泌尿系统疾病

1,第十一章 泌尿系统疾病,南昌大学医学院病理教研室俞薇薇,2,Contents： 肾小球肾炎 Glomerulonephritis; GN 肾盂肾炎 Pyelonephritis,3,4,肾单位Nephron,肾小球Glomerulus,肾小管Renal tubule,血管球Glomus,肾球囊Bowmans capsule, 滤过膜:毛细血管壁 Filtering membrane,系膜:支撑毛细血管 Mesangium,5,肾小管 renal tubule,血管球glomus,肾球囊Bowmans capsule,6,滤过膜的组成,内皮细胞基底膜脏层上皮细胞(足细胞):,7,滤过膜的特点:,内皮细胞Endothelial cell :不连续的胞质,胞浆布满小孔，孔径70-100nm，表面覆盖一层唾液酸糖蛋白-带负电荷,8,Endothelial cell,9,滤过膜的特点:,肾小球基膜GBM:主要由胶原和蛋白多糖构成，中间是致密层，内外是疏松层 带负电荷,10,肾小球基膜 GBM,Endothelial cell,11,滤过膜的特点:,脏层上皮细胞(足细胞):足突,滤过系膜(裂孔膜) 裂孔大小25nm表面覆盖一层唾液酸糖蛋白-带负电荷,12,脏层上皮细胞足细胞,内皮细胞,肾小球基膜 GBM,13,内皮细胞,基膜,脏层上皮细胞,14,系膜区组成和特点:,系膜细胞: 一个系膜区有12个系膜细胞， 功能:、收缩功能，调节血管口径 、吞噬和降解沉积在基膜上的免疫 复合物，以维持基膜通透性。 、产生基质系膜增生型多见 、分泌多种生物活性物质：肾素、促红细胞生成素、前列腺素。系膜基质:由系膜细胞合成分泌,15,16,第一节 肾小球肾炎（Glomerulonephritis)概述概念：以肾小球病变为主的变态反应性炎症。分类原发性肾小球肾炎：原发于肾的独立性疾病。继发性肾小球肾炎：继发于其它疾病或是全身性疾病（ex系统性红斑狼疮）的一部分。,17,一、病因和发病机理大多数由免疫因素引起抗原的产生和来源抗原-抗体复合物形成抗原-抗体复合物介导免疫损伤,18,抗原的产生和来源内源性抗原：机体原有成分A.肾小球本身成分基底膜、足突、内皮、肾小管刷状缘抗原B.肾外核抗原、DNA、甲状腺球蛋白、肿瘤抗原外源性抗原A.感染的产物（细菌、 病毒、寄生虫）B.药物（青霉胺、金和汞制剂）C.异种血清,19,肾小球内免疫复合物的形成与沉积1.循环免疫复合物沉积 -循环免疫复合物性肾炎非肾小球抗原抗体血液中抗原抗体复合物生成沉积在肾小球滤过膜免疫复合物沉积部位不同 系膜区 内皮下（内皮细胞与基底膜之间） 上皮下（基底膜与脏层上皮细胞之间） 基底膜免疫荧光标记：颗粒状荧光,20,Circulating complex,Subepithelial deposits,Subendothelial deposits,循环免疫复合物的沉积,21,IgG-ir,免疫荧光标记：颗粒状荧光,22,Ag-Ab能否沉积及沉积部位决定于两个重要因素,1、受所带电荷的影响,2、受复合物分子大小的影响 正常情况下滤过膜可阻挡白Pr以上（包括白Pr）的分子。,中,上皮下,内皮下,系膜区,23,EM : Immune complex is also called electron dense deposits,24,2. 原位免疫复合物,AbAg 肾小球本身的成分 经血循环植入肾小球在肾小球内形成原位免疫复合物,25,Antigen,Antibody,Basement membrane deposit,In situ immune complex deposition,26,1）抗肾小球基底膜肾炎,把基底膜作为抗原，刺激机体产生自身抗体，在基底膜处形成免疫复合物，基底膜损伤（大分子蛋白漏出） 血浆蛋白主要包括：纤维蛋白原 球蛋白 白蛋白 病变特点：新月体形成 免疫荧光检查：抗体沉积在基底膜，形成连续的线形荧光,27,连续的线形荧光,28,2）Heymann肾炎,1、以近曲小管刷状缘成分作为AgHeymann抗原（细胞膜的膜蛋白）。2、足细胞基膜侧小凹上具有同种Ag3、易形成典型的上皮下颗粒状沉积物，损伤基底膜。4、免疫荧光检查：不连续颗粒状荧光。 电镜：基底膜与足细胞间有许多小块状 电子致密物。