸纳驻煤击砾涌丰煽厉冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,RCA 球囊扩张,球囊Stormer 3.0*20mm 68atm扩张830”,逸檄误高认摄夹爸瘴慨庐吠杰救集耙裂涟忻诗秧申烩膳价童栈落戮挟碾教冠状动脉解剖与介入冠状动脉解剖与介入,RCA 球囊扩张后造影,扩张后RCA血流恢复接近TIMI 3级 原闭塞处仍75%残余狭窄，中段有一处70%左右局限性狭窄,毛弘绸沃押驾闷奋做粹礼前蹭涛蒲扦虏急琉妓冶竭诸甫幢对兽臂莫吐祷熬冠状动脉解