颅脑创伤诊疗指南ppt课件

颅脑创伤诊疗指南和操作颅脑创伤诊疗指南和操作规范规范1本科就颅脑创伤的诊疗指南和操作本科就颅脑创伤的诊疗指南和操作规范做一个比较全面的介绍，旨在规范做一个比较全面的介绍，旨在更好的指导临床的诊断和治疗更好的指导临床的诊断和治疗 n 首先介绍颅脑创伤的分级。其后是主要内首先介绍颅脑创伤的分级。其后是主要内容，包括六个方面：容，包括六个方面： n 一、颅脑创伤的急诊治疗原则一、颅脑创伤的急诊治疗原则n 二、颅脑创伤常见类型和其诊断治疗原则二、颅脑创伤常见类型和其诊断治疗原则 n 三、颅脑创伤的围手术期处理原则三、颅脑创伤的围手术期处理原则 n 四、颅脑创伤手术操作规范四、颅脑创伤手术操作规范 n 五、颅脑创伤的预后五、颅脑创伤的预后 n 六、颅脑创伤风险评价六、颅脑创伤风险评价 2一、颅脑创伤的分级一、颅脑创伤的分级n 颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（分级评分（ Glasgow-GGS昏迷评分）。所昏迷评分）。所有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参考此评分，并在病例上有详细的记录。此考此评分，并在病例上有详细的记录。此评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动反应。这三部分相对应、语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评分最低是分最低是 3分，最高是分，最高是 15分。分数越高，说分。分数越高，说明病人的相对病情越轻。明病人的相对病情越轻。 3Glasgow-GGS昏迷评分昏迷评分 n 分值分值 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应 n 6 能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作 n 5 能正确对答能正确对答 刺痛时能定位刺痛时能定位 n 4 能自行睁眼能自行睁眼 对话不正确、胡言乱语对话不正确、胡言乱语 刺痛逃避刺痛逃避 n 3 呼之能睁眼呼之能睁眼 词语不清词语不清 刺痛屈曲刺痛屈曲 n 2 刺激能睁眼刺激能睁眼 仅能发音仅能发音 刺痛过伸刺痛过伸 n 1 不能睁眼不能睁眼 不能发音不能发音 不动不动 4问题问题n 颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（分级评分（ Glasgow-GGS昏迷评分）昏迷评分） ,评评分具体内容一般不包括病人的（分具体内容一般不包括病人的（ ）。）。n A.闭眼反应闭眼反应 n B.睁眼反应睁眼反应 n C.语音反应语音反应 n D.运动反应运动反应 5解析：解析： Glasgow(GCS)昏迷评分昏迷评分 国际通用的评价标准。国际通用的评价标准。 13-15分为轻分为轻型，型， 9-12分为中型，分为中型， 3-8分为重型。分为重型。6解析解析n 美国美国 TCDB中中 GCS评分与病人预后。此是评分与病人预后。此是 91年的年的 Neurosurg杂志上美国的一个创伤数据杂志上美国的一个创伤数据库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指数评分越低，相应的死亡率就斯哥昏迷指数评分越低，相应的死亡率就越高。图表中红色代表死亡率，绿色表示越高。图表中红色代表死亡率，绿色表示病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是 3分，即病人既不能睁眼，也不能活动、说分，即病人既不能睁眼，也不能活动、说话，其死亡率在话，其死亡率在 70%到到 80%。7二、颅脑损伤急诊救治原则二、颅脑损伤急诊救治原则n （一）危重昏迷病人抢救及转运（一）危重昏迷病人抢救及转运n 遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏的平稳。的平稳。 n 如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持能由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。呼吸道通畅，必要时就地气管插管。 8（一）危重昏迷病人抢救及转运（一）危重昏迷病人抢救及转运n 对于危重病人，在转运过程中要随时动态对于危重病人，在转运过程中要随时动态监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。 