5、是研究膜性（基底膜）肾小球肾炎的经典动物模型,29,2）抗体与植入抗原的反应血中抗原（基底膜、 系膜） 植入抗原 肾小球原位免疫复合物,30,3. 细胞免疫引起肾小球损伤：致敏T淋巴细胞介导损伤作用4、引起肾小球损伤的介质：几乎所有的炎性介质均参与肾小球的损伤过程 细胞成分：1)嗜中性粒细胞 释出Pr酶，降解GBM 释出氧自由基损伤细胞 2)巨噬C，NK细胞激活 产生大量生物活性物质等等,31,IC沉积于滤过膜上,中性粒、单核细胞 浸润,蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1 ,TNF,GBM受损通透性升高,蛋白尿、血尿,系膜细胞增生及基质硬化,C5a,C5bC9,系膜细胞,PDGF TGF-,Complement leukocyte mediated mechanism 补体白细胞介导机制,32,33,二、基本病理变化,肾小球疾病的诊断方法肾穿刺HE染色特殊染色,34,基本病理变化,1、肾小球细胞数目增多：肾小球体积增大细胞增生炎细胞浸润,35,36,中性粒细胞浸润Neutrophil exudation,37,2. 基底膜增厚基底膜本身增厚内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物质沉积结果：通透性增高，代谢转换率变慢 血管袢或肾小球硬化,38,GBM become thick,39,3、炎性渗出 坏死,40,4、玻璃样变和硬化肾小球玻璃样变：指镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆积。其成分为硬化：毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，胶原纤维增生,41,玻璃样变和硬化Hyalinization & sclerosis,42,5.肾小管和间质改变管型：肾小管内蛋白质、细胞、细胞碎片浓聚 蛋白管型 颗粒管型部分小管萎缩、坏死。肾间质充血水肿,并炎细胞浸润,43,44,根据肾小球病变的数量分 弥漫性：病变的肾小球大于50 局灶性：病变的肾小球小于50,45,根据Cap受累的程度分： 球性：受累的Cap大于50 节段性：受累的Cap小于50,46,三、临床表现,（一）尿液变化1. 少尿无尿或多尿：少尿2500ml/24h2. 尿性状改变： 血尿：肉眼或隐性 蛋白尿：尿中蛋白含量大于150mg 管型尿：管型由尿液中的蛋白质、红细胞或细胞碎片在肾小管内凝集而成。,47,临床表现,1. 急性肾炎综合症 (acute nephritic syndrome): 起病急，表现为血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压。主要见于毛细血管内增生性肾小球肾炎。,2. 急进性肾炎综合症 (rapidly progressive nephritic syndrome) 起病急，进展快；迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症 急性肾衰主要见于急进性肾小球肾炎,48,滤过膜通透性,高度蛋白尿3.5g/24h,低白蛋白血症30g/L,血浆胶体渗透压,组织间液,高度水肿,肝脏合成脂蛋白,高脂血症,3. 肾病综合症(nephrotic syndrome),49,无症状性血尿或蛋白尿 (asymptomatic hematuria or proteinuria),持续或复发性肉眼或镜下血尿,慢性肾炎综合症 (chronic nephritic syndrome),见于各种肾炎的终末阶段；多尿，夜尿，低比重尿，高血压，贫血，氮质血症，尿毒症等,50,肾小球肾炎的病理类型,急性弥漫性增生性肾小球肾炎以毛细血管丛的内皮细胞和系膜细胞增生为主临床表现 ：急性肾炎综合征，儿童多见为临床最常见类型预 后 ：绝大多数痊愈,51,病因、发病机制 （多见于儿童）A族乙型溶血性链球菌感染 链球菌感染后GN2. 病理变化大体：大红肾、蚤咬肾,52,53,光镜：小球体积大, 细胞数增多 内皮C 系膜 C 增生 中性粒C 单核C 浸润近曲小管：蛋白管型、细胞管型,54,细胞增多hypercellular,55,56,中性粒细胞浸润Neutrophile exudation,57,3）免疫荧光：沿基底膜和系膜区有IgG和C3沉积,呈颗粒状荧光,58,4）电镜：散在的电子致密物沉积，以上皮下最常见，呈驼峰状。,59,驼峰 Hump,60,Hump,Hump,61,Protein cast,62,红细胞管型red cell cast,63,3、临床表现：,急性肾炎综合症；多数儿童预后好；成人患者预后较差； 转化为：急进性GN 慢性GN,64,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,病因： A族乙型溶血性链球菌感染后大体： 大红肾、蚤咬肾光镜（病变特点）： 小球体积大, 细胞数增多 内皮C、系膜 C 增生 电镜： 上皮下驼峰状电子致密物沉积免疫荧光： 颗粒状荧光,65,66,急进性GNrapidly progressive glomerulonephritis,RPGN,病理学特征：多数肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体（cresent） -新月体性GN预后 ：预后差，急性肾衰 -快速进行性GN临床表现 ：快速进行性肾炎综合征、成人多见,67,一、病因、分类, 型RPGN：抗肾小球基底膜性肾炎免疫荧光：线性荧光肺出血肾炎综合征 Goodpasture syndrome 抗GBM抗体肾小球基底膜 肺泡基底膜 同源性,68, 型RPGN：免疫复合物性肾炎。 型RPGN：免疫反应缺乏型,69,二、病理变化,大体：双肾体积增大，色苍白，表面有出血点。,70,光镜 ：形成新月体 肾球囊壁层细胞、单核细胞增生偏向球囊一侧呈新月状。 细胞成分细胞性新月体 纤维成分增多纤维-细胞性新月体 纤维化纤维性新月体,71,细胞性新月体Cellular Crescent,72,Cellular Crescent,73,Cellular Crescent,74,Fibrous-cellular Crescent,75,Fibrous- Crescent,76,纤维蛋白原Fibrinogen-ir,77,（2）电镜：出现基底膜 的缺损和断裂。（3）免疫荧光：因病变类型而定型线形型不连续的颗粒状,78,Goodpasture syndrome IgG-ir,79,急进性GN,大体： 双肾体积增大，色苍白光镜 ： 肾球囊壁层细胞、单核细胞增生偏 向球囊一侧呈新月状。病变特点： 新月体形成电镜： 基底膜缺损和断裂。,80,三、肾病综合征及相关的肾炎类型,肾病综合症（三高一低）高度蛋白尿高脂血症高度水肿低白蛋白血症,81,三、肾病综合征及相关的肾炎类型,膜性肾小球病（膜性肾病）引起成人肾病综合症最常见的原因；发病机制：病变与Heymanna肾炎极为相似，故被认为是自身免疫性疾病临床表现：肾病综合症病变特点：基底膜弥漫均匀性增厚， 上皮下电子致密物沉积,82,大 体 ：大白肾光镜 ：基底膜增厚,83,电 镜 ：基底膜弥漫均匀性增厚，上皮下电子致密物沉积免疫荧光 ：颗粒荧光,84,电 镜 ：基底膜弥漫均匀性增厚，上皮下电子致密物沉积免疫荧光 ：颗粒荧光,electron dens deposits,85,spikes,86,spikes,基底膜增厚的过程,免疫复合物沉积在上皮下,基底膜伸出钉状突起插入沉积物,钉状突起变粗将沉积物包埋,沉积物崩解出现虫蚀样空隙被基底膜样物质填充,87,Silver staining : spikes,spikes,88,微小病变性肾小球病又称脂性肾病,引起儿童肾病综合症最常见的原因（26y）病变特点：脏层上皮细胞足突消失 足突病变,89,病理特征大体：体积增大，浅黄或黄色，切面可见黄色条纹大黄肾光镜 ：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴。电镜：脏层上皮细胞的足突融合、平 坦或消失足突病变,90,Foot processes disappear,91,Foot processes disappear,92,肾病综合征： (选择性蛋白尿）多发生于26岁儿童，激素治疗效果好，预后佳。