n 车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。9（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则及急诊救治原则n 急诊颅脑创伤病人接诊处置规范：急诊颅脑创伤病人接诊处置规范： n 第一，监测生命体征，观察意识状态。病第一，监测生命体征，观察意识状态。病人是否清醒与其预后有相当大关系。相对人是否清醒与其预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比较重，需要优先处理。较重，需要优先处理。 n 第二，询问病情，确定第二，询问病情，确定 GCS评分及分型。需评分及分型。需向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、重类型。、重类型。 10（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则及急诊救治原则n 第三，全身系统检查，确定有无多发伤、第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。合并肋骨骨折、血气胸等。 n 第四，及时行头颅第四，及时行头颅 CT检查。此对判断病人检查。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。有无颅内出血，颅骨骨折很重要。11（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则及急诊救治原则n 急诊救治原则急诊救治原则 n 第一，是抢救生命第一，是抢救生命 。n 第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝，最后危急病人生命。要及早解除脑疝对，最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于脑组织的压迫。于脑组织的压迫。 n 第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头部情况。部情况。12（三）各种类型的急诊手术（三）各种类型的急诊手术n此是神经外科的基础。神经此是神经外科的基础。神经外科最主要的工作是脑和脊外科最主要的工作是脑和脊髓的手术，脑外伤的手术是髓的手术，脑外伤的手术是各种手术的基础，也是广大各种手术的基础，也是广大基层医院最主要的工作。基层医院最主要的工作。 13手术主要包括以下基本类型手术主要包括以下基本类型 n 第一是头皮清创缝合手术。第一是头皮清创缝合手术。 n 第二是颅骨骨折手术。第二是颅骨骨折手术。 n 第三是开颅血肿清除术，颅内血肿包括硬膜外血第三是开颅血肿清除术，颅内血肿包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿，或脑肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿，或脑干的血肿。干的血肿。 n 第四，血肿钻孔引流术，针对液化的慢性硬膜下第四，血肿钻孔引流术，针对液化的慢性硬膜下血肿。血肿。 n 第五，去骨瓣减压术，针对弥漫性脑肿胀或外伤第五，去骨瓣减压术，针对弥漫性脑肿胀或外伤后脑梗塞等以降低颅内压挽救病人生命。后脑梗塞等以降低颅内压挽救病人生命。 14三、颅脑创伤诊断和治疗原则三、颅脑创伤诊断和治疗原则n 颅脑损伤从外到内包括头皮损伤、颅骨骨颅脑损伤从外到内包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤。折和脑损伤。 n 脑损伤又分为脑震荡、脑挫裂伤、脑干损脑损伤又分为脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、外伤性颅内血肿和开放性颅脑损伤。伤、外伤性颅内血肿和开放性颅脑损伤。 n 脑震荡比较轻。脑震荡比较轻。 15慢性硬膜下血肿（慢性硬膜下血肿（ MRI）16（一）（一） 头皮损伤头皮损伤n 头皮损伤也有具体分型。单纯的头皮血肿头皮损伤也有具体分型。单纯的头皮血肿，头皮表面没有明显的伤口，大多情况下，头皮表面没有明显的伤口，大多情况下不需处理。但是对于儿童的比较大的皮下不需处理。但是对于儿童的比较大的皮下血肿，或者血肿长时间没有吸收，造成局血肿，或者血肿长时间没有吸收，造成局部张力，病人有严重的头痛症状，必要时部张力，病人有严重的头痛症状，必要时可以做穿刺，引流血肿。可以做穿刺，引流血肿。 