,93,3、 局灶性节段性肾小球硬化,病变特点：肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布，即部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小叶或毛细血管袢,94,胶原沉积 collagen deposition,95,FSGS: IgM-ir,96,脏层上皮C的损伤和改变,肾小球节段性玻璃样变和硬化,局部通透性增高,血浆Pr和脂Pr沉积,系膜C增生,97,临床表现：,肾炎型肾病综合症： （即血尿，高血压可同时出现）非选择性蛋白尿；对激素治疗不敏感；预后差,98,（四）IgA肾病,IgA nephropathy, Berger Disease全球最常见的肾炎类型，我国大约占领30%；机制不明，呼吸或消化道炎症时，粘膜合成IgA增多，并在系膜区沉积。临床：多发生于青年和儿童，以血尿最常见，蛋白尿较轻，少数病人出现肾病综合症。,99,IgA-ir,荧光：系膜区单纯性IgA （+ +）沉积，为本 病的特征及诊断依据。,100,（五）、慢性肾小球肾炎 Chronic GN,不是一种独立的疾病，通常由不同类 型的肾炎发展而来，部分患者起病隐匿， 发现时已是晚期阶段。,101,大体：继发性颗粒性固缩肾双肾体积缩小，表面呈弥漫细颗粒状与原发性颗粒性固缩肾如何区别？,102,光镜：1.肾单位： 坏 好肾小球 纤维球、玻璃球 代偿性肥大 肾小管 萎缩 扩张，管型2. 间质纤维增生和炎细胞浸润,103,sclerosis,104,105,Masson staining：sclerosis,106,Compensatory hypertrophy 代偿性肥大,107,Tubules are often dilated and filled with pink casts,108,预后差，死于尿毒症、心力衰竭、脑 溢血或继发感染。,临床 ：慢性肾炎综合征：,大量肾单位消失,多尿、夜尿和低比重尿，有时伴蛋白尿和血尿；,肾严重缺血 肾素升高,肾性高血压；贫血；氮质血症、尿毒症伴全身中毒症状。,109,We can see three kidneys in this picture, Why?,110,透析4年患者的肾脏,111,112,膜性肾小球病（膜性肾病）,大 体 ： 大白肾光镜 ： 基底膜增厚病变特点（电镜）： 基底膜弥漫均匀性增厚 上皮下电子致密物沉积临床表现： 肾病综合症,113,微小病变性肾小球病,大体： 大黄肾光镜 ： 近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴。病变特点（电镜）： 脏层上皮细胞足突融合或消失临床表现： 肾病综合症,114,局灶性节段性肾小球硬化病变特点： 肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布IgA肾病 全球最常见的肾炎类型 IgA增多，并在系膜区沉积,115,慢性肾小球肾炎,是所有肾炎的晚期表现大体：继发性颗粒性固缩肾光镜：1.肾单位： 坏 好 肾小球纤维球、玻璃球 代偿性肥大 所属肾小管萎缩 扩张，管型2. 间质纤维增生和炎细胞浸润,116,肾盂肾炎 pyelonephritis,1、概述： 肾盂、肾小管和肾间质的炎症性疾病；女性多见，分为急性和慢性两种； 主要表现：发热，腰部疼痛，血尿，脓尿及膀胱刺激症；,117,2. 病因：细菌感染：大肠杆菌 60%70%急性：多由一种细菌单独感染慢性：多为几种细菌的混合感染3. 感染途径：血源性感染：少见，以葡萄球菌感染为主。上行性感染：多见，以大肠肝菌感染为主。,118,119,发病机制：,尿路完全or不完全阻塞，尿流不畅并潴流（泌尿道结石，前列腺肥大，妊娠子宫等）,尿道粘膜受损 感染（导尿，膀胱镜检查，其他尿道手术）,膀胱输尿管返流（下泌尿道梗阻，尿道炎，膀胱炎）,（上行性）,120,好发人群：,女性为男性发病率的910倍，主要与以下因素有关:,尿道短；妊娠子宫压迫输尿管引起不全梗阻；黄体酮使输尿管张力下降，蠕动减弱；男性前列腺液的抗菌作用；,121,急性肾盂肾炎,肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎上行性单侧血源性双侧肉眼：肾肿大，充血，表面散在小脓肿。肾盂粘膜表面化脓，切面肾随质见黄色条纹。,122,肉眼：肾肿大，充血，表面散在小脓肿。肾盂粘膜表面化脓，切面肾随质见黄色条纹。,123,切面：髓质内见黄色条纹，向皮质延伸,124,光镜：肾盂、间质性化脓性炎症、脓肿形 成伴肾小管坏 死，肾小球很少受累。,125,