17（一）（一） 头皮损伤头皮损伤n 头皮裂伤需要做清创缝合。如果头皮裂伤头皮裂伤需要做清创缝合。如果头皮裂伤见于车祸、坠落伤或暴力损伤，要注意伤见于车祸、坠落伤或暴力损伤，要注意伤口感染问题，清创时不要遗留异物。大面口感染问题，清创时不要遗留异物。大面积的头皮撕脱伤，不能在急诊做单纯的清积的头皮撕脱伤，不能在急诊做单纯的清创缝合，需到手术室。如果面积非常大，创缝合，需到手术室。如果面积非常大，需要到有整形外科手术条件的医院，另做需要到有整形外科手术条件的医院，另做一些头皮血管的吻合等。一些头皮血管的吻合等。 n 另外要注意常规注射破伤风毒素，另外要注意常规注射破伤风毒素， 24小时小时内肌肉注射，内肌肉注射， 1500U。18（二）颅骨骨折（二）颅骨骨折n 颅骨骨折也有不同的类型。单纯的线状骨折大多颅骨骨折也有不同的类型。单纯的线状骨折大多情况下是不需要外科处理的。情况下是不需要外科处理的。 n 颅底骨折有一些特殊的症状和体征，前颅洼底的颅底骨折有一些特殊的症状和体征，前颅洼底的颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏，或熊猫眼；中颅颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏，或熊猫眼；中颅洼底的骨折，可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。洼底的骨折，可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。 n 大多数情况骨折可自然愈合，但是如果脑脊液漏大多数情况骨折可自然愈合，但是如果脑脊液漏长时间不能停止，便需要外科处理。急诊手术更长时间不能停止，便需要外科处理。急诊手术更多的是针对凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人。多的是针对凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人。19三维重建的颅骨凹陷骨折的图像三维重建的颅骨凹陷骨折的图像。 20可以明显看到骨折信号（三围重建可以明显看到骨折信号（三围重建）21凹陷骨折的手术指征凹陷骨折的手术指征 n 骨折凹陷超过骨折凹陷超过 1厘米，局部脑组织受压厘米，局部脑组织受压 n 骨折位于重要功能区骨折位于重要功能区 n 碎骨片刺入脑内，造成瘫痪、失语等症状，或后碎骨片刺入脑内，造成瘫痪、失语等症状，或后期可能诱发癫痫期可能诱发癫痫 n 静脉窦上的凹陷骨折，急诊手术应极慎重。因为静脉窦上的凹陷骨折，急诊手术应极慎重。因为手术过程中如损伤了静脉窦造成大出血，特别是手术过程中如损伤了静脉窦造成大出血，特别是在急诊或基层医院不具备止血或输血条件，后果在急诊或基层医院不具备止血或输血条件，后果是很严重的。骨折片压迫静脉窦造成回流受阻，是很严重的。骨折片压迫静脉窦造成回流受阻，会导致病人后期的脑水肿、颅压增高，应经过充会导致病人后期的脑水肿、颅压增高，应经过充分的准备后手术。分的准备后手术。 22凹陷骨折的手术指征凹陷骨折的手术指征 n 开放性粉碎凹陷性骨折，需进行清创手术开放性粉碎凹陷性骨折，需进行清创手术 n 反之，对于非功能区轻度凹陷骨折或静脉反之，对于非功能区轻度凹陷骨折或静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者可以考虑观察，不建议手术。障碍者可以考虑观察，不建议手术。23枕叶凹陷性骨折，靠近静脉窦枕叶凹陷性骨折，靠近静脉窦24枕叶凹陷性骨折枕叶凹陷性骨折n 颅脑创伤位于枕叶，有凹陷骨折，但并不颅脑创伤位于枕叶，有凹陷骨折，但并不严重。靠近静脉窦，这种情况可暂不考虑严重。靠近静脉窦，这种情况可暂不考虑急诊手术，如通过观察出现脑水肿、颅压急诊手术，如通过观察出现脑水肿、颅压高的症状，在充分准备的条件下再去考虑高的症状，在充分准备的条件下再去考虑手术。手术。25前颅洼底的颅底骨折前颅洼底的颅底骨折 26前颅洼底的颅底骨折前颅洼底的颅底骨折 n 该病人是前颅洼底的颅底骨折。左上角的该病人是前颅洼底的颅底骨折。左上角的CT，显示她副鼻窦里有脑脊液和液平信号，显示她副鼻窦里有脑脊液和液平信号。这个提示她的脑脊液通过颅底骨折渗漏。这个提示她的脑脊液通过颅底骨折渗漏到上颌窦的位置。而且由于颅底骨折压迫到上颌窦的位置。而且由于颅底骨折压迫神经，造成她的眼球活动障碍。可以看到神经，造成她的眼球活动障碍。可以看到她的右侧眼球固定在内收位，提示她的外她的右侧眼球固定在内收位，提示她的外展神经受到损伤。展神经受到损伤。 27（三